9 T Informed Consent Form for Parent or Guardian Proxy Inter

OMB Number (0915-0368)
Expiration date (X/XX/XXXX)

(Pahayag ng Pampublikong Pasanin: Ang impormasyon na nakokolekta sa pamamagitan ng Health Center Patient Survey (HCPS) ay nagpapaalam sa HRSA kung paano nagbibigay ang mga health center ng access sa pangunahing pangangalaga at pangangalaga upang makaiwas sa sakit mula sa pananaw ng mga pasyente. Ito lamang ang kumakatawang pangnasyonal na nakatuon sa pangangalaga ng kalusugan ng mga populasyon na naghahanap ng pangangalaga sa mga health center. Hindi maaaring magsagawa o magtaguyod ang isang ahensiya, at hindi kailangang tumugon ang isang tao sa, isang koleksiyon ng impormasyon maliban kung nagpapakita ito ng isang kasalukuyang balidong OMB control number. Ang OMB control number para sa proyektong ito ay 0915-0368 at balido hanggang XX/XX/XXXX. Ang pagkokolekta ng impormasyon na ito ay boluntaryo. Tinatantiya ang pasanin ng pampublikong pag-uulat para sa koleksiyon ng impormasyong ito na nasa average na 1oras bawat pagtugon, kasama ang oras para sa pagsusuri ng mga tagubilin, paghahanap ng mga umiiral na mapagkukunan ng data, at pagkumpleto at pagsusuri ng pagkolekta ng impormasyon. Ipadala ang mga puna kaugnay ng pagtantiya ng pasanin na ito o anumang iba pang aspekto ng pagkolekta ng impormasyong ito, kasama ang mga mungkahi para sa pagbabawas ng pasanin na ito, sa HRSA Reports Clearance Officer, 5600 Fishers Lane, Room 14N136B, Rockville, Maryland, 20857 o sa paperwork@hrsa.gov.)

Form ng Alam na Pahintulot para sa Magulang/Tagapag-alaga
sa Pagsali sa Panayam ng Kinatawan para sa Mga Sinasamahang Bata
sa Survey sa Pasyente ng Health Center

Tungkol sa Survey

Ang Survey sa Pasyente ng Health Center ay isang pag-aaral na pananaliksik na isinasagawa ng RTI International. Itinataguyod ang survey ng Bureau of Primary Health Care sa loob ng Health Resources and Services Administration (HRSA). Ang survey ay tungkol sa mga taong tumatanggap ng pangangalagang pangkalusugan sa mga lugar na gaya ng health center na ito. Susubukang malaman ng survey kung ano-anong uri ng mga problema sa kalusugan mayroon ang mga tao at kung gaano kaayos na natutugunan ng mga health center ang mga pangangailangan ng mga taong gumagamit sa mga ito. Ang iyong anak na si PANGALAN NG BATA ay isa sa 9,000 tao na pinili ng RTI upang sumali. Dahil si PANGALAN NG BATA ay mas bata kaysa 13 gulang, gusto naming tanungin ka tungkol sa kanyang kalusugan at sa mga natatanggap niyang serbisyo sa health center na ito.

Pagsali

Kung sumasang-ayon kang sumali, tatanungin ka ng ilang tanong tungkol sa kalusugan ng anak mo at sa mga serbisyong tinatanggap niya sa health center na ito. Ang ilan sa mga tanong ay maaaring personal, gaya ng mga tanong tungkol sa mga nararamdaman ng anak mo. Gayunpaman, karamihan sa mga tanong ay tungkol sa mga tinanggap na pangangalagang pangkalusugan ng iyong anak at kung mayroon siyang ilang kondisyon sa kalusugan gaya ng hika o diabetes. Mas maikli ang panayam ng ilang tao, habang ang iba ay maaaring medyo mas matagal. Maaaring magtagal ang panayam nang mga 30 minuto.

Boluntaryong Pagsali

Maaari mong piliin na sumali o hindi. Kung piliin mong hindi sumali hindi ito makakaapekto sa anumang serbisyo na maaaring tanggapin ng iyong anak o ng iyong pamilya sa health center o mula sa anumang iba pang programa. Kung ayaw mong sagutin ang ilan sa mga tanong, okay lang iyon.

