RR-01 Emergency Repatriation Eligibility Application - Simplif

OMB 控制编号：
截止日期：
预估负担：

0970-0474
2025 年 6 月 30 日
30 分钟

美国遣返计划紧急遣返资格申请
1995 年减少文书工作法案（Pub.L.104-13) 公共负担声明：此信息收集的目的是确定是否有资格根据紧急遣返期间的美国遣返计划获得临
时援助。这种信息收集的公开报告负担估计平均为每位受访者 0.5 小时，包括审查说明、收集和维护所需数据以及审查信息收集的时间。
需要收集此信息才能获得福利（42 U.S.C.第 1313 节）。除非显示当前有效的 OMB 控制编号，否则机构不得根据 1995 年《减少文书工作
法》的要求收集或发起信息收集，并且个人无需回应收集信息。OMB 编号为 0970-0474，到期日期为 06/30/2025。如您对本次信息收集有
任何意见，请联系美国遣返计划，330 C St. SW, Washington, D.C.20201.

第一部分：资格自我评估/验证——由申请人完成
1.回答下列问题。
a.您是美国公民还是美国公民的受抚养人？
b.您是否需要资源来满足您的即时需求？
c. 您是否由于贫困、疾病、战争、战争威胁或类似危机而乘坐美国政府协
调的撤离航班 返回？
如果全部回答“是”，请继续前往第二部分。









是
是
是

否
否
否

第二部分：申请人信息——由申请人填写

包括支持文档。
3.您是美国公民吗？
 是 – 跳过第 4 – 8
项，继续第 9 项
 否 – 继续第 4 项
6.名字
7.中间名

2.进入紧急遣返中心
(ERC) 的日期和时间

5.姓氏

10.名字

13.出生日期
(MM/DD/YYYY)

14.社会安全号码

17.美国地址（街道、城市、州、邮政编码）

22.最终目的地（城市、州）

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8.与主要美国公民申请人的关系

主要美国公民申请人信息
11.中间名

9.姓氏

19.电子邮件地址

负责人信息
4.您是否代表 18 岁以下的美国公民申请？
 是 – 填写第 5 – 8 项
 否 – 跳过第 5 – 8 项，继续第 9 项

20.电话号码

23.遣返国

15.护照号码

12.性别
男
女
X
16.护照签发国家

18.该地址是：
 永久的
 暂时的
21.航空公司和航班号

24.ERC 位置（机场/州）

第 1 页，共 9 页

第三部分：随附的受抚养人信息——由申请人填写

包括支持文件，例如护照或身份证。
25.与您同行的家庭成员人数：成人（包括您自己
) 未成年人（18 岁以下）
26.为每位受抚养人填写此信息。完成此信息后，转到第三部分。
27.受抚养人 1。如果适用，说明受抚养人是否是未成年人或无行为能力的成年人
姓氏
名字
中间名
出生日期 (MM/DD/YYYY)

社会安全号码

国籍

身份证件
性别
与主要美国公民申请人的关系
发行国家
男
 护照号码
女
 身份证号
X
28.受抚养人 2。如果适用，说明受抚养人是否是未成年人或无行为能力的成年人
姓氏
名字
中间名
出生日期 (MM/DD/YYYY)

社会安全号码

国籍

身份证件
性别
与主要美国公民申请人的关系
发行国家
男
 护照号码
女
 身份证号
X
29.受抚养人 3。如果适用，说明受抚养人是否是未成年人或无行为能力的成年人
姓氏
名字
中间名
出生日期 (MM/DD/YYYY)

社会安全号码

国籍

身份证件
性别
与主要美国公民申请人的关系
发行国家
男
 护照号码
女
 身份证号
X
30.受抚养人 4。如果适用，说明受抚养人是否是未成年人或无行为能力的成年人
姓氏
名字
中间名
出生日期 (MM/DD/YYYY)

社会安全号码

国籍

身份证件
性别
与主要美国公民申请人的关系
发行国家
男
女
 护照号码
 身份证号
X
31.受抚养人 5。如果适用，说明受抚养人是否是未成年人或无行为能力的成年人
姓氏
名字
中间名
出生日期 (MM/DD/YYYY)
身份证件
发行国家
 护照号码
 身份证号
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社会安全号码
性别
男
女
X

