Número
de OMB (0915-0368)
Fecha de vencimiento (31/03/2023)
Patient Screening Form - Spanish
2019 Health Care Patient Survey
FRONT END:
PROGRAMMER: PLEASE PRELOAD THE FOLLOWING VARIABLES FROM PATRICK’S SITE SELECTION AND QUOTA DATABASE/SPREADSHEET:
ClinicName
GranteeName
State
SeqID
CHC
MHC
PHPC
HCH
Quota_CHC
Quota_MHC
Quota_PHPC
Quota_HCH
PROGRAMMER: DO NOT ALLOW DK OR REF RESPONSE FOR ANY OF THE SCREENER QUESTIONS.
INTERVIEWER: IF PATIENT REFUSES TO PARTICIPATE, DOCUMENT THE REASON FOR REFUSAL.
S_AGREE. DID RESPONDENT AGREE TO DO THE SCREENER?
YES (GO TO S_LANG)
NO (CONTINUE)
………….……………………………………………………………………………………………………
S_REF. WHAT WAS THE MAIN REASON FOR THE PATIENT’S RESISTANCE?
1 LACK OF INTEREST/UNCOOPERATIVE/NOTHING IN IT FOR ME
2 LACK OF TIME
3 FEAR OF A SCAM
4 privacy / confidentiality concerns /legitimacy
5 welfare/inc/ice/uscis concern
6 too sick/ill
7 DISLIKE OF THE SURVEY SPONSOR
8 DISLIKE OF THE SURVEY TOPICs
9 CONCERNED ABOUT CONTRACTING CORONAVIRUS (COVID-19)
10 OTHER (SPECIFY: ____________500 CHARACTERS)
PROGRAMMER: IF S_AGREE=2, SKIP TO S_AGE.
INTERVIEWER: IF REPONDENT REFUSES THE SCREENER, ANSWER THE NEXT QUESTIONS TO THE BEST OF YOUR ABILITY BASED ON OBSERVATION.
………….……………………………………………………………………………………………………
S_LANG.
BILINGUAL INTERVIEWER: ASK REPONDENT WHAT LANGUAGE HE/SHE IS MOST COMFORTABLE USING IN THE INTERVIEW.
¿En qué idioma quisiera que lo(a) entrevisten?
SELECT 1 FOR ENGLISH
SELECT 2 FOR SPANISH
SELECT 3 FOR CHINESE - MANDARIN
SELECT 4 FOR CHINESE - CANTONESE
SELECT 5 FOR TAGALOG/FILIPINO
SELECT 6FOR VIETNAMESE
[NOTE TO PROGRAMMER: WE WILL BE USING THE SAME CHINESE INSTRUMENT FOR BOTH MANDARIN AND CHINESE. WE JUST NEED A MECHANISM IN THE SCREENER TO KEEP TRACK OF THE DIFFERENT TYPES OF INTERVIEWS.]
S1a. IS THIS A PROXY INTERVIEW?
1=YES [USE TO DEVELOP PROPER FILLS] -- CONTINUE
2=NO – GOTO S3
S1_child. ¿Cuál es el primer nombre de {usted/su niño(a)}, sin el apellido? Simplemente necesito una manera de referirme a {usted/su niño(a)}. Solo necesitamos el primer nombre.
[Allow 20]
[PROGRAMMER: PLACE AT BOTTOM OF S1_child:
(Declaración pública de responsabilidad: La información recopilada a través de la Encuesta de pacientes del centro médico (HCPS) informa a la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA) sobre cómo los centros médicos brindan acceso a la atención médica primaria y preventiva desde la perspectiva de los pacientes. Es la única encuesta de este tipo representativa a nivel nacional que se centra en la atención médica de las poblaciones que buscan atención en los centros médicos. Ninguna agencia puede realizar o patrocinar y ninguna persona está obligada a responder a una recopilación de datos, a menos que muestre un número actual y válido Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés). El número de control OMB para este proyecto es 0915-0368 y es válido hasta el XX/XX/202X. Esta recopilación de información es voluntaria. Se calcula que el tiempo necesario para recopilar esta información es un promedio de 1 hora, incluido el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes y completar y revisar la recopilación de la información. Si tiene algún comentario sobre el cálculo del tiempo o sobre cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluso sugerencias para reducir el tiempo mencionado, por favor escriba a: HRSA Reports Clearance Officer, 5600 Fishers Lane, Room 14N136B, Rockville, Maryland 20857 o por correo electrónico a paperwork@hrsa.gov.)
