HUD 9886-French Authorization for the Release of Information

Autorisation de divulgation de renseignements/
Loi sur la protection des renseignements personnels
au Département du logement et de l'urbanisme des États-Unis (HUD)
et à l'Office du logement (HA)
Office des logements sociaux (PHA) sollicitant la divulgation de
renseignements (tirez un trait dans cet espace s'il n'y en a aucun)
(adresse complète, nom de la personne à contacter et date)

Office du logement des Indiens sollicitant la divulgation de renseignements
(tirez un trait dans cet espace il n'y en a aucun)
(adresse complète, nom de la personne à contacter et date)

Organisme/autorité: Section 904 de la Loi Stewart B. McKinney
modifiée en 1988 sur l’aide aux sans-abri, telle que amendée par la
Section 903 de la Loi sur le logement et le développement
communautaire de 1992 et la Section 3003 de la Loi-cadre du budget et
du rapprochement des comptes 1993. Cette loi est placée sous la
rubrique 42 U.S.C. 3544.
Au titre de cette loi, vous signez un consentement autorisant : (1) HUD
et l'Office du logement (HA) à demander une vérification de salaires et
de revenus de votre employeur actuel ou d'employeurs antérieurs ; (2)
HUD et HA à demander des informations concernant votre salaire et les
allocations de chômage auprès de l'agence de l'État qui détient cette
information ; (3) HUD à demander certaines informations figurant sur
les déclarations d'impôt auprès de l'administration américaine de la
sécurité sociale (Social Security Administration) et de U.S. Internal
Revenue Service (fisc). La loi exige également une vérification
indépendante des informations concernant les revenus. C'est pourquoi
HUD ou HA peut demander des informations auprès d'institutions
financières pour vérifier votre éligibilité et le niveau des prestations.
Objet : En signant ce formulaire de consentement, vous autorisez HUD
et l'Office du logement (HA) nommé ci-dessus à demander des
informations concernant vos revenus aux sources figurant sur ce
formulaire. HUD et HA ont besoin de cette information pour vérifier les
revenus de votre foyer afin de s'assurer que vous êtes éligible pour
recevoir des aides au logement et que ces prestations sont au niveau
adéquat. HUD et HA peuvent utiliser des programmes d'interconnexion
avec les autres sources d'information pour vérifier votre éligibilité et le
niveau des prestations.
Usage de l'information obtenue : Aux termes de la Loi sur la
protection des renseignements personnels de 1974, 5 U.S.C. 552a, HUD
est tenu de protéger les informations concernant les revenus qu'il
obtient. HUD peut divulguer des informations (autres que celles de la
déclaration fiscale) pour certains usages courants, notamment à
d ‘autres administrations chargées de réprimer les infractions, à des
agences fédérales chargées de l'emploi et à des organismes de logement
(HA) dans le but d'évaluer l’aide au logement. L'Office du logement
(HA) est également tenu de protéger les informations concernant les
revenus qu'il obtient conformément à toute loi d’un état sur la protection
des renseignements personnels. Les employés de HUD et de HA
peuvent être pénalisés en cas de divulgation non autorisée ou d'usage
abusif de l'information portant sur les revenus qu'ils obtiennent sur la
base du présent consentement. Les propriétaires privés ne peuvent
demander ou recevoir des informations fournies sur ce formulaire.
Qui doit signer le consentement : Chaque membre de votre foyer âgé
de 18 ans et plus est tenu de signer le consentement. Des signatures
supplémentaires doivent être obtenues de tout adulte qui rejoint votre
foyer ou de tout membre de votre foyer qui atteint l'âge de 18 ans.

Original conservé par l’organisation demandeuse.

Département du logement et de
l'urbanisme des États-Unis
Bureau des logements sociaux et
de l’aide au logement des Indiens

Toutes les personnes sollicitant ou recevant une aide dans le cadre d’un
des programmes suivants sont tenues de signer ce consentement :
Location de logements publics dont PHA est le propriétaire
Programme pour devenir propriétaire Turnkey III (Turnkey III
Homeownership Opportunities)
Programme pour devenir propriétaire avec aide mutuelle (Mutual
Help Homeownership Opportunity)
Location de logement au titre de la section Section 23 and 19(c)
Paiement de l’aide au logement au titre de la Section 23
Location à des Indiens de logements dont HA est propriétaire
Certificat de location au titre de la Section 8
Coupon de location au titre de la Section 8
Programme de rénovation modérée relevant de la Section 8
Si vous ne signez pas le consentement : toute personne qui refuse de
signer le consentement peut soit se voir refuser l'éligibilité ou ne plus
bénéficier de l'aide au logement, ou les deux. Un déni d’éligibilité ou
l’arrêt des prestations est sujet aux procédures de HA de règlement des
griefs et à la procédure d'audience informelle relevant de la Section 8.
Sources des informations sollicitées
Organisme de renseignements de l'État portant sur les salaires. (Le
présent consentement est limité aux salaires et aux allocations de
chômage que j'ai reçus à différents moments au cours des cinq dernières
années lorsque je bénéficiais d'une aide au logement.)
Administration américaine de la sécurité sociale (U.S. Social Security
Administration) (uniquement pour HUD) (Le présent consentement est
limité aux salaries, aux prestations pour activité indépendante et aux
versements de revenus de retraite relevant de la Section 6103(l)(7)(A)
du code fiscal (Internal Revenue Code.)
Le U.S. Internal Revenue Service (uniquement pour HUD) (le présent
consentement est limité aux produits comptabilisés d'avance [à savoir
les intérêts et les dividendes].)
Des informations peuvent être également obtenues directement auprès :
(a) de l'employeur actuel ou des anciens employeurs en ce qui concerne
les salaires et (b) des institutions financières en ce qui concerne les
produits comptabilisés d'avance (à savoir les intérêts et les dividendes).
Je suis conviens que les informations concernant les revenus obtenues
de ces sources seront utilisées pour vérifier des informations que j'ai
fournies afin de déterminer mon éligibilité à recevoir une aide au
logement et le niveau des prestations. C'est la raison pour laquelle ce
consentement n’autorise l'obtention d'informations directement auprès
des employeurs et des institutions financières que pendant les diverses
périodes au cours des cinq dernières années pendant lesquelles j'ai reçu
des prestations d'aide au logement.

