RR-02 Emergency Repatriation Reimbursement Request - French

N° de contrôle OMB :
Date d’expiration :
Charge estimée :

0970-0474
30 juin 2025
20 minutes

PROGRAMME DE RAPATRIEMENT AUX ÉTATS-UNIS –
DEMANDE DE REMBOURSEMENT
TITRE I : INFORMATIONS SUR L’ORGANISME ET L’INCIDENT
1. Nom de l’organisme/adresse (rue, ville, État, code postal)

2. Type d’organisme

3. Nom et date de l’incident
Nom
De
À

 État
 Fédéral
 Soutien autorisé
Organisation

4. Nature de la demande
 N° partiel
 Finale
 Révision de la demande
soumise le

5. Informations sur le centre de rapatriement d’urgence (ERC)
 Aéroport
 Base militaire
 Autre
NBRE TOTAL d’ERC

TITRE II : FRAIS
6. Indiquez les frais dans le tableau ci-dessous.
Frais
Port d’entrée

Total

Espace ERC
Sécurité

Frais
Heures
supplémentaires du
personnel
Autres frais de
personnel

Total

Frais

Total

Hébergement
(rapatrié)
Planification, formation,
Exercices
Autre (précisez)

Paiements d’argent
(rapatrié)

Équipements

Nourriture (rapatrié)

Autre (précisez)

Fournitures

Services médicaux

Autre (précisez)

Transports collectifs

Transports (rapatrié)

Autre (précisez)

7. Informations complémentaires
TITRE III : SIGNATURE
En signant ce document, je certifie qu’il est, à ma connaissance, véridique, complet et exact. Je suis conscient que toute information fausse, fictive
ou frauduleuse peut m’exposer à des sanctions pénales, civiles ou administratives. (Code des États-Unis, titre 18, article 1001)
8. Nom et titre de l’officier de l’organisme
Nom
Titre
10. Signature

9. Coordonnées
Téléphone
Courriel
11. Date (MM/JJ/AAAA)

LOI DE 1995 SUR L’ALLEGÈMENT DES FORMALITÉS ADMINISTRATIVES (Pub. L. 104-13) DÉCLARATION DE LA CHARGE PUBLIQUE : L’objectif de cette
collecte d’informations est de permettre aux États de demander le remboursement des frais encourus à la suite d’un rapatriement d’urgence ou
d’une activité de planification, de formation ou d’exercice approuvée. La charge de travail public pour cette collecte d’informations est estimé à 0,3
heure en moyenne par répondant, y compris le temps nécessaire pour l’examen des instructions, la collecte et la mise à jour des données
nécessaires et l’examen de la collecte d’informations. Cette collecte d’informations est nécessaire pour obtenir le remboursement d’un rapatriement
d’urgence (42 Code des États-Unis article 1313). Un organisme ne peut pas mener ou parrainer, et une personne n’est pas tenue de répondre à, une
collecte d’informations soumise aux exigences de la loi de 1995 sur la réduction des formalités administratives, à moins qu’elle n’affiche un numéro
de contrôle OMB en cours de validité. Le numéro OMB est 0970-0474 et la date d’expiration est le 30/06/2025. Si vous avez des commentaires sur
cette collecte d’informations, veuillez contacter le U.S. Repatriation Program [Programme de rapatriement aux États-Unis], 330 C St. SW,
Washington, D.C. 20201.