S_AGE. Por favor, dígame a qué grupo de edades pertenece {usted/name}.
PROBE FOR BEST ESTIMATE, IF NECESSARY
IF UNABLE TO COMPLETE SCREENING, ENTER YOUR BEST GUESS BASED ON OBSERVATION
1=12 años o menos
2= De 13 a 17 años
3= De 8 a 34 años
4= De 35 a 49 años
5=De 50 a 64 años
6=65 años o más
[IF NOT A PROXY INTERVIEW AND IF S3=1, PRESENT ERROR MESSAGE: “CHILDREN 12 YEARS OLD AND YOUNGER SHOULD ONLY BE INTERVIEWED THROUGH A PROXY.”]
RETURN TO S1a.
………….……………………………………………………………………………………………………
S_INT1.
Las primeras pocas preguntas son con propósitos de estadísticas solamente, para ayudarnos a analizar los resultados del estudio.
¿Se considera {usted/name} hispano(a) o latino(a)?
1=YES
2=NO
3=GUESS BY FI-YES
4=GUESS BY FI-NO
………….……………………………………………………………………………………………………
S_INT2.
¿De qué raza o razas se considera {usted/name}? Puede seleccionar todas las respuestas que correspondan.
{FILL: ¿Es usted/¿Es él/¿Es ella}. . .
EXPLAIN, IF NECESSARY: “Preguntamos esto con propósitos de estadísticas solamente, para ayudarnos a analizar los resultados del estudio.”
NOTE: CODE “NATIVE AMERICAN” AS “AMERICAN INDIAN”
IF UNABLE TO COMPLETE SCREENING, ENTER YOUR BEST GUESS BASED ON OBSERVATION
1=Blanco(a)
2= Negro(a) o afroamericano(a)
3=Indio(a) americano(a) o nativo(a) de Alaska (Indio americano incluye grupos indígenas de América del norte, centro y sur)
4=Nativo(a) de Hawái
5=Guameño(a) o Chamorro
6=Samoano(a)
7=Tongano(a)
8=Marshalés(a)
9=Indio(a) asiático(a)
10=Chino(a)
11=Filipino(a)
12=Japonés(a)
13=Coreano(a)
14=Vietnamita
15=Otro
16=ANSWERS GUESSED BY FI – R OR PROXY REF
………….……………………………………………………………………………………………………
S_INT2_OTH. [IF S_INT2_OTH=15]
¿Me puede decir de qué otra raza o razas se considera usted?
FI: IF RESPONDENT MENTIONS MULTIPLE RACES THAT INCLUDE ONE OF THE RACES LISTED ABOVE, SELECT THE RACE THAT IS PROVIDED.
PROGRAMMER: IF RESPONDENT REFUSES SCREENER, CODE AS SCREENER REFUSAL (2410)
………….……………………………………………………………………………………………………
S_INT3.
IF SELF-RESPONDENT: RECORD; IF NOT OBVIOUS, ASK: ¿Es usted hombre o mujer?
IF PROXY-RESPONDENT, ASK: ¿Es {NAME} hombre o mujer?
[SHOW ONLY FOR RESPONDENTS GE 13 YEARS OLD, NON PROXY INTERVIEWS:] IF R ANSWERS THAT THEYARE TRANSGENDER AND WHICH KIND IS NOT OBVIOUS – PROBE IF THEY ALTERED GENDER FROM MALE TO FEMALE OR FROM FEMALE TO MALE
IF UNABLE TO COMPLETE SCREENING, ENTER YOUR BEST GUESS BASED ON OBSERVATION
EXPLAIN, IF NECESSARY: “Preguntamos esto con propósitos de estadísticas solamente, para ayudarnos a analizar los resultados del estudio.”
1=HOMBRE
2 =MUJER
3=OTRO
………….……………………………………………………………………………………………………
S0. ¿Alguna vez ha estado en servicio activo en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos, la Reserva militar o la Guardia Nacional?
IF NEEDED: El servicio activo no incluye entrenamiento para la Reserva Militar o la Guardia Nacional, pero sí incluye la activación, por ejemplo, para la Guerra del Golfo Pérsico.
1= YES
2=NO
………….……………………………………………………………………………………………………
S1b. Gracias por su interés en participar en la encuesta acerca del paciente. Tengo unas cuantas preguntas para determinar si es que {usted/name} reúne las características de participación.
