HUD 9886-Creole Authorization for the Release of Information

Depatman Lojman
ak Devlopman Iben Lèzetazini
Biwo Lojman Piblik e Endyen

Otorizasyon pou Bay Enfòmasyon/
Nòt sou Lwa Konsènan Vi Prive
Pou Depatman Lojman ak Devlopman Iben Lèzetazini (HUD)
avèk Ajans/Otorite Lojman (HA)
PHA k ap mande enfòmasyon yo; (fè yon kwa sou
genyen okenn PHA).
(Adrès konplè, non moun pou yo kontakte a, ak dat)

IHA k ap mande enfòmasyon an: (fè yon kwa sou espas sa a si pa
espas sa a si pa genyen okenn IHA)
(Adrès konplè, non moun pou yo kontakte a, ak dat)

Otorite: Seksyon 904 Amandman Lwa Stewart B. McKinney
ane 1988 sou Asistans pou Moun San Kay, daprè chanjman
Seksyon 903 Lwa 1992 sou Lojman ak Devopman Kominotè a e
Seksyon 3003 Lwa 1993 sou Rekonsilyasyon Bidjè Omnibus la
pote ladan n. Moun ka jwenn lwa sa a nan 42 U.S.C. 3544.

Kilès ki Dwe Siyen Fòm sou Konsantman an. Chak manm
fwaye ou ki genyen 18 tan ou plis, dwe siyen fòm sou
konsantman an. Nouvo manm majè ki vin viv nan fwaye a dwe
ajoute siyati yo tou, e se menm bagay la nenpòt lè yon manm
fwaye a vin gen 18 tan.

Lwa sa a mande pou ou siyen yon fòm sou konsantman ki
otorize: (1) HUD ak Ajans/Otorite Lojman (HA) pou yo mande
verifikasyon salè ou oubyen apwentman ou nan men patwon ou
–prezan ou pase; (2) HUD ak HA a pou yo mande enfòmasyon
sou demand ou fè pou ou resevwa konpansasyon poutèt ou nan
chomaj (yo va mande enfòmasyon sa yo nan men ajans Eta ki
responsab pou konsève enfòmasyon konsa); (3) HUD pou li
mande enfòmasyon sou kèk lajan taks yo te voye tounen ba ou
(HUD va mande enfòmasyon sa yo nan men Administrasyon
Sekirite Sosyal la ak Sèvis Revni Entèn Lèzetazini an –IRS).
Lwa a mande tou verifikasyon endepandan enfòmasyon ou bay
sou lajan w ap fè. Kidonk, HUD ak HA a gen dwa mande
enfòmasyon nan men enstitisyon finansye yo pou verifye si ou
elijib pou resevwa benefis e ki kantite benefis sa dwe ye.

Tout moun ki aplike pou asistans –ou ki resevwa asistans—nan
kad pwogram nou pral site la yo, gen obligasyon pou yo siyen
fòm sou konsantman sa a:

Objektif: Lè ou siyen fòm sou konsantman sa a, ou otorize
HUD avèk HA nou site pi wo a pou yo mande enfòmasyon sou
lajan w ap fè nan men sous ou wè sou lis ki sou fòm nan. HUD
ak HA a bezwen enfòmasyon sa yo pou yo verifye ki lajan k ap
antre nan kay ou, dekwa pou yo kapab gen asirans ou elijib pou
w resevwa benefis asistans lojman epi fikse benefis sa yo nan
nivo ki kòrèk la. Avèk sous sa yo, HUD avèk HA a gen dwa
patisipe nan pwogram konpitè ki konpare salè, dekwa pou yo
kapab verifye si ou elijib pou resevwa benefis e ki kantite
benefis sa dwe ye.
Itilizasyon Enfòmasyon Responsab yo ap Resevwa yo. HUD
gen obligasyon pou l pwoteje enfòmasyon sou salè li resevwa
yo, daprè Lwa 1974 sou Vi Prive a, 5 U.S.C. 552a. HUD gen
dwa devwale enfòmasyon pou kèk rezon woutin (eksepte
enfòmasyon sou taks): pa egzanp, li ka devwale enfòmasyon yo
bay lòt ajans gouvènmantal pou rezon ki gen rapò ak lajistis, bay
ajans federal yo pou yo konnen si ou elijib pou yon travay
kèlkonk, ak HA yo pou yo kapab konnen si ou ka resevwa
asistans lojman. HA a gen obligasyon tou pou l pwoteje
enfòmasyon sou salè li resevwa yo daprè nenpòt ki lwa Eta a sou
Vi Prive. Anplwaye HUD ak HA yo kapab sibi pinisyon si yo
devwale san otorizasyon enfòmasyon sou salè moun bay nan
fòm sou konsantman an, ou si yo itilize enfòmasyon sa yo yon
fason ki pa apwopriye. Pwopriyetè prive yo pa gen dwa
mande ni resevwa enfòmasyon ke fòm sa a otorize.