RR-02

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INFORMATIONS GÉNÉRALES
Objectif : Pour les organismes d’État et les organisme
de soutien autorisés par l’OHSEPR à demander le
remboursement des frais raisonnables, éligibles et
attribuables encourus à la suite de (1) l’activation par
l’OHSEPR du Plan de rapatriement d’urgence de l’État (SERP,
State Emergency Repatriation Plan) ; (2) d’un accord avec
l’OHSEPR pour soutenir une opération de rapatriement
d’urgence ; ou (3) d’une activité de planification, de
formation ou d’exercice approuvée par l’OHSEPR à l’appui
du Programme de rapatriement aux États-Unis.
Qui doit remplir ce formulaire : Un représentant
autorisé de l’organisme d’État ou de l’organisme de
soutien autorisé par l’OHSEPR. Un seul représentant par
État peut soumettre une demande.
Quand le soumettre : Les demandes de
remboursement peuvent être soumises de manière
continue mais doivent être soumises au plus tard un an
après la date de l’avis de désactivation d’une opération
de rapatriement d’urgence ou la date d’achèvement de
l’activité de planification, de formation et d’exercice.
Ce qu’il faut inclure :
1. Utilisez ce formulaire comme feuille récapitulative
pour soumettre une demande complète ou partielle de
remboursement des frais raisonnables, éligibles et
attribuables encourus. L’État ne doit pas inclure les
frais des organismes fédéraux dans sa demande de
remboursement.
2. Les demandes de remboursement doivent porter sur
les frais réels et ne doivent pas inclure d’estimations. Le
remboursement nécessite des pièces justificatives
suffisantes (par exemple, des formulaires d’approbation
des frais signés [RR-08], des reçus, des bons signés, des
factures, etc.). Des justificatifs doivent être fournis pour
les frais administratifs et les frais d’aide temporaire.
Voir les instructions ci-dessous, le mémorandum
d’information sur le rapatriement d’urgence de l’ACF et
de l’article 45 CFR partie 75 pour plus d’informations
concernant les documents requis.
Où l’envoyer : Les demandes doivent être envoyées à
l’adresse ci-dessus ou par courriel au personnel de l’ACF
désigné et à OHSEPR-AF@acf.hhs.gov.
Avis de non-responsabilité : Titre 18 du Code des ÉtatsUnis 1001 stipule qu’une personne qui « sciemment et
volontairement – (1) falsifie, dissimule ou dissimule par
une ruse, un stratagème ou un dispositif un fait
important ; (2) fait une déclaration ou représentation
substantiellement fausse, fictive ou frauduleuse ; ou (3)
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fait ou utilise un faux écrit ou un faux document en sachant
qu’il chose contient une déclaration ou une inscription
substantiellement fausse, fictive ou frauduleuse ; est
passible d’une amende en vertu de ce titre, d’une peine
d’emprisonnement de 5 ans au maximum… ou des deux. »
Le remboursement dépend de la disponibilité des fonds du
Programme de rapatriement aux États-Unis et l’éligibilité
des frais en vertu de 42 Code des États-Unis § 1313, les
règlements d’application à l’article 45 CFR parties 211 et
212, et les règlements généraux d’administration des
subventions à l’article 45 CFR partie 75, en particulier la
sous-partie E – Principes de coût.
INSTRUCTIONS SPÉCIFIQUES
TITRE I : INFORMATIONS SUR L’ORGANISME ET
L’INCIDENT
Rubrique 1. Nom de l’organisme/adresse. Indiquez le
nom et l’adresse physique de l’organisme.
Rubrique 2. Type d’organisme. Cochez une seule case.
Rubrique 3. Nom et date de l’incident. Indiquez le nom
de l’incident de rapatriement et ses dates d’activation et
de désactivation.
Rubrique 4. Nature de la demande. Indiquez si cette
soumission fait partie du montant final prévu pour la
facturation, la facture finale de l’incident ou une révision
d’un formulaire soumis précédemment. S’il s’agit d’une
demande partielle, indiquez s’il s’agit de la première, de la
deuxième, de la troisième, etc. S’il s’agit d’une révision,
veuillez indiquer la date et joindre une copie du
formulaire soumis précédemment.
Rubrique 5. Informations sur l’ERC. Indiquez la ville et
l’État/le(s) lieu(x) physique(s) et la/les adresse(s) du/des
ERC dans votre État. Indiquez le nombre total d’ERC.
TITRE II : FRAIS
Rubrique 6. Énumérez les frais totaux selon le type fourni.
Joignez les pièces justificatives telles que les approbations
préalables de frais et les reçus détaillés. Indiquez des
informations complémentaires dans l’espace prévu à cet
effet, au besoin.
Les frais du port d’entrée sont ceux associés à la mise en
place des opérations pour recevoir les rapatriés au port
d’entrée. Joignez une facture détaillée et les pièces
justificatives (par exemple, contrat de location).
L’Espace ERC est le lieu physique où sont fournis les
services aux rapatriés. Joignez une copie du bail, du
contrat ou des reçus.
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La sécurité associée à la protection et à la sécurité de
l’ERC et du personnel. Joignez les reçus nécessaires tels
que le contrat ou la facture.
Les équipements. Joignez une copie du contrat de
location de l’équipement et/ou d’autres reçus
applicables.
Les fournitures nécessaires à la réalisation de
l’opération. Joignez toutes les pièces justificatives.
Les transports collectifs (ERC). Pour le transport
terrestre entre l’aéroport et l’ERC pour les rapatriés et
le personnel. Joignez des copies de tous les contrats
applicables, des reçus et, si nécessaire, des politiques de
l’État.
Les paiements d’argent. Pour l’aide en espèces fournie
aux rapatriés, les États doivent soumettre des reçus
pour les cartes de paiement et une preuve du montant
en espèces fourni au rapatrié (par exemple, une copie
du bon signé).
La nourriture (rapatrié). Joignez une facture détaillée et
des copies des reçus.
Les services médicaux. (1) Pour les services médicaux
collectifs, joignez une facture détaillée de tous les frais
tels que le temps du personnel et les fournitures
médicales. Si nécessaire, joignez une déclaration à
l’appui ou une explication des frais. Indiquez le nombre
total de rapatriés aidés.
(2) Pour les produits pharmaceutiques, joignez une
facture détaillée avec les frais associés, y compris les
frais imputables à chaque rapatrié. Joignez une
déclaration à l’appui ou une explication des frais.
Indiquez le nombre total de rapatriés qui ont reçu des
produits pharmaceutiques à l’ERC et le type de
médicaments en vente libre ou sur ordonnance. Par
exemple, si 50 rapatriés ont reçu un type de
médicament, indiquez les rapatriés, le type de
médicament reçu et le coût de chaque médicament.
(3) Pour les ambulances, utilisez les taux de
remboursement et les directives actuels des Centers for
Medicare and Medicaid Services (CMS) de la localité.
Indiquez le nombre total d’ambulances utilisées et le
nombre total de rapatriés qui ont bénéficié d’un
transport médical.
(4) Pour les hospitalisations, joignez des factures
d’hôpital détaillées indiquant les paiements du CMS ou
d’autres assurances maladie.