¿Ha recibido {usted/su niño(a)} servicios de un profesional atención médica tal como un doctor, una enfermera, un consejero de drogas, un consejero de salud mental o un dentista en {REFERENCE HEALTH CENTER}, ya sea en persona o por telesalud en los últimos 12 meses, es decir desde el {12 MONTH REFERENCE DATE}? Telesalud incluye los servicios que recibió mediante comunicaciones de audio o video con un profesional de atención médica del { center} en los últimos 12 meseshealth reference
1=YES
2=NO --- [GOTO END1 AND SET EVENT CODE TO 1320.]
………….……………………………………………………………………………………………………
S1c. center}.health reference{ Piense en su visita más reciente, en persona o por telesalud en
¿Fue el motivo de esta visita debido a las preocupaciones de que usted o alguien con quien estuvo en contacto pudo hala enfermedad del coronavirus o ber sido infectado conCOVID-19, o porque necesitaba servicios de COVID-19?
1=YES
2=NO
………….……………………………………………………………………………………………………
S2_Intro ¿Le corresponde alguna de las siguientes situaciones a usted?
S2a. ¿Ha trabajado usted como trabajador(a) agrícola en los últimos 24 meses o ha recibido usted o alguien en su familia apoyo financiero de alguien que haya trabajado como trabajador agrícola en los últimos 24 meses?
1= YES
2=NO
………….……………………………………………………………………………………………………
S2b. En los últimos 12 meses, ¿ha habido un periodo de tiempo en el cual usted no haya tenido una vivienda regular o un lugar donde vivir? Para aclarar, me refiero a que no haya vivido en su casa, apartamento o una habitación en forma regular y no en un hospital o una cárcel/prisión. Por ejemplo: ha estado viviendo en un albergue, en la calle, en un lugar para acampar, en un auto, etc., o en una vivienda temporal o de transición donde se proporcionan servicios.
1= YES
2=NO
………….……………………………………………………………………………………………………
S2c. Actualmente, ¿está viviendo usted en una vivienda pública? No cuente como vivienda pública la asistencia de vivienda bajo la Sección 8.
IF NEEDED, YOU MAY EXPLAIN: “La vivienda pública se refiere a la vivienda que es construida, operada y que es propiedad de una agencia del gobierno y que normalmente se ofrece a las personas necesitadas con la opción de pagar una cuota mínima de renta.”
1= YES
2=NO
PROGRAMMER: PRELOADED DATA WILL BE INCLUDED IN 2019 TO DETERMINE THE FUNDING TYPE OF THE AGENCY. THE FUNDING TYPE COULD BE ONE OR MORE OF THE FOLLOWING: FARMWORKER (MHC), HOMELESS (HCH), OR PUBLIC HOUSING (PHPC). IF THE RESPONDENT ANSWERED “NO” TO S2a AND S2b AND S2c, THEN RESPONDENT SHOULD BE COUNTED TOWARDS CHC FUNDING TYPE (CHC).
IF RESPONDENT ANSWERED “YES” TO S2a OR S2b OR S2c THEN THEY WILL ONLY PROCEED TO S3 IF AGENCY HAS A COMPARABLE FUNDING TYPE [(S2a=YES AND MHC=YES) OR (S2b=YES AND HCH=YES) OR (S2c=YES AND PHPC=YES)] AND THERE IS A QUOTA FOR THAT FUNDING TYPE. IF THE FUNDING TYPE IS NOT PRELOADED THEN THIS SCREENER WILL END IN NO INTERVIEW - GOTO END1
FOR EXAMPLE, IN SCENARIO 1 THE RESPONDENT SELECTS “YES” FOR S2b AND THIS AGENCY PRELOAD INDICATES THAT THE AGENCY FUNDING TYPE IS “HOMELESS” (HCH=YES AND Quota_HCH>0), THEN THE SCREENER SHOULD PROCEED TO S3. IN SCENARIO 2 THE RESPONDENT SELECTS “YES” FOR S2a, BUT THE AGENCY FUNDING TYPE IS ‘PUBLIC HOUSING” (PHPC) THEN THIS IS A NON-INTERVIEW - GOTO END1
IF RESPONDENT MEETS CRITERIA FOR FUNDING TYPE ELIGIBILITY DESCRIBED ABOVE, THAT RESPONDENT WILL BE COUNTED TOWARDS THE QUOTA FOR THAT PARTICULAR FUNDING TYPE FOR THE SITE.