Oganizasyon ki mande enfòmasyon an kenbe dokiman orijinal la. Kreyòl

PHA-owned rental public housing
Turnkey III Homeownership Opportunities
Mutual Help Homeownership Opportunity
Section 23 and 19 ( c ) lease housing
Section 23 Housing Assistance Payments
HA-owned rental Indian housing
Section 8 Rental Certificate
Section 8 Rental Voucher
Section 8 Moderate Rehabilitation
Si yon Moun pa Siyen Fòm sou Konsantman an : Si ou pa
siyen fòm sou konsantman an, sa kapab lakoz responsab yo
deklare ou pa elijib oubyen yo ka mete fen nan benefis ou t ap
resevwa pou asistans lojman, oubyen tou yo ka pran tou le 2
desizyon sa yo. Si yo deklare yon moun pa elijib oubyen si yo
mete fen nan benefis yon moun, gen règleman ki prevwa rekou
pou moun nan chache regle sa: se pwosede HA sou plent yon
moun kapab pote, ak pwosede Seksyon 8 la sou seyans enfòmèl.
Sous Enfòmasyon Responsab yo Bezwen.
Ajans Eta sou Rasanbleman Enfòmasyon sou Salè. (Konsantman
sa a konsènen sèlman salè ak lajan chomaj mwen te resevwa nan
peryòd 5 dènye ane yo, kote m te resevwa benefis asistans
lojman.)
Administrasyon Sekirite Sosyal Lèzetazini (HUD sèlman).
(Konsantman sa a konsènen sèlman enfòmasyon sou salè ak otoanplwa, epi lajan pèman retrèt, jan nou wè sa nan Seksyon
6103(l)(7)(A) Kod Revni Entèn nan.)
Sèvis Revni Entèn Lèzetazini an (HUD sèlman). (Konsantman
sa a konsènen sèlman lajan moun nan resevwa san l pa travay
pou li (sa vle di enterè ak dividand.))
Yo ka resevwa enfòmasyon tou dirèkteman nan men: (a) patwon
prezan e pase konsènan salè ak apwentman, epi (b) enstitisyon
finansye yo konsènan lajan moun fè san yo pa travay pou li

Paj 1 sou 2

Fòm HUD-9886-Creole (7/94)
ref. Handbooks 7420.7, 7420.8, & 7465.1

(sètadi enterè, ak dividand.) Mwen byen konprann ke
enfòmasyon ki sòti nan sous sa yo pral sèvi pou verifye
enfòmasyon mwen bay, pou yo kapab konnen si mwen elijib pou
m patisipe nan pwogram asistans lojman an e pou yo tabli valè
benefis mwen ka resevwa. Kidonk, fòm sou konsantman sa a
otorize sèlman patwon m yo ak enstitisyon finansye yo devwale

dirèkteman enfòmasyon ki konsènen nenpòt ki peryòd pandan 5
dènye ane yo, kote m te resevwa benefis asistans lojman.

Konsantman: Mwen dakò pou m bay HUD ak HA a pèmisyon pou yo mande e resevwa enfòmasyon nan sous ki sou lis sou fòm
sa a dekwa pou yo kapab verifye si mwen elijib pou benefisye pwogram asistans lojman HUD la e ki valè benefis mwen ka
jwenn. Mwen konprann ke HA ki resevwa enfòmasyon sou salè mwen nan kad konsantman sa a, pa kapab itilize yo pou yo ba
m refi, diminye oubyen elimine asistans la san yo pa chache verifye dabò, yon fason endepandan, ki valè sòm-lajan an te ye, si
wi ou non mwen te kapab jwenn kòb la an reyalite, e kilè mwen te resevwa lajan an. An plis de sa, mwen dwe gen yon chans
pou m konteste desizyon sa yo.
Fòm sou konsantman sa a p ap valab ankò 15 mwa aprè mwen fin siyen li.
Siyati:
Chèf kay la

Dat

No. Sekirite Sosyal Mèt kay la (si li genyen)