国籍
与主要美国公民申请人的关系

第 2 页，共 9 页

注释

第四部分：在美国的近亲或紧急联系人——由申请人填写
32.姓名（姓氏、名字、中间名缩写）
33.联系信息
电话
电子邮件
34.姓名（姓氏、名字、中间名缩写）
35.联系信息
电话
电子邮件

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第五部分：需求评估——由 ERC 工作人员完成
36.如果不需要帮助，请勾选此处 
37.需要协助：
 食物



翻译员



服装和洗漱用品



育儿



直接避难所（短期旅馆）



牧师协助/宗教服务



住房（长期）



搬迁信息



经济支援



法律服务



精神健康



残疾相关需求



医疗



其他（请说明）：



其他家庭成员的定位器协助



其他（请说明）：



到最终目的地的交通



其他（请说明）：

38.转介给最终目的地州的案件工作者：



是

 否

州/领地：
39.补充说明

在此停止。将此表格交给紧急遣返中心的工作人员填写。
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第 4 页，共 9 页

第六部分：资格确定——由 ERC 工作人员完成
39.确认申请人的以下内容。
a. 核心家庭中是否有美国公民或美国公民的受抚养人？



是



否



是



否



是



否



是



否





是
是
是





否
否
否



是



否

如果申请人不是美国公民或美国公民的受抚养人，请
告知此人他/她没有资格获得遣返援助。
b. 申请人是否缺乏立即可用的资源（如资金、交通）
以满足他们的需求？
c. 个人是否通过美国遣返计划申请临时援助？

如果是，请解释遣返贷款并获得遣返还款和隐私协议的签名。
d. 个人在最终目的地是否需要帮助？
如果是，请确保在第五部分问题 37 中注明最终目的地所在州。
40.确保向申请人提供以下信息：
a.关于美国遣返计划的信息
b.有关如何申请豁免和/或延期贷款的信息
c. 有关最终目的地遣返援助的信息
41.确认已从申请人处收集了以下文件
a.美国护照复印件（仅个人资料），或
美国公民身份其他证明已附于此表格
b.每位受抚养人的护照/身份证件复印件
c. 已签署的遣返还款和隐私协议
43.决定
42.联邦审批官员（正楷和签名）打印
 批准
签名

 是
 否
 是
 否
44.日期 (MM/DD/YYYY)

 拒绝

45.注释

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第 5 页，共 9 页

第七部分：遣返援助——由 ERC 工作人员完成
ERC 工作人员应在适当的服务类别行上签署姓名缩写，并在适用的情况下注明所提供服务的数量。为遣返者

安排好所有服务后，保留原始表格并为遣返者提供一份 本页的副本。在申请中包括支持文件。
46.提供临时协助。填写每一行并计算每种援助的费用。
服务
费用
房间数
晚数
住宿

现金援助

确认号码
收到卡片的人
数

天数

卡片总数

现金卡的最后 4 位数字
每张票费用
旅行

每张票人数

总计
每晚房价 $

$

职员
申请人
缩写
缩写
卡价值 $
费用 $
总费用/卡 $
职员缩写
申请人
缩写
每张票的额外费用

$

$
确认号码

职员
缩写

申请人
缩写

其他。请说明。
$
$
$
$
估计总费用 $
47.注释/更新。任何更新都需要申请人和接收人员的姓名首字母以及日期。

第八节：口译员
48：是否使用了口译员？
是
否

49.口译员的姓名和所属机构

第九部分：签名——与 ERC 工作人员会面后由遣返人员完成

通过在下面签名，我证明我在此表格上提供的以及与此表格相关的信息是真实和正确的。
50.正楷姓名

51.签名

第十部分：离开信息——由 ERC 工作人员完成
53.向遣返者提供此页面的副本和已签署的遣返还款和隐私 协议

52.日期 (MM/DD/YYYY)



是



否

54.ERC 离开时间：
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一般信息
目的：此表格供美国公民及其受抚养人在紧急遣
返事件期间向 美国遣返计划申请临时援助。
谁应该签署此表格：此表格可由以下人员
填写并签名：
•

