RR-04 Routine Repatriation Reimbursement Request - Traditional

OMB 控制編號：
截止日期：
預估負擔：

0970-0474
2025 年 6 月 30 日
20分鐘

美國撤僑計畫
常規撤僑費用報銷申請
第一部分：機構資訊
1.機構的名稱和地址

2.機構類型
州
 本地服務提供商

第二部分：撤僑歸國者資訊
3.案件編號
4.案件狀態
 辦理中
 已結案
7.撤僑歸國者的姓名

11.撤僑歸國者的現住址

第三部分：費用
13.撤僑費用
費用
金錢支付
醫療保健
臨時住宿
交通
陪同服務
14.補充留言

5.請求期間 月/日/年
從：
/
/
到： /
/

6.請求類型
 初始
 中間
 最終
 取消/退款

8.撤僑歸國者的社會安全號碼 9.隨行家屬的姓名
1.
2.
3.
4.
5.
12.撤僑歸國者的聯絡資訊
電話
電子郵件

總計

費用

10.案件包含的總人
數：
成人：
未成年人：

總計

行政費用
其他（請說明）：
其他（請說明）：
其他（請說明）：
總計

第四部分：簽名
透過簽署本文件，我確認據我所知，其中的資訊均真實、完整和準確。我明白，任何虛假、虛構或欺詐的資訊都可能使
我受到刑事、民事或行政處罰。（《美國聯邦法典》第18章第1001條）。我還確認，我已根據《美國聯邦法典》第42章
第1313條、《聯邦法規彙編》第45章第211條、《聯邦法規彙編》第212條、《聯邦法規彙編》第45章第75部分
以及為美國撤僑計畫規定的程序，支付了指明的費用。
15.機構官員的姓名和頭銜（工整書寫）
16.聯繫方式
姓名
電話
頭銜
電子郵件
17.簽名
18.日期（月/日/年）
1995 年《減少文書工作法》 (公法第104-13號）公共負擔聲明：此資訊收集的目的是讓各州申請報銷其根據美國撤僑計畫提供臨時援助而產生的費用。此
資訊收集的公開報告負擔估計平均為每位答覆者 0.3 小時，包括查看說明、收集和維持所需資料以及審查資訊收集的時間。需要此資訊收集以獲得提供臨
時協助的費用報銷（《美國聯邦法典》第42章第 1313 條）。除非符合 1995 年《減少文書工作法》的要求並且顯示當前有效的 OMB 控制編號，否則機構不
得收集或發起資訊收集，並且個人無需回應資訊收集要求。OMB 編號為 0970-0474，到期日為2025年6月30日。如果您對此資訊收集有任何意見，請聯繫美
國撤僑計畫，地址：330 C St. SW, Washington, D.C.20201。

RR-04

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一般資訊

具體說明

目的：本表格的目的是讓州和地方服務提供商提交
費用報銷申請，以報銷其根據美國撤僑計畫提供臨
時援助而產生的費用。.

第一部分：機構資訊

誰應填寫此表格：此表格應由指定的州機構和當地
服務提供商填寫。
何時提交：可以持續提交請求，並且應按月提交。所
有報銷請求必須在案件結案後 30 天內提交。案件結
案之日起一年後提交的請求將不予報銷。
提交地點：已簽署的表格和證明文件應發送至：
ISS-USA, 地址：1120 N. Charles St., Suite 300,
Baltimore, MD 21201。
免責聲明：《美國聯邦法典》第18章第1001條規定：
「明知和故意：(1) 偽造、隱瞞或利用任何技巧、計謀
或詭計掩蓋重要事實的個人；(2) 作出任何重大虛假、
虛構或欺詐性陳述或聲明的個人；或者 (3) 明知其中
包含任何重大虛假、虛構或欺詐性陳述或記錄，仍製
作或使用任何虛假的書面材料或文件的個人，應根據
本章規定處以罰款， 最高5年監禁……或兩者併罰。」
1. 州機構或本地服務提供商可以提交一份表格以申報
費用，並要求報銷在美國的撤僑案件（個人或家庭）
中為提供臨時援助而產生的費用。
2. OHSEPR 僅報銷美國公民及其隨行家屬由國務院從
外國撤僑至美國後，因向此等美國公民及其隨行家屬
提供臨時援助產生的合理、允許和可分攤的費用。
3. 報銷取決於正確及時地提交完整的財務請求，其
中包括必要的證明文件。
4. 報銷取決於美國撤僑計畫資金是否可用，以及每一項
費用是否是《美國聯邦法典》第42章第1313條、其實施
條例《聯邦法規彙編》第45章第211部分和第212部分
以及一般補助金管理條例《聯邦法規彙編》第45章第75
部分（具體而言，第 E 章 - 費用原則）允許的費用。