Mga Benepisyo

Walang anumang direktang benepisyo sa iyo. Gayunman, matutulungan mo kaming malaman pa ang tungkol sa mga pangangailangan ng mga taong gumagamit ng mga health center gaya nito.

Kabayaran para sa Pagsali

Kung sumali ka, bibigyan ka ng $25 na cash o ng isang katumbas na premyo bilang pasasalamat sa pagguggol mo ng oras dito.

Mga Panganib ng Pagsali sa Pag-aaral

Sa aming kaalaman, may dalawang maaaring panganib sa pagsali sa pag-aaral. Ang isang panganib ay ang posibilidad na maging hindi ka komportable o ikaw ay mabalisa. Kung hindi ka komportable o nababalisa ka, maaari mong hilingin sa tagapanayam na magpahinga o laktawan ang alinman sa mga tanong. Ang isa pang panganib ay maaaring malaman ng ibang tao kung ano ang sinabi mo sa amin sa panayam. Upang maiwasan iyon, gagawin namin ang panayam nang pribado nang walang sinuman ang maaaring makarinig sa iyong mga sagot. Gagawa rin kami at gagamit ng numero sa halip ng pangalan mo upang tukuyin ang iyong panayam. Maiiwasan nito na malaman ng sinuman ang mga sagot mo.

Ang Iyong Pagiging Pribado

Anumang sabihin mo sa akin ay pribado. Ang pagiging pribado ng iyong mga sagot ay napakamahalaga, kaya hayaan mong magsabi pa ako ng tungkol dito. Ilalagay ko ang mga sagot mo sa computer. Kagaya ng nabanggit na, iuugnay ang mga saot mo sa isang numero, sa halip na sa pangalan mo upang walang makaalam na ikaw ang sumagot ng mga tanong. Ang mga tauhang sangkot sa pananaliksik na ito ay lumagda sa isang kasunduan na nagsasabing pangangalagaan nila ang pagiging pribado ng impormasyong ibinigay mo. Hindi ibabahagi kaninuman sa health center na ito ang impormasyong sasabihin mo sa akin. Hindi ka namin tatanungin tungkol sa katayuan mo sa imigrasyon o sa batas.

Eksepsiyon sa Pangako ng Pagiging Pribado

Mayroong hindi saklaw ang pangako ng pagkapribado. (1) Kung habang ikaw ay kapanayam, nalaman kong maaaring nasa panganib ang buhay o kalusugan ng iyong anak o batang alaga, kakailanganin kong ipaalam ito sa nararapat na ahensiya ng estado o county. (2) Kung sa palagay ko ay maaaring nanganganib ang buhay o kalusugan mo, maaaring kailanganin kong sabihin ito sa mga tauhan ng klinika o sa mga tamang awtoridad.

Mga Tanong

Kung mayroon kang anumang tanong tungkol sa pag-aaral na ito, maaari kang tumawag kay Azot Derecho, Pinuno ng Pangongolekta ng Data sa 1 (800) 334-8571 Ext 27231. Kung mayroon kang anumang tanong tungkol sa iyong mga karapatan bilang kasali sa pag-aaral, maaari mong tawagan ang Ofice of Research Protections ng RTI nang libre sa 1-(866) 214-2043.

Mga Rekording

Gumagamit kami ng espesyal na sistema ng pagkontrol sa kalidad sa proyektong ito. Nasa computer ang sistemang ito at inirerekord nito ang usapan natin sa iba’t ibang bahagi ng panayam. Ni ikaw o ako ay hindi makakaalam kung kailan inirerekord ng computer ang usapan natin. Pakikinggan ng mga tauhan ng RTI ang rekording na ito upang manmanan ang trabaho ko, at ito pananatilihing pribado ito. Maaari kang sumali sa pag-aaral kahit hindi ka sumasang-ayon sa mga rekording na ito. Maaari ba naming gamitin ang sistema ng pagkontrol sa kalidad na ito sa panayam mo?