………….……………………………………………………………………………………………………
S3. IF S3=6 (65 years of age or older) OR IF S1a=1 (Veteran) OR IF S_INT2=3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13, OR 14 (Asian/American Indian-Alaskan Native, Native Hawaiian or Pacific Islander) CONTINUE, ELSE GO TO S5.
INTERVIEWER: RESPONDENT IS AUTOMATICALLY SELECTED WITH CERTAINTY. HOWEVER, IF THEY REPRESENT A FUNDING TYPE, THEN THE INTERVIEW WILL BE COUNTED TOWARDS THAT QUOTA.
PROGRAMMER: CREATE A RUNNING COUNT OF RESPONDENTS WHO FALL UNDER EACH FUNDING TYPE:
MHC_COUNT
PHPC_COUNT
HCH_COUNT
CHC_COUNT
NOTE TO PROGRAMMERS: THE FOLLOWING PRELOAD WILL COME FROM SAMPLING AS THEY DETERMINE WHAT FUNDING TYPE THIS SITE FALLS UNDER.
IF SITE = SINGLE FUNDING TYPE [FARMWORKER] THEN DEVELOP NEW VARIABLE “FARM0” AND GO TO S5, ELSE CONTINUE
IF SITE = SINGLE FUNDING TYPE [homeless] THEN DEVELOP NEW VARIABLE “HOME0” AND GO TO S5, ELSE CONTINUE
IF SITE = SINGLE FUNDING TYPE [public housing] THEN DEVELOP NEW VARIABLE “PUB0” AND GO TO S5, ELSE CONTINUE
IF SITE = SINGLE FUNDING TYPE [chc] THEN DEVELOP NEW VARIABLE “CHC0” AND GO TO S5, ELSE CONTINUE TO S4e.
………….……………………………………………………………………………………………………
S4e. SELECTION:
IF S2a=1 AND (MHC_COUNT <Quota_MCH) THEN CREATE NEW VARIABLE FARM1=1, ELSE FARM1=2
IF S2b=1 AND (HCH_COUNT<Quota_HCH) THEN CREATE NEW VARIABLE HOME1=1, ELSE HOME1=2
IF S2c=1 AND (PHPC_COUNT<Q uota_PHPC) THEN CREATE NEW VARIABLE PUB1=1, ELSE
PUB1=2
IF (S2a=NO AND S2B=NO AND S2c=NO) AND (CHC_COUNT<Quota_CHC) THEN CREATE
NEW VARIABLE CHC1=1, ELSE CHC1=2
IF (MHC_COUNT>=Quota_MCH) AND (HCH_COUNT>=Quota_HCH) AND
(PHPC_COUNT>=Quota_PHPC) AND (CHC_COUNT>=Quota_CHC), THEN FILL: “ALL OF
YOUR QUOTAS ARE FILLED. PLEASE DO NOT CONTINUE TO INTERVIEW AT THIS SITE.”
SET EVENT CODE TO 1390.
IF FARM1=2 AND HOME1 = 2 AND PUB1 = 2 AND CHC1=2 AND S3 IS EMPTY, THEN CREATE NEW VARIABLE CALLED PTYPE AND SET PTYPE TO EQUAL 5. SKIP TO END1.
IF FARM1=2 and HOME1 = 2 and PUB1 = 2 and CHC1=2 and S3 not EMPTY THEN SET PTYPE = 6 AND FILL:
“Usted ha sido seleccionado(a) para una entrevista. ¿Podría completar la entrevista en este momento?
IF YES – PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – COMPLETE THE SCREENER AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS. RESPONDENT IS SELECTED @UWITH CERTAINTY@U.
IF FARM1=1 AND HOME1=2 AND PUB1=2 AND CHC=2, THEN SET PTYPE = 2 AND FILL:
“Usted ha sido seleccionado(a) para una entrevista. ¿Podría completar la entrevista en este momento?
IF YES – PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – COMPLETE THE SCREENER AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS. RESPONDENT INTERVIEW SELECTED AS @UFARMWORKER@U – PLEASE UPDATE QUOTA AND CSR IF R AGREES TO PARTICIPATE AND CONTINUE WITH INTERVIEW.”
