FCS Complaint Consent Korean

미국 법무부
인권국

Federal Coordination and Compliance Section
950 Pennsylvania Ave, NW
Washington, DC 20530

이의 제기 양식
본 양식은 연방 조정 및 규정준수과에 이의 제기를 접수할 때 필요한 양식입니다. 본
양식을 반드시 따를 필요는 없으며, 이의 제기 사항에 대한 정보가 담긴 편지만으로도
접수가 가능합니다. 본 양식에서 별표(*)가 표시된 항목은 필수 기재 항목으로, 본 양식을
사용하지 않는 경우에도 해당 정보를 반드시 기재해야 합니다.
1.* 이름과 주소를 기재하십시오.
이름:
주소:
전화번호: 집: (

)

우편번호
직장 또는 휴대전화: (

)

2.* 차별을 당한 사람(상기 기재된 사람과 다를 시):
이름:
주소:
우편번호
전화번호: 집: (
)
직장 또는 휴대전화: (
차별 당한 사람과 본인의 관계를 기재하십시오.

)

3.* 차별을 한 기관, 부서 또는 프로그램:
이름:
주소:
전화번호: 집: (

)

우편번호
직장 또는 휴대전화: (

)

4A.* 고용 외: 이의를 제기하려는 사항이 서비스 제공 또는 귀하나 다른 사람을 대하는
부서 또는 기관의 차별적 행위와 관련된 내용입니까? 그렇다면, 아래에서 해당 차별
행위를 선택해 주십시오.
인종/민족:
출신 국가:

Complaint and Consent/Release Form - Korean

성별:
종교:
연령:
장애:
4B.* 고용: 이의를 제기하려는 사항이 부서 또는 기관의 고용 차별에 관련된 내용입니까?
그렇다면, 아래에서 해당 차별 행위를 선택해 주십시오.
인종/민족:
출신 국가:
성별:
종교:
연령:
장애:

5. 본 이의 제기 사항과 관련하여 귀하가 연락받기 가장 편한 시간은 언제입니까?

6. 직접 연락이 닿지 않을 경우를 대비해 귀하에게 연락할 수 있는 방법 또는 귀하가
이의를 제기한 사항에 대해 정보를 제공할 수 있는 사람의 이름과 전화번호를
남겨주십시오.
이름:
전화번호: 집: (

)

직장 또는 휴대전화: (

)

7. 본 이의 제기 사항과 관련하여 변호사가 귀하를 대신하고 있는 경우 아래 정보를
제공해 주십시오.
이름:
주소:
우편번호
전화번호: 집: (
)
직장 또는 휴대전화: (
)
8.* 이의 제기 사항에서 나온 차별 행위가 발생한 날짜는 언제입니까?
차별 행위 최초 발생일:
차별 행위 최근 발생일:
9. 차별에 관한 이의 제기는 일반적으로 차별 행위가 발생한 후 180일 이내에 이루어져야
합니다. 가장 최근에 발생한 차별 행위가 180일 이전에 발생했다면, 차별 행위 관련 이의

Complaint and Consent/Release Form - Korean

제기 접수 요건에 대한 면제 절차를 요구할 수 있습니다. 면제 절차를 요구할 시에는
아직까지 이의를 제기하지 않은 이유에 대해 설명해야 합니다.

10.* 어떤 일이 발생했으며 이유가 무엇이었는지, 어떠한 차별을 당했는지 가능한
자세하게 설명하십시오. 관련된 사람을 기재해야 하며, 다른 사람과 비교해 자신이 어떤
차별 행위를 받았는지 기재해야 합니다. (필요한 경우 여분의 종이를 사용해 기재한 후
사본을 첨부)

11. 시행 중인 법에 따라 법무부의 자금을 지원받는 수혜자는 본 법률이 보호하는 바를
지키기 위한 행위를 취하거나 행위에 참여한 사람에게 위협 또는 보복을 가할 수 없습니다.
만약 10번 항에 기재된 사실과는 별개로 이러한 위협 또는 보복 행위를 받았다고 생각하는
경우, 그 상황을 아래에 기재해 주십시오. 이러한 보복 행위의 원인이라고 생각되는
행동이 무엇이었는지 또한 기재하시기 바랍니다.

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12. 귀하가 제기한 이의 사항에 대해 추가적인 정보를 제공할 수 있는 사람(증인, 동료
직원, 상사를 비롯해 귀하의 주장을 뒷받침하거나 설명할 수 있는 사람)을 아래에 모두
기재하십시오.
이름

주소

지역 코드/전화번호

13. 귀하의 주장을 조사하는 데 필요하다고 생각하는 다른 정보가 있습니까?