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Hébergement. Le cas échéant, les États doivent soumettre
une copie du reçu pour chaque rapatrié. Les reçus
peuvent être sous forme d’un bon signé par le rapatrié.
Pour les blocs de chambres d’hôtel, les États doivent
soumettre l’approbation préalable de l’OHSEPR indiquant
le nombre de chambres et la durée.
(1) Pour les logements collectifs temporaires, joignez une
copie du contrat, de l’accord et/ou du document de
location indiquant le coût total par installation.
(2) Pour les logements non collectifs, tel qu’un hôtel, le
remboursement sera effectué pour le logement de
chaque rapatrié.
(3) Pour les autres types d’hébergement, les documents
peut inclure des factures, des reçus ou des accords.
Heures supplémentaires du personnel. Joignez des pièces
justificatives sur les heures travaillées par le personnel et
les taux de main-d’œuvre. Indiquez des informations
individuelles et récapitulatives.
Autres frais de personnel. Ceux-ci peuvent inclure le
transport et l’hébergement du personnel. Joignez des
copies des reçus et des politiques de l’État si nécessaire.
Planification, formation et exercices. Joignez des copies de
l’approbation préalable de l’OHSEPR, des reçus, des
factures, des accords et/ou d’autres pièces justificatives.
Autres. Identifiez les autres frais par catégorie et
fournissez une description. Joignez des copies des
demandes d’approbation préalable (RR-08) et d’autres
pièces justificatives telles que des contrats, des reçus, etc.
Rubrique 7. Informations complémentaires. Utilisez cet
espace pour indiquer des informations complémentaires,
si nécessaire.
TITRE III : SIGNATURE
Rubrique 8. Nom et titre de l’officier de l’organisme.
Indiquez le nom complet et le titre de l’officier de
l’organisme qui signe ce formulaire.
Rubrique 9. Coordonnées. Indiquez les coordonnées
téléphoniques et courriel de l’officier de l’organisme qui
signe ce formulaire.
Rubrique 10. Signature. L’officier de l’organisme doit
signer pour que le HHS/l’ACF traite le formulaire.
Rubrique 11. Date (MM/JJ/AAAA). Indiquez la date à
laquelle le formulaire est signé. Format à deux chiffres
pour le mois et le jour et à quatre chiffres pour l’année.
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