Ds-3013 S Application Under The Hague Convention On The Civil Aspe

Departamento de Estado de los EE. UU.

SOLICITUD CONFORME AL CONVENIO DE LA HAYA SOBRE LOS
ASPECTOS CIVILES DE LA SUSTRACCIÓN INTERNACIONAL DE MENORES

OMB CONTROL NO. 1405-0076
EXPIRA: XX-XX-20XX
Carga Estimada - 1 Hora

LLENE TODAS LAS SECCIONES POR AMBOS LADOS DE LA HOJA
Proporcione abajo la información que esté disponible

Acerca de los menores mencionados,
ésta es para solicitar

Su restitución

Acceso a los niños a continuación. (Seleccione solo una)

I. PRIMER MENOR OBJETO DE LA SOLICITUD
Nombre del menor (Apellido, Nombre de pila, Inicial del segundo nombre)

Fecha de nacimiento (mm-dd-aaaa) Lugar de nacimiento

Dirección (residencia habitual en el momento del traslado o de la retención)

Número de Seguridad Social Pasaporte/Tarjeta de identidad
de los EE.UU.*
País
Número

Dirección de la ubicación actual del menor (si se sabe)

Número de teléfono de la
ubicación actual del niño (si
se sabe)

Ciudadanía(s)

Estatura (metros)

Color del cabello

Color de ojos

Peso (kilos)

Nombre del padre del menor (si no figura en la Sección II o III)

Nombre de la madre del menor (si no figura en la Sección II o III)

II. SOLICITANTE (PERSONA QUE SOLICITA LA RESTITUCIÓN DE/ACCESO A LOS MENORES)
Nombre (Apellido, Nombre de pila, Inicial del segundo nombre)

Fecha de nacimiento (mm-dd-aaaa) Lugar de nacimiento

Parentesco con el menor o los
menores

Número de Seguridad Social Pasaporte/Tarjeta de identidad
de los EE.UU.*
País

Ciudadanía(s)

Número
Dirección actual

Número de teléfono

Idioma preferido

Ocupación

Dirección de correo electrónico

Nombre, dirección y número de teléfono del asesor jurídico

III. PERSONA QUE SUPUESTAMENTE HA TRASLADADO O RETENIDO ILÍCITAMENTE AL MENOR O A LOS MENORES
Nombre (Apellido, Nombre de pila, Inicial del segundo nombre)

Fecha de nacimiento (mm-dd-aaaa) Lugar de nacimiento

Parentesco con el menor o los
menores

Número de Seguridad Social Pasaporte/Tarjeta de identidad
de los EE.UU.*
País

Ciudadanía(s)

Número
Ocupación, nombre y dirección del empleador (si se sabe)

Alias conocido

Dirección y número de teléfono de la residencia actual

Estatura (metros)

DS-3013-S
11-2018

Peso (kilos)

Color del cabello

Color de ojos

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IV. OTRO MENOR U OTROS MENORES que son objetos de la solicitud
Nombre del menor (Apellido, Nombre de pila, Inicial del segundo nombre)

Fecha de nacimiento
(mm-dd-aaaa)

Lugar de nacimiento

Dirección (residencia habitual en el momento del traslado o de la retención)

Número de Seguridad Social
de los EE.UU.*

Pasaporte/Tarjeta de identidad
País
Número

Dirección y teléfono de ubicación actual del niño (si se sabe)

Estatura (metros)

Peso (kilos)

Nombre del padre del menor (si no figura en la Sección II o III)

Ciudadanía(s)

Color de ojos

Color del cabello

Nombre de la madre del menor (si no figura en la Sección II o III)

Nombre del menor (Apellido, Nombre de pila, Inicial del segundo nombre)

Fecha de nacimiento
(mm-dd-aaaa)

Lugar de nacimiento

Dirección (residencia habitual en el momento del traslado o de la retención)

Número de Seguridad Social
de los EE.UU.*

Pasaporte/Tarjeta de identidad
País
Número

Dirección y teléfono de ubicación actual del niño (si se sabe)

Estatura (metros)

Peso (kilos)

Nombre del padre del menor (si no figura en la Sección II o III)

Ciudadanía(s)

Color de ojos

Color del cabello

Nombre de la madre del menor (si no figura en la Sección II o III)

Nombre del menor (Apellido, Nombre de pila, Inicial del segundo nombre)

Fecha de nacimiento
(mm-dd-aaaa)

Lugar de nacimiento

Dirección (residencia habitual en el momento del traslado o de la retención)

Número de Seguridad Social
de los EE.UU.*

Pasaporte/Tarjeta de identidad
País
Número

Dirección y teléfono de ubicación actual del niño (si se sabe)

Estatura (metros)

Peso (kilos)

Nombre del padre del menor (si no figura en la Sección II o III)

Ciudadanía(s)

Color de ojos

Color del cabello

Nombre de la madre del menor (si no figura en la Sección II o III)

Nombre del menor (Apellido, Nombre de pila, Inicial del segundo nombre)

Fecha de nacimiento
(mm-dd-aaaa)

Lugar de nacimiento

Dirección (residencia habitual en el momento del traslado o de la retención)

Número de Seguridad Social
de los EE.UU.*

Pasaporte/Tarjeta de identidad
País
Número

Dirección y teléfono de ubicación actual del niño (si se sabe)