14. 귀하가 당한 차별 행위에 대해 어떠한 해결책을 원하십니까?

15. 귀하(또는 차별을 당한 당사자)는 법무부 내 다른 부서(법무부 프로그램, FBI 등)에
같은 내용 혹은 다른 내용의 이의를 제기한 적이 있습니까?
예

아니요

이미 다른 부서에 이의를 제기했다면, 접수 번호를 기억하고 있습니까?

어떤 기관, 부서 또는 프로그램에 대해 이의를 제기했습니까?
주소:
전화번호: 집: (

)

Complaint and Consent/Release Form - Korean

우편번호
직장 또는 휴대전화: (

)

이의를 제기한 내용을 간략하게 기재하십시오.

이의 제기에 대한 처리 결과를 기재하십시오.

16. 여기서 제기한 문제에 대해 아래 기관에 이의 또는 고소를 접수했거나 향후 접수할
의향이 있습니까?
U.S. Equal Employment Opportunity Commission(미국 평등 고용 추진 위원회)
연방 법원 또는 주 법원
주 인권/권리 위원회 또는 지역 인권/권리 위원회
고충 처리 또는 이의 접수 사무소
17. 16번 항에 나열된 기관에 이미 고소 또는 이의를 제기한 경우, 아래 정보를
기재하십시오(필요한 경우 여분의 종이에 작성 후 첨부).
기관:
접수 날짜:
사건 번호 또는 접수 번호:
재판/청문회 날짜:
기관/법원 위치:
조사관 이름:
사건 진행 상태:
추가 의견:

18. 귀하가 이의를 제기한 대상 기관이 연방 정부로부터 어떠한 형태로든 지원(자금 등)을
받고 있는지 알고 계십니까? 혹시 귀하가 제기한 차별 행위의 가해 기관 또는 프로그램이
법무부 자금 또는 지원을 받고 있다면, 관련 정보를 아래에 기재하십시오.

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19.* 서명이 없을 경우 이의 제기가 접수되지 않습니다. 본 이의 제기 양식 하단에
날짜를 기재한 후 서명하십시오.

(서명)

(날짜)

현재 상황에 대해 설명이 필요한 경우 여분의 종이를 사용해 작성한 후 첨부하십시오.

필요한 경우 조사 과정에서 귀하의 이름이 공개될 수 있으며, 귀하의 이름을 공개하려면
귀하의 동의가 필요합니다. 따라서 귀하의 서명이 담긴 동의서가 필요합니다. (귀하가
차별을 받은 당사자를 대신해 이의를 제기하는 경우라면 당사자의 서명이 담긴 동의서가
필요합니다.) 동의서에 대한 정보는 "조사 목적의 개인 정보 사용에 대한 공지"를
참조하십시오. 본인 또는 피해 당사자의 서명이 담긴 차별 관련 이의 제기 양식과
동의서를 아래의 주소로 보내주시기 바랍니다(기록을 위해 문서 사본 한 부 본인 보관
요망).
United States Department of Justice
Civil Rights Division
Federal Coordination and Compliance Section - NWB
950 Pennsylvania Avenue, NW Washington, D.C. 20530
무료 음성 안내 전화 및 청각 장애인용 TDD: (888) 848-5306
음성: (202) 307-2222
TDD: (202) 307-2678
20. 본 이의 제기 과정에 대해 어떻게 알게 되었습니까?

21. 귀하가 이의를 제기한 사항에 대해 이미 법무부 이의 접수 번호가 배정되었다면, 해당
번호를 여기에 기재하십시오.

참고: 첫 페이지에 현재 유효한 OMB 처리 번호가 표시되어 있지 않다면, 이미 법무부가 본
이의 제기 사항에 대한 조사를 시작하지 않은 이상 본 양식을 작성할 필요가 없습니다.