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formulaire HUD-9886-French (7/94)
ref. Manuels 7420.7, 7420.8, & 7465.1

Consentement: J'autorise par la présente HUD ou HA a demander et à obtenir des informations concernant mes revenus
auprès des sources dont le nom figure sur ce formulaire afin de vérifier mon éligibilité et le niveau des prestations dans le cadre
du programme d’aide au logement de l’HUD. Je comprends que les HA qui reçoivent cette information sur les revenus par le
biais du présent consentement ne peuvent pas s'en servir pour dénier, réduire ou mettre fin à une aide sans avoir préalablement
vérifié de manière indépendante que le montant est correct, que j'avais réellement accès à ces fonds et que ces fonds ont été
reçus. En outre, je dois avoir le droit de contester ces décisions.
Le présent consentement a une validité de 15 mois à compter de la date de la signature.
Signatures :

Chef de famille

Date

No de sécurité sociale du chef de famille

Autre membre de la famille de plus de 18 ans

Date

Conjoint

Date

Autre membre de la famille de plus de 18 ans

Date

Autre membre de la famille de plus de 18 ans

Date

Autre membre de la famille de plus de 18 ans

Date

Autre membre de la famille de plus de 18 ans

Date

Autre membre de la famille de plus de 18 ans

Date

Loi sur la protection des renseignements personnels. Organisme: Le Département du logement et de l'urbanisme des États-Unis
(HUD) est autorisé à recueillir des informations dans le cadre de la Loi du logement (U.S. Housing Act of 1937) (42 U.S.C. 1437 et.
seq.), Titre VI de la loi des droits civiques (Civil Rights Act) de 1964 (42 U.S.C. 2000d), et de la loi fédérale américaine prohibant la
discrimination en matière de logement (Fair Housing Act) (42 U.S.C. 3601-19). La loi sur le logement et le développement
communautaire (Housing and Community Development Act) de 1987 (42 U.S.C. 3543) exige que les demandeurs et les participants
fournissent le numéro de sécurité sociale de chaque membre du foyer âgé de six ans ou plus. Objet : L’HUD a besoin de connaître vos
revenus et d'autres informations afin de déterminer votre éligibilité, la taille de la chambre à coucher appropriée et la somme que votre
famille paiera pour couvrir le loyer et les charges. Autres usages : L’HUD utilise les revenus de votre famille et d'autres informations
pour mieux gérer et contrôler les programmes d'aide au logement de l’HUD, pour protéger les intérêts financiers du gouvernement et
pour vérifier la véracité de l'information fournie. Cette information pourra être divulguée aux autorités fédérales, d’un état et aux
administrations locales, le cas échéant, ainsi qu'à tout organisme d'enquête civile, criminelle ou administrative, et aux procureurs. Cette
information ne pourra cependant pas être divulguée ou propagée en dehors de l’HUD, sauf avec autorisation ou sous mandat légal.
Pénalité : Vous êtes tenu de fournir toutes les informations demandées par l’organisme du logement HA, y compris tous les numéros de
sécurité sociale que vous et tous les membres âgés de six ans et plus utilisent. Donner tous les numéros de sécurité sociale des
personnes de six ans et plus est obligatoire. Ne pas le faire aura un impact sur votre éligibilité. Tout manquement ou refus de donner les
informations requises peut se traduire par un délai ou un refus de l’octroi de l’éligibilité.

Pénalités en cas d'utilisation abusive de ce consentement :
L’HUD, l’organisme de logement HA et tout propriétaire (ou tout employé de l’HUD, la HA ou le propriétaire) peuvent sujets à des pénalités en cas de
divulgation non autorisée ou d’usage abusif de l’information recueillie par le biais de ce consentement.
L’usage de l’information recueillie à l’aide du formulaire HUD 9886 est limité aux objets décrits sur ce formulaire (HUD 9886). Toute personne qui
demanderait, obtiendrait ou divulguerait cette information à escient sous des faux prétextes concernant le demandeur ou le participant à ce programme
peut être inculpée pour ce délit et se voir infliger une amende ne dépassant pas 5 000 dollars.
Tout demandeur ou participant qui serait la victime d’une divulgation non autorisée de cette information pourra intenter une action civile en justice pour
dommages, et chercher à obtenir des mesures de redressement, au besoin, à l’encontre d’un dirigeant ou d’un employé de l’HUD, la HA ou le propriétaire
responsable de cette divulgation non autorisée ou usage abusif.

Le présent document est la traduction d’un texte juridique préparé par le HUD, qui vous offre ce service simplement à titre de
commodité pour vous aider à mieux comprendre vos droits et vos devoirs. C’est la version anglaise de ce document juridique qui
constitue le texte officiel de référence. La présente traduction n’est pas un document officiel.

Original conservé par l’organisation demandeuse.

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formulaire HUD-9886-French (7/94)
ref. Manuels 7420.7, 7420.8, & 7465.1