IF HOME1=1 AND FARM1=2 AND PUB1=2 AND CHC=2 THEN SET PTYPE = 3 AND FILL:
“Usted ha sido seleccionado(a) para una entrevista. ¿Podría completar la entrevista en este momento? IF YES – PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – COMPLETE THE SCREENER AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS. RESPONDENT INTERVIEW SELECTED AS @UHOMELESS@U – PLEASE UPDATE QUOTA AND CSR IF R AGREES TO PARTICIPATE AND CONTINUE WITH INTERVIEW”
IF PUB1=1 AND HOME1=2 AND FARM1=2 AND CHC=2 THEN SET PTYPE = 1 AND FILL:
“Usted ha sido seleccionado(a) para una entrevista. ¿Podría completar la entrevista en este momento? IF YES – PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – COMPLETE THE SCREENER AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS. RESPONDENT INTERVIEW SELECTED AS @U PUBLIC HOUSING@U – PLEASE UPDATE QUOTA AND CSR IF R AGREES TO PARTICIPATE AND CONTINUE WITH INTERVIEW”
IF CHC1=1 AND S2b=2 AND S2c=2 AND S2a=2 THEN SET PTYPE = 4 AND FILL:
“Usted ha sido seleccionado(a) para una entrevista. ¿Podría completar la entrevista en este momento? IF YES – PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – COMPLETE THE SCREENER AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS. RESPONDENT INTERVIEW SELECTED AS @UCHC@U – PLEASE UPDATE QUOTA AND CSR IF R AGREES TO PARTICIPATE AND CONTINUE WITH INTERVIEW”
MULTIPLE SELECTION:
IF 2 OR MORE OF THE FOLLOWING: FARM1=1 AND/OR HOME1=1 AND/OR PUB1=1 AND/OR CHC1=1 THEN CONTINUE ELSE GOTO END1
SELECTION OF VARIABLES WHEN 2 OR MORE OF THE FOLLOWING (FARM1, HOME1, PUB1) = 1.
IF PUB1=1 THEN SET PTYPE = 1 AND FILL:
“Usted ha sido seleccionado(a) para una entrevista. ¿Podría completar la entrevista en este momento? IF YES –PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – COMPLETE THE SCREENER AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS.
RESPONDENT INTERVIEW HAS BEEN SELECTED AS [FILL: @UPUBLIC HOUSING@U]”,
ELSE IF FARM1=1 THEN SET PTYPE = 2 AND FILL:
“Usted ha sido seleccionado(a) para una entrevista. ¿Podría completar la entrevista en este momento? IF YES –PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – COMPLETE THE SCREENER AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS.
RESPONDENT INTERVIEW HAS BEEN SELECTED AS [FILL: @UMIGRANT@U]”,
ELSE IF HOME1=1 THEN SET PTYPE = 1 AND FILL:
“Usted ha sido seleccionado(a) para una entrevista. ¿Podría completar la entrevista en este momento? IF YES –PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – COMPLETE THE SCREENER AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS.
RESPONDENT INTERVIEW HAS BEEN SELECTED AS [FILL: @UHOMELESS@U]”,
ELSE IF CHC1=1 THEN SET PTYPE = 4 AND FILL:
“Usted ha sido seleccionado(a) para una entrevista. ¿Podría completar la entrevista en este momento? IF YES –PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – COMPLETE THE SCREENER AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS.
RESPONDENT INTERVIEW HAS BEEN SELECTED AS [FILL: @UCHC@U]”,
“PLEASE UPDATE QUOTA AND CSR IF R AGREES TO PARTICIPATE AND CONTINUE WITH INTERVIEW”
………….……………………………………………………………………………………………………
………….……………………………………………………………………………………………………
S5. IF S3 = 2 CONTINUE
IF S3 = 1 GOTO INTRO1, ELSE GO TO INTRO2
¿Está contigo uno de tus padres o un tutor legal?
1=YES
2=NO
[IF S5=1 GOTO INTRO3, ELSE SET EVENT CODE=2231 UNACCOMPANIED MINOR AND GO TO END2]
………….……………………………………………………………………………………………………
END1 Muchas gracias, pero desafortunadamente usted no ha sido seleccionado(a) para la entrevista.
………….……………………………………………………………………………………………………
END2 Muchas gracias, pero desafortunadamente necesitamos hablar con uno de tus padres o tutor legal para obtener su permiso para que puedas continuar con la entrevista.
………….…………………………………………………………………………………………………
More codes were set during Screener:
IF S1b_Check = NO AND END1 = RESPONSE THEN Status= '2320' ('Inel No Service')
ELSEIF S4a = YES AND S4b = YES AND S4c = YES AND S4d = YES THEN Status= '1390' ('Ineligible')
ELSEIF Ptype = 5 THEN = '2348' ('Inel Non-Interv')
| File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
| Author | Tim Flanigan |
| File Modified | 0000-00-00 |
| File Created | 2023-08-18 |