Lòt manm fanmi an ki gen plis ke 18 tan

Dat

Mari/Madanm

Dat

Lòt manm fanmi an ki gen plis ke 18 tan

Dat

Lòt manm fanmi an ki gen plis ke 18 tan

Dat

Lòt manm fanmi an ki gen plis ke 18 tan

Dat

Lòt manm fanmi an ki gen plis ke 18 tan

Dat

Lòt manm fanmi an ki gen plis ke 18 tan

Dat

Nòt sou Lwa sou Vi Prive a. Otorite: Depatman Lojman ak Devlopman Iben (HUD) gen otorizasyon pou l rasanble enfòmasyon sa yo
daprè Lwa Ameriken 1937 sou Lojman an (42 U.S.C. 143 ak suivan yo), Tit VI Lwa 1964 sou Dwa Sivik la (42 U.S.C. 2000d), avèk
Lwa Sou Jistis nan Lojman (42 U.S.C. 3601-19). Lwa 1987 sou Lojman ak Devlopman Kominotè a (42 U.S.C. 3543) mande pou
aplikan yo ak patisipan yo soumèt nimewo sekirite sosyal chak manm fwaye a (kay la) ki gen 6 zan ou plis. Objektif: HUD ap chache
konnen salè ou ak lòt enfòmasyon sou ou pou l kapab konnen si ou elijib pou pwogram nan, ki lajè chanm a kouche ou bezwen, e ki
valè lajan fanmi ou pral gen pou peye pou lwaye ak nesesite kay la. Lòt itilizasyon: HUD itilize salè fanmi ou ak lòt enfòmasyon sou
fanmi an pou l kapab patisipe nan jesyon ak siveyans pwogram kote HUD ede moun peye pou lojman yo, pwoteje enterè finansye
Gouvènman an, e verifye si enfòmasyon ou bay yo se enfòmasyon ki kòrèk. Responsab yo gen dwa pataje enfòmasyon sa yo avèk ajans
Federal, Eta e lokal apwopriye yo --lè ajans sa yo gen dwa resevwa yo-- e pataje yo tou avèk anketè e avoka kap travay sou yon afè
sivil, kriminèl ou sou nenpòt vyolasyon lalwa. Sepandan, san bagay sa yo, moun p ap gen otorizasyon pou yo devwale ni pibliye
enfòmasyon sa yo andeyò HUD, eksepte nan ka ke lalwa otorize ou egzije. Pinisyon: Ou fèt pou bay tout enfòmasyon HA a mande yo,
ladan yo genyen tout nimewo sekirite sosyal ke ou menm ak tout manm fwaye a ki genyen 6 zan ou plis genyen e itilize. Li obligatwa
pou ou bay nimewo sekirite sosyal tout manm fwaye a ki genyen 6 zan ou plis; si ou pa bay nimewo sekirite sosyal yo, sa kapab gen
move konsekans sou kalifikasyon ou. Si ou pa bay youn ou kèk nan enfòmasyon yo mande yo, sa kapab retade desizyon pou yo
apwouve ou, oubyen sa kapab lakoz yo ba ou refi.
Pinisyon si yon moun mal itilize konsantman sa a:
HUD, HA a ak nenpòt ki pwopriyetè (oubyen nenpòt ki anplwaye HUD, HA a, ou anplwaye pwopriyetè a) kapab sibi pinisyon si yo devwale san
otorizasyon ou itilize yon fason ki pa apwopriye enfòmasyon ki rasanble gras ak fòm sou konsantman sa a.
Itilizasyon enfòmasyon ki rasanble sou fòm HUD 9886 la limite sèlman pou objektif ki site sou fòm HUD 9886 la. Tout moun ki, an tout konesans, ak tout
volonte li e sou fo pretèks, mande, resevwa ou devwale nenpòt ki enfòmasyon konsènan yon aplikan ou yon patisipan, kapab komèt yon vyolasyon lalwa
lejè e li kapab gen pou peye yon amand ki pa ka depase $5 000 (senk mil dola).
Nenpòt ki aplikan ou patisipan ki sibi move konsekans yon neglijans ki lakoz enfòmasyon sou li sòti deyò, gen dwa lanse yon aksyon an jistis pou domaj e
enterè, e egzije reparasyon, daprè sa lalwa prevwa, nan men direktè ou anplwaye HUD, HA a, oubyen nan men pwopriyetè ou anplwaye pwopriyetè a ki
lakoz piblikasyon san otorizasyon sa a, oubyen itilizasyon ki pa apwopriye sa a.
Dokiman sa a se tradiksyon yon dokiman legal HUD pibliye. HUD mete tradiksyon sa a a la dispozisyon ou kòm yon senp mwayen konvenab pou ede w konprann
dwa w ak obligasyon w. Vèsyon dokiman sa a ki nan lang angle, se sèl dokiman ki ofisyèl, legal e ki gen valè. Dokiman tradui sa a se pa yon dokiman ofisyèl.

Oganizasyon ki mande enfòmasyon an kenbe dokiman orijinal la. Kreyòl

Paj 2 sou 2

Fòm HUD-9886-Creole (7/94)
ref. Handbooks 7420.7, 7420.8, & 7465.1