RR-04 Routine Repatriation Reimbursement Request - French

N° de contrôle OMB :
Date d’expiration :
Charge estimée :

0970-0474
30 juin 2025
20 minutes

PROGRAMME DE RAPATRIEMENT AUX ÉTATS-UNIS
DEMANDE DE REMBOURSEMENT D’UN RAPATRIEMENT DE ROUTINE
TITRE I : INFORMATIONS SUR L’ORGANISME
1. Nom et adresse de l’organisme

2. Type d’organisme

 État
 Fournisseur de services local

TITRE II : INFORMATIONS SUR LE RAPATRIÉ
3. Numéro de dossier

4. État du dossier

 Ouvert
 Fermé

7. Nom du rapatrié

11. Adresse actuelle du rapatrié

5. Période de demande de remboursement
6. Type de demande
MM/JJ/AAAA
 Initiale  Transitoire
Du :
/
/
 Finale  Annulation/Remboursement
À:
/
/
8. Numéro de sécurité sociale
9. Nom de la (des)
10. Composition du dossier
du rapatrié
personne(s) à charge
Nombre total :
1.
Adultes :
Mineurs :
2.
3.
4.
5.
12. Coordonnées du rapatrié
Téléphone
Courriel

TITRE III : FRAIS
13. Frais pour le(s) rapatrié(s)
Frais

Total

Frais

Paiements d’argent

Frais administratifs

Soins médicaux

Autre (précisez) :

Hébergement temporaire

Autre (précisez) :

Transports

Autre (précisez) :

Services d’escorte
14. Commentaires supplémentaires

Total

Total

TITRE IV : SIGNATURE
En signant ce document, je certifie qu’il est, à ma connaissance, véridique, complet et exact. Je suis conscient que toute information fausse,
fictive ou frauduleuse peut m’exposer à des sanctions pénales, civiles ou administratives. (Code des États-Unis, titre 18, article 1001). Je certifie
également que les frais identifiés ont été effectués conformément à l’article 42 Code des États-Unis 1313, 45 CFR 211, 45 CFR 212, 45 CFR
partie 75 et aux procédures prescrites pour le Programme de rapatriement aux États-Unis.
15. Nom et titre de l’officier de l’organisme Nom (en caractères d’imprimerie) 16. Coordonnées
Nom
Téléphone
Titre
Courriel
17. Signature

18. Date (MM/JJ/AAAA)

LOI DE 1995 SUR L’ALLEGÈMENT DES FORMALITÉS ADMINISTRATIVES (b. L. 104-13) DÉCLARATION DE LA CHARGE PUBLIQUE : Le but de cette collecte d’informations
est de permettre aux États de demander le remboursement de la fourniture d’une aide temporaire dans le cadre du Programme de rapatriement aux États-Unis. La
charge de travail public pour cette collecte d’informations est estimé à 0,3 heure en moyenne par répondant, y compris le temps nécessaire pour l’examen des
instructions, la collecte et la mise à jour des données nécessaires et l’examen de la collecte d’informations. Cette collecte d’informations est nécessaire pour obtenir
le remboursement d’une aide temporaire (42 Code des États-Unis article 1313). Un organisme ne peut pas mener ou parrainer, et une personne n’est pas tenue de
répondre à, une collecte d’informations soumise aux exigences de la loi de 1995 sur la réduction des formalités administratives, à moins qu’elle n’affiche un numéro
de contrôle OMB en cours de validité. Le numéro OMB est 0970-0474 et la date d’expiration est le 30/06/2025. Si vous avez des commentaires sur cette collecte
d’informations, veuillez contacter le U.S. Repatriation Program [Programme de rapatriement aux États-Unis], 330 C St. SW, Washington, D.C. 20201.

RR-04

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INFORMATIONS GÉNÉRALES
Objectif : Ce formulaire a pour but de permettre aux
prestataires de services étatiques et locaux de
soumettre des demandes de remboursement pour la
fourniture d’une aide temporaire aux rapatriés dans le
cadre du Programme de rapatriement aux États-Unis.
Qui doit remplir ce formulaire : Ce formulaire doit être
rempli par les organismes publics désignés et les
prestataires de services locaux.
Quand le soumettre : Les demandes peuvent être
soumises sur une base continue et doivent être
soumises mensuellement. Toutes les demandes de
remboursement doivent être soumises au plus tard 30
jours après la clôture du dossier. Les demandes
soumises plus d’un an après la date de clôture du
dossier ne seront pas remboursées.
Où le soumettre : Le formulaire signé accompagné des
pièces justificatives doit être envoyé à ISS-USA, 1120 N.
Charles St., Suite 300, Baltimore, MD 21201.

4. Le remboursement dépend de la disponibilité des
fonds du Programme de rapatriement aux États-Unis et
l’éligibilité de chaque coût en vertu de l’article 42 du Code
des États-Unis § 1313, les règlements d’application à
l’article 45 CFR parties 211 et 212, et les règlements
généraux sur l’administration des subventions à l’article 45
CFR Part 75, en particulier la sous-partie E – Cost Principles.
INSTRUCTIONS SPÉCIFIQUES
TITRE I : INFORMATIONS SUR L’ORGANISME
Rubrique 1. Nom de l’organisme/adresse. Indiquez le nom de
l’organisme d’État demandeur et l’adresse complète, y
compris la rue, le numéro de bureau (le cas échéant), la ville,
l’État et le code postal.
Rubrique 2. Type d’organisme. Cochez toutes les cases
qui s’appliquent.
TITRE II : INFORMATIONS SUR LE RAPATRIÉ
Rubrique 3. Numéro de dossier. Indiquez le numéro de
dossier associé à ce dossier.