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미국 법무부
인권국
연방 조정 및 규정준수과

조사 목적의 개인 정보
사용에 대한 공지
이의 제기자 및 인터뷰 당사자의 권리 및 특권
법무부에서 진행하는 조사, 법적 절차 또는 청문회에 협조하는 개인 또는 이의 제기
당사자에게는 특정 권리와 보호가 제공됩니다. 이러한 권리와 보호에 대한 대략적인 내용은
다음과 같습니다.
- 이의 제기를 당한 사람은 직원에게 자신의 변호사를 선임하라고 강요할 수 없으며,
또한 인터뷰 내용을 공개하지 않는 직원을 위협, 협박, 강압 또는 차별할 수 없습니다. 모든
직원은 법무부와의 인터뷰 시 법적 대리인을 선임하고 대동할 권리를 가집니다. 법적
대리인으로는 이의 제기를 당한 사람의 변호사, 본인 개인 변호사 또는 인터뷰 당사자가
참석을 허용한 개인 등이 허용됩니다.
- 법무부의 규정준수 및 집행을 관장하는 법률 및 규정에 따라 이의를 제기당한 사람
또는 기타 개인은 법무부가 진행하는 조사, 법적 조치 또는 청문회 과정에서 어떠한
방식으로든 이의를 제기하거나, 증언, 지원, 참여한 개인 혹은 법무부 집행 법령이 보호하는
권리를 주장하는 개인에게 위협, 협박, 강압 또는 차별을 가할 수 없습니다.
- 이의 제기 당사자 또는 기타 개인이 제공하여 법무부 조사 파일에 보관된 정보는 해당
정보의 공개가 개인의 사생활을 침범한다고 여겨질 경우 사생활 보호법 또는 정보공개법에
의거해 공개할 수 없습니다.

연방 정부에 제공된 개인 정보를 관장하는 법률은 다음과 같습니다.
법무부(DOJ): 사생활 보호법, 1974년(5 U.S.C. § 552a) 및 정보공개법(5 U.S.C. § 552)
사생활 보호법은 연방 정부가 보관하는 개인
정보의 오남용으로부터 개인을 보호합니다.
사생활 보호법은 이름, 사회보장번호 또는 기타
개인 확인 시스템에 의해 보관되고 검색이
가능한 정보에 적용됩니다. 정부에 정보를
제공한 개인은 다음과 같은 사실을 인지해야
합니다.
- 법무부는 연방 자금을 지원받는
수혜자를 상대로 제기된 인종, 피부색, 출신
국가, 성, 장애, 연령 또는 종교 관련 차별에

Complaint and Consent/Release Form - Korean

관한 이의 제기를 조사할 의무가 있습니다.
법무부는 또한 연방 자금을 지원받는 수혜자가
시민법을 준수하는지 여부를 평가할 수 있는
권한을 가집니다.
- 법무부가 수집한 정보는 기관 내
승인을 받은 인원에 의해 분석됩니다. 이러한
정보에는 개인 기록 또는 기타 개인 정보가
포함될 수 있습니다. 특정 정보는 사실 관계
확인 과정 또는 시민법 준수 여부를 판단하는
과정에서 정보 수집을 위해 기관 외부

인원에게 공개될 수 있습니다. 이러한 특정
정보에는 이의 제기자의 신체 정보 또는 연령
등이 포함됩니다. 또한 법무부는
정보공개법에 의거해 공개를 요구한
개인에게 특정 정보를 공개할 책임이
있습니다. (아래 참조)
- 개인 정보는 해당 정보가 수집된
목적, 즉 시민권 준수와 집행에만 사용됩니다.
법무부 규정 28 C.F.R. 16장에 정의된 상황을
제외하고, 정보를 제공한 당사자가 서면으로
공개를 허가하지 않는 이상 법무부는 다른
기관 또는 개인에게 정보를 공개할 수
없습니다. 정보를 공개해야 하는 예외적인
상황은 정보공개법에 의해 공개가 불가피한
경우입니다. (아래 참조)
- 어떠한 법률에도 이의 제기자가
개인 정보를 법무부에게 제공해야 한다고
명시되어 있지 않으며, 정보 제공을 거부한
이의 제기자 또는 기타 개인에게는 어떠한
조치도 취해지지 않습니다. 하지만 이의가
제기된 문제를 조사하는 데 필요한 정보를
법무부가 확보하지 못할 경우 조사를
종결해야 할 수 있습니다.
- 사생활 보호법은 특정 기록 시스템
방식을 예외로 규정하며 여기에는 접속
허가가 포함됩니다. 법무부 규정에 따르면
법무부는 근거가 충분한 사건에 한해 해당
기록 시스템을 예외로 규정할 수 있는 권한을
가집니다. 법무부는 연방 자금 지원을 받는
수혜자를 대상으로 시민권 관련 이의를
제기한 사람에게 조사 과정에서 작성한
파일의 공개를 거부할 수 있습니다. 시민권과
관련하여 이의 제기를 당한 사람과 법무부
.

