PTO/SB/103 Declaration and Power of Attorney for Patent Application

PTO/SB/103 (8-96)
Approved for use through X/XX/XX. OMB 0651-0032
Patent and Trademark Office: U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Under the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control number.

Declaration and Power of Attorney for Patent Application
Erklärung für Patentanmeldungen mit Vollmacht
German Language Declaration

Als nachstehend benannter Erfinder erkläre ich hiermit an Eides
Statt:

As a below named inventor, I hereby declare that:

daß mein Wohnsitz, meine Postanschrift und meine
Staatsangehörigkeit den im nachstehenden nach meinem Namen
aufgeführten Angaben entsprechen, daß ich nach bestem Wissen
der ursprüngliche, erste und alleinige Erfinder (falls nachstehend
nur ein Name angegeben ist) oder ein ursprünglicher, erster und
Miterfinder (falls nachstehend mehrere Namen aufgeführt sind)
des Gegenstandes bin, für den dieser Antrag gestellt wird und für
den ein Patent für die Erfindung mit folgendem Titel beantragt
wird:

My residence, post office address and citizenship are as stated
next to my name.

deren Beschreibung hier beigefügt ist, es sei denn (in diesem
Falle Zutreffendes bitte ankreuzen), diese Erfindung

~

wurde angemeldet am
unter der US-Anmeldenummer oder unter der
Internationalen Anmeldenummer im Rahmen des
Vertrags über die Zusammenarbeit auf dem Gebiet
des Patentwesens (PCT)
und am
abgeändert (falls
zutreffend).

I believe I am the original, first and sole inventor (if only one
name is listed below) or an original, first and joint inventor (if
plural names are listed below) of the subject matter which is
claimed and for which a patent is sought on the invention entitled

the specification of which is attached hereto unless the following
box is checked:

~

was filed on
as United States Application Number or PCT
International Application Number
and was amended on
(if applicable).

Ich bestätige hiermit, daß ich den Inhalt der oben angegebenen
Patentanmeldung, einschließlich der Ansprüche, die eventuell
durch einen oben erwähnten Zusatzantrag abgeändert wurde,
durchgesehen und verstanden habe.

I hereby state that I have reviewed and understand the contents
of the above identified specification, including the claims, as
amended by any amendment referred to above.

Ich erkenne meine Pflicht zur Offenbarung jeglicher
Informationen an, die zur Prüfung der Patentfähigkeit in Einklang
mit Titel 37, Code of Federal Regulations, § 1.56 von Belang
sind.

I acknowledge the duty to disclose information which is material
to patentability as defined in Title 37, Code of Federal
Regulations, § 1.56.

[Page 1 of 3]
Burden Hour Statement: This form is estimated to take 0.4 hours to complete. Time will vary depending upon the needs of the individual case. Any
comments on the amount of time you are required to complete this form should be sent to the Chief Administrative Officer, Patent and Trademark
Office, Washington, DC 20231. DO NOT SEND FEES OR COMPLETED FORMS TO THIS ADDRESS. SEND TO: Commissioner of Patents and
Trademarks, Washington, DC 20231.

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German Language Declaration
Ich beanspruche hiermit ausländische Prioritätsvorteile gemäß Title 35,
US-Code, § 119 (a)-(d), bzw. § 365(b) aller unten aufgeführten
Auslandsanmeldungen für Patente oder Erfinderurkunden, oder §
365(a) aller PCT internationalen Anmeldungen, welche wenigstens ein
Land ausser den Vereinigten Staaten von Amerika benennen, und habe
nachstehend durch ankreuzen sämtliche Auslands- anmeldungen für
Patente bzw. Erfinderurkunden oder PCT internationale Anmeldungen
angegeben, deren Anmeldetag dem der Anmeldung, für welche Priorität
beansprucht wird, vorangeht.

I hereby claim foreign priority under Title 35, United States Code, §
119(a)-(d) or § 365(b) of any foreign application(s) for patent or
inventor's certificate, or § 365(a) of any PCT International application
which designated at least one country other than the United States, listed
below and have also identified below, by checking the box, any foreign
application for patent or inventor's certificate, or PCT International
application having a filing date before that of the application on which
priority is claimed.