代表自己和受抚养人的遣返者；

•

未成年子女的成年代表（父母、监护人或
法定代表）；或者

•

精神或身体受损的成年人的成年代表。

紧急遣返中心 (ERC) 的接收人员可以协助填写表格。
何时提交：请求援助的美国公民及其受抚养人可在
ERC 或抵达美国后 90 天内提出申请。若申请人在资
格期结束前确定他或她需要临时援助，应立即填写
此表格。
提交地点：应将此表格和所有证明文件提供给 ERC
工作人员或指定实体。
免责声明：美国卫生与公众服务部儿童和家庭管理
局的授权工作人员做出所有资格决定。
美国法典 1001 第 18 条规定 “故意和故意——(1) 伪
造、隐瞒或通过任何技巧、计划或装置掩盖重要事
实的个人；(2) 作出任何重大虚假、虚构或欺诈性陈
述或叙述；(3) 制作或使用任何虚假的书面材料或文
件，且明知其包含任何重大虚假、虚构或欺诈性陈
述或条目；应根据本条处以罚款，监禁不超过 5
年……或两者并罚。”
具体说明
第一部分：资格自我评估/验证
第 1 项。回答下列问题。勾选 项目 A.、B 和 C 的
“是”或“否”框。如果所有均为“是”， 请继续第二部
分。如果您对这三个问题中的任何一个回答“否” ，
请在此停止并与紧急遣返中心工作人员联系。
第二部分：申请人信息
第 2 项。输入 ERC 的日期和时间。提供您进入
ERC 的日期和大概时间。
第 3 项。您是美国公民吗？通过勾选相应的“是”
或“否”框来表明您是否是美国公民。只勾选一个
框。如果您是美国公民，请跳过第 4-8 项。如果您
不是美国公民，请继续第 4 项。
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第 4 项。您是否代表 18 岁以下的美国公民申请？
•

如果您是美国公民且不是代表未成年美国
公民申请，请勾选“否”，跳过第 5-8 项并转
到第 9 项。

•

如果您不是美国公民并且作为负责人代表 18
岁以下的美国公民申请，勾选“是”并填写第
5-8 项。此外，在第三部分中将“负责人”列为
受抚养人。

•

如果您既不是美国公民也不是美国公民的
受抚养人，请勿填写申请表并与 ERC 工作
人员交谈。

第 5 项。姓氏。输入非美国公民负责人的姓氏。
第 6 项。名字。输入非美国公民负责人的名字。
第 7 项。中间名。输入非美国公民负责人的中间名。
如果没有中间名，请输入“NMN”。
第 8 项。与主要美国公民申请人的关系。注明填写
表格的负责人与美国公民申请人的关系（例如：父
母、法定监护人。）
第 9 项。姓氏。输入美国公民申请人的姓氏。
第 10 项。名字。输入美国公民申请人的名字。
第 11 项。中间名。输入 美国公民申请人的中间名。
如果没有中间名，请输入“NMN”。
第 12 项。性别。标记适当的选择。
第 13 项。出生日期 (MM/DD/YYYY)。输入美国公民
的出生日期。格式为两位数的月份和日期以及四位
数的年份。
第 14 项。社会安全号码。输入美国公民的 社会安
全号码。
第 15 项。护照号码。输入美国公民的 护照号码。
第 16 项。发行国家。输入美国公民护照的 发行国家。
第 17 项。美国地址（街道、城市、州、邮政编码）。
输入主要美国地址。如果适用，包括公寓/单元号。
第 18 项。此地址是。指明此地址是临时的（六个
月以下）还是永久的（六个月以上）。
第 19 项。电子邮件地址。输入主要电子邮件
地址以发送有关参与美国遣返计划的通讯。

第 7 页，共 9 页

第 20 项。电话号码。输入主要电话号码以与
您沟通有关您 （家人）参与美国。
第 21 项。航空公司和航班号。输入来自返回国
到最终 美国目的地的航空公司和航班号。如果是
军方包机，请尽可能输入详细信息。
第 22 项。最终目的地（城市、州）。输入您（家
人）最终目的地的城市和州（例如，北卡罗来纳
州罗利或马里兰州巴尔的摩。）

第五部分：需求评估
第 36 项。如果不需要服务，请勾选此处。如果不
需要服务，请在提供的方框中打“X”。
第 37 项。需要帮助。如果需要帮助，请在每项所
需服务旁边的方框中打“X”。

第 23 项。遣返国家。输入自其遣返的国家。

第 38 项。转介给最终目的地州的案件工作者。如果您
（和您的家人）预计在您的最终目的地州需要帮助，
请在提供的“是”方框中打“X”。如果您预计在最终目的
地州不需要帮助， 请在提供的“否”方框中打“X”。