Estatura (metros)

Peso (kilos)

Nombre del padre del menor (si no figura en la Sección II o III)

DS-3013-S

Ciudadanía(s)

Color del cabello

Color de ojos

Nombre de la madre del menor (si no figura en la Sección II o III)

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SE PUEDEN ADJUNTAR MÁS HOJAS

V. CIRCUNSTANCIAS DEL TRASLADO ILÍCITO O DE LA RETENCIÓN
Fecha del traslado ilícito o de la retención (mm-dd-aaaa)
Utilice fecha aproximada si se desconozca la fecha exacta

Lugar de traslado ilícito o de la retención

Circunstancias de la sustracción (Se pueden adjuntar más hojas)

VI. HECHOS Y ASPECTOS JURÍDICOS QUE JUSTIFICAN LA SOLICITUD
Residencia Habitual (Proporcione detalles sobre el lugar de residencia habitual del menor.)

Justificación de los derechos de custodia del solicitante
Documentación requerida, por favor seleccione al menos una
Documentos justificativos (marque las casillas pertinentes y adjúntelos)
Ley/Estatuto relativo a custodia de la residencia del menor en el momento del supuesto traslado o de la retención
Orden judicial en vigor en el momento del supuesto traslado o de la supuesta retención
Acuerdo jurídicamente vinculante
Otro
¿Ya se ha iniciado un juicio civil? (si es así, proporcione detalles.)

DS-3013-S

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SE PUEDEN ADJUNTAR MÁS HOJAS

VII. ARREGLOS PROPUESTOS PARA EL VIAJE DE REGRESO DEL MENOR
¿Cómo volverá el niño (es decir, por vuelo)? ¿Le acompañará usted o alguien que usted designe con un poder notarial al niño? Proporcione tantos detalles
como sea posible.

VIII. OTRAS PERSONAS QUE TIENEN MÁS INFORMACIÓN SOBRE EL PARADERO DEL MENOR
Preferiblemente, en el país de ubicación actual del niño. Por favor incluya el nombre, la relación de aquella persona con el niño/progenitor, la dirección e
información de contacto.

DOCUMENTACIÓN JUSTIFICATIVA Y OTRA INFORMACIÓN PERTINENTE
¿Están casados los padres?

Si

No

Si es así, la fecha:

En caso afirmativo, certificado de matrimonio se debe adjuntar.

¿Se divorciaron los padres?

Si

No

Si es así, la fecha:

En caso afirmativo, se adjuntarán divorcio.

¿Orden de custodia existente en el momento de la sustracción o retención? Si es así, por favor proporcione una copia de la orden.

Firma del solicitante (firme con tinta azul)

DS-3013-S

Fecha (mm-dd-aaaa)

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DECLARACIÓN SOBRE LA LEY DE PRIVACIDAD
AUTORIDAD: La información solicitada en este formulario se hace bajo autoridad de la Ley de
Recursos en casos de Sustracción Internacional de Menores, Ley Pública 100-300, codificado en, 22
U.S.C. 9001 et. seq.
PROPÓSITO: El propósito principal para solicitar la información es evaluar las reclamaciones de los
demandantes bajo Convenio de la haya sobre los aspectos civiles del secuestro internacional de niño,
informar a los solicitantes sobre los recursos legales y localizar niños secuestrados.
La facilitación de la información solicitada en este formulario, que incluye su número de seguro social,
se hace de forma voluntaria. Este número podría utilizarse, de ser necesario, para verificar las
identidades de las personas enumeradas en la queja del solicitante. El no proporcionar este formulario,
u omitir parte de la información solicitada en el mismo, puede causar demoras en la tramitación de su
solicitud.
USOS RUTINARIOS: La información se utilizará para ayudar a facilitar las operaciones del Convenio y
puede ser proporcionada a los gobiernos de los países miembros, asociaciones de abogados y
servicios de asistencia jurídica, policía local, agencias de servicios sociales, abogados y padres. Esta
información también puede ser divulgada de manera necesidad de conocer a otras agencias de
gobierno, incluyendo agencias extranjeras, que legal o de otra autoridad legítima para obtener acceso
a dicha información. Puede encontrar más información sobre la rutina de utiliza para el sistema en el
sistema de aviso de registros estado-05, registros de servicios de los ciudadanos en el extranjero y
preliminar declaración de rutina utiliza el Departamento.
DIVULGACIÓN: Proporcionar la información solicitada en este formulario, incluyendo el número del
seguro social del niño, es voluntario. La no presentación de este formulario, o de proporcionar toda la
información solicitada podría resultar en un retraso en el procesamiento de su solicitud.
DECLARACIÓN RELATIVA A LA LEY DE REDUCCIÓN DEL PAPELEO
* La carga que implica la recolección de esta información se estima en un promedio de 60
minutos por respuesta, que incluye el tiempo necesario para buscar en las fuentes de datos
existentes, juntar los datos necesarios, proporcionar la información requerida y examinar el
producto final. No es necesario proporcionar la información solicitada si ha vencido la
aprobación de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés).
Sírvase remitir los comentarios sobre la exactitud de este cálculo de la carga, así como las
sugerencias para reducirla, a: CA/OCS/L, 2201 C St., NW, SA-17; 10th Floor, U.S. Department of
State, Washington, DC 20522-1710.
DS-3013-S

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