Prior Foreign Applications
(Frühere ausländische Anmeldungen)
(Number)
(Nummer)

(Country)
(Land)

(Number)
(Nummer)

(Country)
(Land)

Priority Not Claimed
Priorität nicht beansprucht

(Day/Month/Year Filed)
(Tag/Monat/Jahr der Anmeldung)

(Day/Month/Year Filed)
(Tag/Monat/Jahr der Anmeldung)

Ich beanspruche hiermit Prioritätsvorteile unter Title 35, US-Code,
§ 119(e) aller US-Hilfsanmeldungen wie unten aufgezählt.

(Application No.)
(Aktenzeichen)

(Filing Date)
(Anmeldetag)

(Application No.)
(Aktenzeichen)

(Filing Date)
(Anmeldetag)

(Application No.)
(Aktenzeichen)

~

I hereby claim the benefit under Title 35, United States Code,
§ 119(e) of any United States provisional application(s)listed below.

Ich beanspruche hiermit die mir unter Title 35, US-Code, § 120
zustehenden Vorteile aller unten aufgeführten US-Patentanmeldungen
bzw. § 365(c) aller PCT internationalen Anmeldungen, welche die
Vereinigten Staaten von Amerika benennen, und erkenne, insofern der
Gegenstand eines jeden früheren Anspruchs dieser Patentanmeldung
nicht in einer US-Patentanmeldung, bzw. PCT internationalen
Anmeldung in in einer gemäß dem ersten Absatz von Title 35, US-Code,
§ 112 vorgeschriebenen Art und Weise offenbart wurde, meine Pflicht
zur Offenbarung jeglicher Informationen an, die zur Prüfung der
Patentfähigkeit in Einklang mit Title 37, Code of Federal Regulations,
§ 1.56 von Belang sind und die im Zeitraum zwischen dem Anmeldetag
der früheren Patentanmeldung und dem nationalen oder im Rahmen des
Vertrags über die Zusammenarbeit auf dem Gebiet des Patentwesen
(PCT) gültigen internationalen Anmeldetags bekannt geworden sind.

(Application No.)
(Aktenzeichen)

~

I hereby claim the benefit under Title 35, United States Code, § 120 of
any United States application(s), or § 365(c) of any PCT International
application designating the United States, listed below and, insofar as the
subject matter of each of the claims of this application is not disclosed in
the prior United States or PCT International application in the manner
provided by the first paragraph of Title 35, United States Code, § 112,
I acknowledge the duty to disclose information which is material to
patentability as defined in Title 37, Code of Federal Regulations, § 1.56
which became available between the filing date of the prior application
and the national or PCT International filing date of this application.

(Status) (patented, pending, abandoned)
(Status) (patentiert, schwebend, aufgegeben)

(Filing Date)
(Anmeldetag)

(Status) (patented, pending, abandoned)
(Status) (patentiert, schwebend, aufgegeben)

(Filing Date)
(Anmeldetag)

Ich erkläre hiermit, daß alle in der vorliegenden Erklärung von mir
gemachten Angaben nach bestem Wissen und Gewissen der Wahrheit
entsprechen, und ferner daß ich diese eidesstattliche Erklärung in
Kenntnis dessen ablege, daß wissentlich und vorsätzlich falsche
Angaben oder dergleichen gemäß § 1001, Title 18 des US-Code strafbar
sind und mit Geldstrafe und/oder Gefängnis bestraft werden können und
daß derartige wissentlich und vorsätzlich falsche Angaben die
Rechtswirksamkeit der vorliegenden Patentanmeldung oder eines
aufgrund deren erteilten Patentes gefährden können.

I hereby declare that all statements made herein of my own knowledge
are true and that all statements made on information and belief are
believed to be true; and further that these statements were made with the
knowledge that willful false statements and the like so made are
punishable by fine or imprisonment, or both, under Section 1001 of Title
18 of the United States Code and that such willful false statements may
jeopardize the validity of the application or any patent issued thereon.