Complaint and Consent/Release Form - Korean

간의 협상을 지원하여 해결책을 마련하고,
이의 제기를 당한 사람이 조사에 필요한
정보를 다듬을 수 있도록 이의 제기자의
파일은 여기서 제외됩니다.
- 법무부는 조사를 종결하거나
법률을 위반한 개인에게 조치를 집행하는 데
필요한 경우, 또는 해당 정보가 정보공개법
또는 사생활 보호법에 의해 공개되어야 하는
경우를 제외하고 개인을 식별할 수 있는 정보
또는 이름을 공개하지 않습니다. 법무부는
시민법 적용에 필요한 경우나 정보공개법,
사생활 보호법 또는 기타 법률에 의해 정보를
공개해야 하는 경우를 제외하고 이의
제기자의 신원을 비밀에 부칩니다.
정보공개법은 연방정부의 특정 파일 또는
기록을 대중에게 공개하도록 규정하고
있습니다. 대중은 본인에게 해당하는 정보가
아니라도 다양한 종류의 정부 정보를 열람할
수 있습니다. 법무부는 몇몇 상황을 제외하고
정보공개법에 의거한 모든 요청을
존중합니다. 법무부는 조사 진행 중 또는
법적 절차 집행 중 문서 공개가 법무부의
업무 능력에 부정적인 영향을 미칠 수 있는
경우 해당 문서를 공개하지 않습니다.
또한, 모든 연방 기관은 법 집행을 목적으로
수집한 기록의 공개가 개인의 사생활을
침해할 수 있다고 판단되는 경우 해당 정보의
공개를 거부할 수 있습니다. 개인 정보 및
의료 정보와 같은 기타 기록의 공개는 해당
정보의 공개가 명확하게 개인의 사생활을
침범한다고 판단되는 경우, 요청이 거부될 수
있습니다

미국 법무부
인권국
연방 조정 및 규정준수과

이의 제기자 정보 공개 동의서
본인 이름: ____________________________________________________________
주소: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________
이의 제기 번호: (번호가 있는 경우 기재) ______________________________________

아래 정보를 읽은 후 해당 칸에 표시하고 서명하십시오.
나는 법무부가 제공한 조사 목적의 개인 정보 사용에 대한 공지를 읽었습니다. 나는
이의를 제기한 사람으로서 조사 절차 중 법무부가 필요에 의해 내 개인 신상을 조사 대상 조직
또는 기관에게 공개할 수 있음을 이해합니다. 또한 나는 법무부가 정보공개법에 의한 정보
공개 요청을 존중해야 할 책임을 가지고 있는 사실을 알고 있습니다. 나는 법무부가 조사
대상자를 수사하는 과정에서 수집한 정보(개인 신상 세부 정보 포함)를 필요한 경우 공개할 수
있음을 이해합니다. 덧붙여 나는 이의 제기자로서 법무부가 집행하는 차별 금지 법령에
의거한 권리를 보호하는 행위 또는 그러한 행위에 대한 참여로 인해 위협이나 보복을 받지
않도록 법무부의 규정에 의해 보호받고 있음을 이해합니다.

정보 공개 동의
동의함 - 나는 상기 사항을 읽고 이해했으며, 법무부가 조사 대상인 조직 또는 기관에게 내
개인 신상 정보를 공개할 수 있도록 승인합니다. 나는 법무부가 내가 제기한 이의 사항을
조사하는 데 적합한 정보 및 자료를 열람할 수 있도록 승인합니다. 이러한 열람에는 개인 기록
및 의료 정보가 포함되며, 이에 국한되지 않습니다. 나는 이러한 정보 및 자료가 시민권 준수와
집행에 사용될 것이라는 사실을 이해합니다. 또한, 나는 정보 공개에 동의할 의무가 없음을
이해하며, 이번 동의는 자발적 행위임을 밝힙니다.
동의 거부 - 나는 상기 사항을 읽었으며, 법무부가 내 개인 신상 정보를 조사 대상인 조직
또는 기관에게 공개하지 않길 원합니다. 또한, 나는 법무부가 이번 조사에 적합한 자료 및
정보에 대해 논의 또는 검토하거나 사본을 열람하지 않길 원합니다. 나는 정보 공개 동의
거부가 조사를 지연시킬 수 있으며, 조사의 종결로 이어질 수 있음을 이해합니다.

서명

Complaint and Consent/Release Form - Korean

날짜