第 24 项。ERC（机场/州）。输入机场名称和您
所处的 ERC 所在的州。

在此停止。将此表格交给紧急遣返中心的工作人员
填写。

第三部分：随行受抚养人

第六部分：资格确定

第 25 项。与您同行的家庭成员人数。在提供的空
白处注明包括您在内的成年人人数，以及本申请
中包含的未成年人人数。

第 39 项。确认申请人的以下内容。

第 26 项。为每位受抚养人填写此信息。如果您需要
包括五 (5) 名以上的受抚养人，请写在本表的背面。
第 27 项。受抚养人 1。通过选中相应的框来表明
受抚养人是未成年人或无行为能力的成年人。在提
供的空白处填写全名、出生日期、社会安全号、国
籍、与主申请人的关系以及身份证件的类型和身份
证号。通过选中相应的框来指明受抚养人是男性、
女性还是 X。
第 28 项。受抚养人 2。请参阅第 27 项的说明。
第 29 项。受抚养人 3。请参阅第 27 项的说明。
第 30 项。受抚养人 4。请参阅第 27 项的说明。
第 31 项。受抚养人 5。请参阅第 27 项的说明。

在 A-D 的“Y”或“N”列中打“X”。
第 40 项。确保向申请人提供以下信息。在 A-C 的“Y”
或“N”列中打“X”。
第 41 项。确认申请人已收集以下文件。在 A-C 的“Y”
或“N”列中打“X”。
第 42 项。联邦审批官员（正楷及签名）。联邦审
批官员（由 OHSEPR 指定）将在此处以正楷书写并
签名。
第 43 项。决定。联邦审批官员将通过在“批准”或
“拒绝”框中打“X”来表明申请人是否符合条件。
第 44 项。日期 (MM/DD/YYYY)。联邦批准 官员会在
此注明今天的日期。
第 45 项。注释。如果适用，请在此处包括任何注
释、问题或附言。

第四部分：在
美国的近亲或紧急联系人
第 32 项。姓名（姓氏、名字、中间名）。输入一位在
需要时知道如何与被遣返者取得联系的人士的姓名。
第 33 项。联系信息。输入紧急联系人的最佳联
系信息。
第 34 项。姓名（姓氏、名字、中间名）。输入一位在
需要时知道如何与被遣返者取得联系的人士的姓名。
第 35 项。联系信息。输入紧急联系人的最佳联系信息。
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第七部分：遣返援助
第 46 项。提供临时协助。在每个空白处提供为住
宿、现金援助和旅行提供的详细信息。以美元金额标
明费用和总额。根据需要，使用“其他”空白处列出其
他费用。住宿、现金援助或旅行以外的费用需要由联
邦审批官员单独批准（例如，药品或护送）。完成表
格并解释、同意并提供临时援助后，负责的成人/美国
公民申请人和接收人员必须在提供的方框中签署姓名
首字母。包括证明文件，例如符合条件的遣返者签署
的收据和凭证。
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第 47 项。注释/更新。如果负责的成人/美国公民
申请人需要对先前商定的临时援助进行任何调整，
则必须在此处包含任何更新。包括详细信息、费
用、日期和接收人员和负责的成人/美国公民申请
人的姓名首字母以确认更改。
第八节：口译员
第 48 项。是否使用了口译员？在“是”或“否”框中打
“X”以表明是否使用了口译员。
第 49 项。口译员的姓名和所属机构。如果使用了
口译员，请提供他们的全名和所属机构。

第 51 项。签名。负责人/美国公民申请人必须在
此处签名，以证明在此表格上提供的和与此表格
相关的信息是真实和正确的。
第 52 项。日期 (MM/DD/YYYY)。提供签名日期。
格式为两位数的月份和日期以及四位数的年份。
第十部分：离开信息
第 53 项。向遣返者提供了副本。在 “Y”或“N”列中
打“X”。
第 54 项。ERC 离开时间。指出遣返者离开 ERC 的
大概时间。

第九部分：签名。
第 50 项。正楷书写姓名。负责人/美国公民申请
人在与 ERC 工作人员会面、进行接收评估并获得
临时援助后，必须在此处以正楷书写其姓名。

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