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PTO/SB/103 (8-96)
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German Language Declaration
VERTRETUNGSVOLMACHT: Als benannter Erfinder
beauftrage ich hiermit den (die) nachstehend aufgeführten
Patentanwalt (Patentanwälte) und/oder Vertreter mit der
Verfolgung der vorliegenden Patentanmeldung sowie mit der
Abwicklung aller damit verbundenen Angelegenheiten vor dem
US-Patentund
Markenamt:
(Name(n)
und
Registrationsnummer(n) auflisten)

POWER OF ATTORNEY: As a named inventor, I hereby
appoint the following attorney(s) and/or agent(s) to prosecute this
application and transact all business in the Patent and Trademark
Office connected therewith: (list name and registration number)

Postanschrift:

Send Correspondence to:

Telefonische Auskünfte: (Name und Telefonnummer)

Direct Telephone Calls to: (name and telephone number)

Vor- und Zuname des einzigen oder ersten Erfinders

Full name of sole or first inventor

Unterschrift des Erfinders

Inventor's signature

Datum

Date

Wohnsitz

Residence

Staatsangehörigkeit

Citizenship

Postanschrift

Post Office Address

Vor- und Zuname des zweiten Miterfinders (falls zutreffend)

Full name of second joint inventor, if any

Unterschrift des zweiten Erfinders

Second Inventor's signature

Datum

Wohnsitz

Residence

Staatsangehörigkeit

Citizenship

Postanschrift

Post Office Address

(Im Falle dritter und weiterer Miterfinder sind die
entsprechenden Informationen und Unterschriften hinzuzufügen.)

Date

(Supply similar information and signature for
subsequent joint inventors.)

[Page 3 of 3]

third and

OMB Clearance and PRA Burden Statement for PTO/SB/103
This collection of information is required by 37 CFR 1.137. The information is required to obtain or retain a benefit by the public which is to file
(and by the USPTO to process) an application. Confidentiality is governed by 35 U.S.C. 122 and 37 CFR 1.11, 1.14 and 41.6. This form is estimated to
take 24 minutes to complete, including gathering, preparing, and submitting the completed form to the USPTO. Time will vary depending upon the
individual case. Any comments on the amount of time you require to complete this form and/or suggestions for reducing this burden, should be sent
to the Chief Administration Officer, U.S. Patent and Trademark Office, U.S. Department of Commerce, P.O. Box 1450, Alexandria, VA 22313-1450. DO
NOT SEND FEES OR COMPLETED FORMS TO THIS ADDRESS. SEND TO: Mail Stop Petition, Commissioner for Patents, P.O. Box 1450, Alexandria, VA
22313-1450.

Privacy Act Statement
The Privacy Act of 1974 (P.L. 93-579) requires that you be given certain information in connection with your submission of the attached form related
to a patent application or patent. The United States Patent and Trademark Office (USPTO) collects this information under authority of 5 CFR 339.205.
The information in this system of records is used to manage all records of applicant including name, citizenship, residence, post office address and
other information pertaining to the applicant's activities in connection with the invention for which a patent is sought. Statements containing various
kinds of information with respect to inventors who are deceased or incapacitated, or who are unavailable or unwilling to make application for patent.
The information obtain is protected from disclosure to third parties in accordance with the Privacy Act.
However, routine uses of this information may include disclosure to the following: to law enforcement and investigation in the event that the system
of records indicates a violation or potential violation of law; to a Federal, state, local, or international agency, in response to its request; to an agency,
organization, or individual for the purpose of performing audit or oversight operations as authorized by law; to non-federal personnel under contract
to the agency; to a court for adjudication and litigation; to the Department of Justice for Freedom of Information Act (FOIA) assistance; to members of
congress working on behalf of an individual; to the Office of Personnel Management (OPM) for personnel research purposes; to National Archives and
Records Administration for inspection of records; and to the Office of Management and Budget (OMB)for legislative coordination and clearance.
Failure to provide any part of the requested information may result in an inability to process requests for access and information. The applicable
Privacy Act System of Records Notice for this information is COMMERCE/PAT-TM-7 Patent Application Files, available at Federal Register /Vol. 78, No.
61 / Friday, March 29, 2013 /Notices 19243. https://www.govinfo.gov/content/pkg/FR-2013-03-29/pdf/2013-07341.pdf