RR-04

第 1 項。機構名稱/地址。提供該請求的州機構的名
稱和完整地址，包括街道、套房號（如果適用）、
城市、州和郵政編碼。
第 2 項機構類型。選擇所有適用的選項。
第二部分：撤僑歸國者資訊
第 3 項。案件編號。提供與此案件關聯的案件編號。
第 4 項。案件狀態。選擇兩個方框之一， 以表明該案
件「已結案」或「辦理中」。
第 5 項。請求期間 (月/日/年)。提供案件的立案日期
和結案日期。如果 案件仍在辦理中，請寫「現在」。
第 6 項。請求類型。選擇四個方框之一，以表明
該請求是初始請求、中間請求、最終請求，或者
是取消/退款請求。
第 7 項。撤僑歸國者的姓名。提供撤僑歸國者的完
整 姓名。
第 8 項。社會安全號碼。提供撤僑歸國者的 九位數
的社會安全號碼。
第 9 項。隨行家屬的姓名。列出隨行家屬的姓名。
如果超過五個，請另行附頁。
第 10 項。案件組成。請提供本案件的總人數，包括申
請人。在提供的空白處註明未成年人和成人的人數。
第 11 項。撤僑歸國者的當前住址。提供 撤僑歸國者
的當前住址。
第 12 項。撤僑歸國者的聯絡資訊。最方便聯絡撤僑
歸國者的電子郵件和電話號碼，包括區號。

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第三部分：費用
第 13 項。為撤僑歸國者支付的費用。註明該州請
求報銷的，為撤僑歸國者支付的每種類型費用的
美元金額。此外，
提供費用總和。所有費用都需要證明文件。如果需要
且已獲得 OHSEPR 預先批准，請提供相應的證明文件。
如有必要，請在提供的空白處提供任何其他留言。
金錢支付：簽署的憑證和已兌付支票的副本可以作為
證明文件。
醫療保健：提供涵蓋費用的賬單和已付款收據。
臨時住宿：提供發票和收據。
交通：提供簽署的憑證和收據（例如，簽署的公交車
票憑證、出租車收據）。
陪同服務：提供發票、收據和OHSEPR的預先批准。
行政費用：包括用於證明的聲明，例如個案工作者出具的
證明、賬單和收據（例如，停車收據、出租車收據）。

RR-04

其他：指明臨時援助的類型。提供詳細說明援助的證
明文件、支付金額的收據，以及 OHSEPR 的預先批准
（如果適用）。
第 14 項。補充留言。如有必要，請使用此空間提供
更多資訊。
第四部分：簽名
第 15 項。機構官員的姓名和頭銜。工整書寫機構
官員的全名和頭銜。
第 16 項。聯絡資訊。提供簽署人的
電子郵件地址和電話號碼。
第 17 項。簽名。在提供的空白處簽名，以確認文件
中提供的資訊均真實、完整和準確，並且已根據
《聯邦法規彙編》第45章第211部分和第212部分以
及美國撤僑計畫的政策，支付了指明的費用。.
第 18 項。日期（月/日/年）。提供簽名日期，以兩
位數的月份和日期以及四位數的年份表示。

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