Household Roster--Main: Baseline & Follow-up 2 Replenishment

¿Quién debe completar esta encuesta?

• Un adulto de 18 años o más que: (1) ha vivido o se ha quedado en esta dirección por más de 2 meses y (2) tenga conocimiento sobre este hogar.

• Por favor, no haga que un adulto que solo está de visita en el hogar de manera temporal complete esta encuesta. Al responder las preguntas, no incluya a nadie que esté fuera del hogar en la escuela o en el servicio militar o a nadie que esté visitando el hogar de manera temporal.

SI NADIE en el hogar reúne estas características	MARQUE EL CASILLERO A CONTINUACIÓN Y ENVÍE LA ENCUESTA DE REGRESO EN EL SOBRE ADJUNTO

Nadie en el hogar reúne estas características.

Instrucciones para la encuesta

Marque su respuesta llenando el espacio (n) o marcando con una X (x).

¿Acepta participar en esta breve encuesta para ver si usted o un miembro de su hogar reúne las características para participar en el estudio?

Sí, acepto participar en esta encuesta.

No, no deseo participar en esta encuesta.

Preguntas de la encuesta

Las primeras preguntas son sobre las personas que viven o se quedan en este hogar.

1. Incluido usted, ¿cuántos adultos de 18 años o más viven o se quedan en esta dirección?

• NO INCLUYA a nadie que esté viviendo en otro lugar por más de 2 meses, como un estudiante universitario que vive fuera del hogar o alguien que esté movilizado en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos.

	1
	2
	3
	4
	5 o más

2. Incluido usted, ¿cuántos adultos (de 18 años o más) que viven o se quedan en este hogar se clasifican en cada grupo de edad? (Marque una respuesta para cada fila)

3. 	Cantidad de adultos incluido usted
   	0	1	2 o más
   18 a 24 años
   25 a 34 años
   35 a 54 años
   55 a 64 años
   65 años o más

   ¿Cuántos niños que viven o se quedan en este hogar se clasifican en cada grupo de edad? (Marque una respuesta para cada fila)

   	Cantidad de niños
   	0	1	2 o más
   0 a 5 años
   6 a 10 años
   11 a 17 años

4. Incluido usted, ¿cuántos adultos de 18 años o más que viven o se quedan en este hogar… ? (Marque una respuesta para cada fila)

	Cantidad de adultos incluido usted
	0	1	2 o más
Tienen un título de asociado, una licenciatura, un título de posgrado o de formación profesional
Tuvieron algunos estudios universitarios, pero no tienen un título
Tienen un diploma de escuela preparatoria o high school o un diploma de GED o menos

5. ¿Alguien que vive o se queda en este hogar es…?

   	Sí	No
   Indígena de las Américas o nativo de Alaska
   Asiático
   Negro o afroamericano
   Hispano o latino
   Nativo de Hawái o de otras Islas del Pacífico
   Blanco

6. ¿Qué opción describe mejor el idioma que se habla en su hogar?

   	Solo inglés
   	Mayormente inglés
   	Mayormente español
   	Mayormente otro idioma

7. ¿Cuál de las siguientes categorías describe mejor el ingreso total de su hogar de todas las fuentes en los últimos 12 meses?

	Menos de $10,000 dólares
	De $10,000 a menos de $30,000 dólares
	De $30,000 a menos de $50,000 dólares
	De $50,000 a menos de $70,000 dólares
	De $70,000 a menos de $110,000 dólares
	$110,00 dólares o más

Las siguientes preguntas se tratan de su hogar.

8. ¿Es esta vivienda...

	Propiedad suya o de alguien en este hogar?
	Alquilada?
	Ocupada sin pago de alquiler?

9. En esta casa, apartamento o casa móvil, ¿tiene usted o algún miembro de este hogar acceso a Internet?

	Sí, pagando a una compañía de teléfonos celulares o proveedor de servicio de Internet
	Sí, sin pagar a una compañía de teléfonos celulares o proveedor de servicio de Internet
	No, no hay acceso a Internet en esta casa

10. En los últimos 12 meses, ¿recibió usted o algún otro miembro de este hogar beneficios del Programa de Cupones de Alimentos o SNAP (Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria)? NO incluya ayuda de WIC, ni del Programa de Almuerzos Escolares, ni de bancos de alimentos.

	Sí
	No

La siguiente pregunta es sobre fumar cigarrillos.

11. ¿Alguno de los adultos (de 18 años o más) que viven o se quedan en este hogar fuman cigarrillos actualmente?

	Sí
	No

Proporcione la siguiente información para que podamos comunicarnos con usted si determinamos que su hogar reúne las características para el estudio:

Nombre: _______________________ Apellido: ___________________________________

Número de teléfono:    –   –    

¿Es este un número de teléfono celular? Sí No

¿Podemos enviarle mensajes de texto sobre la encuesta? Sí No

Dirección de correo electrónico: _____________________________________

Ha llegado al final de la encuesta.

Gracias por su tiempo.

Envíe de regreso esta encuesta a RTI en el sobre que proporcionamos, que tiene dirección y no necesita estampillas.

O envíela por correo postal a:

RTI International

ATTN: DATA CAPTURE (0218228.001.003)

5265 Capital Boulevard

Raleigh, NC 27690-1653

Si tiene alguna pregunta, puede llamarnos al 1-866-800-9177 o enviarnos un mensaje de correo electrónico a HealthAndMediaStudy@rti.org

Número de OMB: [FILL NUMBER] Fecha de vencimiento: [FILL DATE]

Declaración de la Ley de Reducción de Trámites: Se estima que la duración promedio de la carga pública para esta recopilación de información es de 5 minutos por respuesta. Envíe comentarios sobre la estimación de esta carga o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluidas sugerencias para reducir la carga, a PRAStaff@fda.hhs.gov.