Letter of Designation for Care of a Minor Haitian Creole

OMB 0970-0278 [valab jiska 31/08/2025]

Administrasyon pou Sèvis Timoun ak Fanmi

Biwo pou Reyenstalasyon Refijye

Lèt Deziyasyon pou Swen yon Timoun

Yo deziyen timoun ou an kòm yon Timoun ki pa akonpaye (Unaccompanied Child, “UC”) epi yo mete l nan swen ak lagad Biwo pou Reyenstalasyon Refijye (ORR), daprè 6 U.S.C. § 279 ak 8 U.S.C. §1232. ORR gen otorite dapre lalwa pou li libere timoun ou an ba yon esponnsò, anjeneral, yon fanmi granmoun. ORR prefere pou esponnsò yo se paran oswa gadyen legal.¹ Ankake ou pa disponib pou parennen timoun ou an, ORR mande pou ou deziyen yon moun kòm esponnsò pou pran swen timoun minè ou an (depann de apwobasyon ORR).

Mwen/Nou se paran (yo) oswa gadyen legal (yo) pou

ki fèt

nan dat

.

Dat Nesans Timoun Ou An

,

Non Konplè Timoun Ou an

Mwen/Nou deziyen

Non Esponnsò ki Pwopoze a

pou li esponnsò timoun mwen/nou an.

Mwen/Nou konsanti ke esponnsò ki endike anwo a ka:

• Gen otorite tanporè pou bay timoun mwen an swen, jouk lè timoun mwen an retounen sou lagad mwen; oswa yon ajans Federal, Eta oswa lokal modifye estati lagad li; oswa yon tribinal chanje li.

• Bay swen medikal, dantè ak sante mantal pou timoun mwen an.

• Garanti byennèt fizik ak mantal timoun mwen an, sa gen ladan men se pa sa sèlman, bay manje, abri, ak rad.

• Enskri timoun mwen nan lekòl.

• Transfere tanporèman lagad fizik timoun mwen an nan yon ka dijans (maladi grav, destriksyon kay, elatriye) ba yon lòt moun ki pral konfòme l avèk Akò Swen Esponnsò a.

Mwen/Nou konprann ke deziyasyon sa a PA:

• Mete fen nan dwa paran mwen yo.²

• Bay esponnsò a nenpòt dwa oswa avantaj.

• Akòde timoun mwen an pèmisyon pou l travay Ozetazini san otorizasyon apwopriye.

1. Moun yo pa oblije se sitwayen ameriken oswa genyen okenn sitiyasyon imigrasyon pou yo esponnsò yon timoun.

2. Tanpri konnen ke lè ou siyen fòm sa a ou P AP sispann gen dwa paran ou oswa dwa lagad legal ou sou timoun ou an. Ou konsève lagad legal timoun ou an dapre lwa federal ak lwa Eta aplikab. ORR ankouraje ou pou ou rete an kontak pwòch avèk timoun ou an ak esponnsò timoun lan pou ede pran desizyon pou swen timoun lan ak pou sèvis medikal, pou edikasyon ak lòt sèvis yo. Tanpri konnen tou si ou pa deziyen yon esponnsò, ORR ka transfere lagad timoun ou an bay yon esponnsò ORR idantifye.

Lèt Deziyasyon pou Swen yon Timoun

Biwo pou Reyenstalasyon Refijye

Non paran(yo) oswa gadyen legal(yo) ki deziyen pou swen yo:

(1)

Non an ak lèt detache

(2)

Non an ak lèt detache

Si youn nan paran menm san ak timoun lan oswa gadyen legal(yo) pa kapab bay konsantman, tanpri tcheke poukisa:

Mouri

Timoun ki abandone

Lòt paran/gadyen legal abite nan yon lòt kote (ORR ka kontakte

li apa)

Mantalman oswa fizikman pa kapab bay konsantman

Pa gen lagad legal timoun lan ankò

Lòt (Eksplike an brèf):

Enfòmasyon pou kontakte paran (yo) oswa gadyen legal (yo):

Adrès Ri

Vil Eta Zipkòd

Telefòn

Siyati paran (yo) oswa gadyen legal (yo) k ap bay konsantman pou deziyasyon swen pou timoun yo a:

SO NOTÈ

(1)

Siyati Dat

(2)

Siyati Dat

LWA 1995 POU DIMINYE DOKIMAN (Piblikasyon. L. 104-13) Yo kalkile apeprè fado rapò pou piblik la pou kòlèk enfòmasyon sa yo se an mwayè 0.75 èdtan pa repons, sa gen ladan tan pou egzamine esplikasyon yo, rasanble ak jere done ki nesesè yo, epi revize kòlèk enfòmasyon yo. Yon ajans pa ka fè oswa patwone, epi yon moun pa oblije reponn a yon kòlèk enfòmasyon sòf si li gen yon nimewo kontwòl OMB ki valab nan moman an. Tanpri gade avi sou konfidansyalite / deklarasyon Lwa sou pwoteksyon enfòmasyon prive ki akonpaye a pou jwenn yon diskisyon sou (1) otorite pou demann enfòmasyon an, epi si divilgasyon an obligatwa oswa volontè, (2) rezon prensipal pou itilizasyon enfòmasyon an, (3) lòt itilizasyon woutin ki ka fèt ak enfòmasyon yo, epi (4) si genyen, efè lè ou pa bay tout oswa yon pati nan enfòmasyon yo mande yo. Si ou gen nenpòt kòmantè sou kòlèk enfòmasyon sa yo, tanpri kontakte UCPolicy@acf.hhs.gov.

Pakè Regwoupman Fanmi | Vèsyon 13 Paj 1 sou 2

FRP-9 Lèt Deziyasyon pou Swen yon Timoun

Revize 28/12/2022