Avis de non-responsabilité : Titre 18 du Code des ÉtatsUnis 1001 stipule qu’une personne qui « sciemment et
volontairement – (1) falsifie, dissimule ou dissimule par
une ruse, un stratagème ou un dispositif un fait
important ; (2) fait une déclaration ou représentation
substantiellement fausse, fictive ou frauduleuse ; ou (3)
fait ou utilise un faux écrit ou un faux document en
sachant qu’il chose contient une déclaration ou une
inscription substantiellement fausse, fictive ou
frauduleuse ; est passible d’une amende en vertu de ce
titre, d’une peine d’emprisonnement de 5 ans au
maximum… ou des deux. »

Rubrique 4. État du dossier. Cochez l’une des deux
cases pour indiquer si le dossier est « fermé » ou
« ouvert ».

1. Les organismes d’État ou les prestataires de services
locaux peuvent soumettre un formulaire unique pour
déclarer les frais et demander le remboursement d’une
aide temporaire fournie à un cas de rapatriement
(individuel ou familial) aux États-Unis.

Rubrique 7. Nom du rapatrié. Indiquez le plein du nom
complet du rapatrié.

2. L’OHSEPR ne remboursera que les frais raisonnables,
éligibles et attribuables encourus à la suite d’une aide
temporaire fournie aux citoyens américains et à leurs
personnes à charge aux États-Unis après avoir été
renvoyés par le Ministère des affaires étrangères d’un
pays étranger.
3. Le remboursement dépend de la soumission
appropriée et en temps opportun d’une demande de
remboursement complète, qui comprend les pièces
justificatives nécessaires.

RR-04

Rubrique 5. Période de demande de remboursement
MM/JJ/AAAA. Indiquez la date d’ouverture du dossier et
sa date de clôture. Si
le dossier est toujours ouvert, inscrivez « présent ».
Rubrique 6. Type de demande. Cochez l’une des quatre
cases pour indiquer si la demande est initiale, transitoire,
finale ou une annulation/remboursement.

Rubrique 8. Numéro de sécurité sociale. Indiquez le
numéro de sécurité sociale à neuf chiffres du rapatrié.
Rubrique 9. Nom de la (des) personne(s) à charge.
Énumérez le (les) noms de la (des) personne(s) à
charge. S’il y en a plus de cinq, utilisez une feuille de
papier séparée.
Rubrique 10. Composition du dossier. Indiquez le
nombre total de personnes dans ce dossier, y compris le
demandeur. Indiquez le nombre de mineurs et d’adultes
dans l’espace prévu à cet effet.
Rubrique 11. Adresse actuelle du rapatrié. Fournissez
l’adresse actuelle du rapatrié.

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Rubrique 12. Coordonnées du rapatrié. Fournissez le
courriel et le numéro de téléphone les plus exacts, y
compris l’indicatif régional, pour le rapatrié.

Frais administratifs : Joignez les justificatifs, tels
que les notes des assistants sociaux, les factures et
les reçus (par exemple, ticket de parking, taxi).

TITRE III : FRAIS

Autres : Identifiez le type d’aide temporaire. Fournissez
des pièces justificatives détaillant l’aide, le le reçu du
montant payé et les approbations préalables de
l’OHSEPR, le cas échéant.

Rubrique 13. Frais pour le(s) rapatrié(s). Indiquez le
montant en dollars fourni au rapatrié pour chaque type
de frais pour lequel l’État demande un remboursement.
Indiquez également le montant total combiné des frais.
Les pièces justificatives sont requises pour tous les frais.
Si l’approbation préalable de l’OHSEPR a été requise et a
été reçue, fournissez les documents appropriés. Incluez
tout commentaire supplémentaire, si nécessaire, dans
l’espace prévu à cet effet.
Paiements d’argent : Les pièces justificatives signées et
les copies du chèque payé peuvent servir de pièces
justificatives.
Soins médicaux : Fournissez les factures et les reçus
payés pour les frais couverts.
Hébergement temporaire : Fournissez la facture et
le reçu.
Transports : Fournissez les pièces justificatives et les
reçus signés (par exemple, un bon signé pour un billet
d’autobus, un reçu de taxi).
Services d’escorte : Fournissez la facture, les reçus
et les approbations préalables de l’OHSEPR.

RR-04

Rubrique 14. Commentaires supplémentaires. Utilisez
cet espace pour indiquer des informations
supplémentaires, si nécessaire.
TITRE IV : SIGNATURE
Rubrique 15. Nom et titre de l’officier de
l’organisme. Écrivez en caractères d’imprimerie le
nom complet et le titre de l’officier de l’organisme.
Rubrique 16. Coordonnées. Fournissez l’adresse courriel
et le numéro de téléphone du signataire.
Rubrique 17. Signature. Signez dans l’espace prévu à cet
effet pour confirmer que les informations fournies dans
le document sont véridiques, complètes et exactes, et
que les frais identifiés ont été effectués conformément
aux articles 45 CFR 211 et 45 CFR 212 et aux politiques du
Programme de rapatriement aux États-Unis.
Rubrique 18. Date (MM/JJ/AAAA). Indiquez la date de
signature au format à deux chiffres pour le mois et le
jour et à quatre chiffres pour l’année.

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