FEMA Form FF-104-F Partial Payment Release and Certification Form (Entity)

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD NACIONAL

Agencia Federal para el Manejo de Emergencias

Control OMB N.º 1600-0155
Fecha de vencimiento: XX/XX/XXXX

La Ley de Asistencia por el Incendio en Hermit's Peak/Calf Canyon

FORMULARIO DE DESCARGO DE RESPONSABILIDAD
Y CERTIFICACIÓN (ENTIDAD) - PAGO PARCIAL
El Reclamante abajo firmante presentó una reclamación de conformidad con la Ley de Asistencia por el Incendio en Hermit's Peak/
Calf Canyon, Pub. L. No. 117-180, 136 Estat. 2114 (la "Ley") por daños resultantes del Incendio en Hermit's Peak/Calf Canyon (el
"Incendio") con la Oficina de Reclamaciones de Hermit's Peak/Calf Canyon (la "Oficina"). De conformidad con la Sección 104(d)(2)
de la Ley y luego de una investigación, la Oficina determinó que el Reclamante sufrió una pérdida compensable parcial en una parte
divisible de su reclamaciόn por la cantidad de $
. Por medio del presente, el Reclamante reconoce que un
pago parcial por el monto identificado anteriormente satisface todas las reclamaciones pendientes del Reclamante contra la Agencia
Federal para el Manejo de Emergencias y/o los Estados Unidos por cualquier daño relacionado con la parte divisible de su pérdida
como se describe en el Comprobante de Pérdida adjunta. Además, el Reclamante acepta que el pago es definitivo y concluyente con
respecto a la parte divisible de sus daños resultantes del Incendio y que, al aceptar el pago por el monto arriba mencionado, libera
por completo y para siempre a la Agencia Federal para el Manejo de Emergencias y a los Estados Unidos de cualquier
responsabilidad pasada, reclamaciones presentes y futuras relacionados con la parte divisible de la pérdida del Reclamante.

DRAFT

El Reclamante entiende que al firmar este Formulario de Descargo de Responsabilidad y Certificación - Pago Parcial se reserva el
derecho de continuar con otras reclamaciones bajo la Ley que no estén relacionadas con la parte divisible de las pérdidas
identificadas en el Comprobante de Pérdida adjunto. El Reclamante también entiende que no puede apelar la decisión de otorgar
un pago parcial, aunque la aceptación de un pago parcial no afecta su capacidad de presentar una apelación, arbitraje u otras
opciones bajo la Ley con respecto a cualquier parte de una reclamación para la cual no se ejecuta un Formulario de Descargo de
Responsabilidad y Certificación.
Esta Certificación y Descargo de Responsabilidad constituye el acuerdo completo de las partes y sólo puede ser enmendado por el
acuerdo escrito del Reclamante y la Agencia Federal para el Manejo de Emergencias.
Yo,
, bajo pena de ley, por la presente proclamo que estoy plenamente autorizado para
actuar en nombre del Reclamante con respecto a todas las reclamaciones pasadas, presentes y futuras relacionadas con la Ley de
Asistencia por el Incendio en Hermit's Peak/Calf Canyon. Entiendo que pueden surgir sanciones civiles y/o penales de conformidad
con la Ley de Reclamaciones Falsas, 31 U.S.C. § 3729, et seq., y/u otra ley aplicable por cualquier declaración o representación
fraudulenta hecha al respecto.
Como representante y/o agente debidamente autorizado y reconocido del Reclamante, acepto a nombre del Reclamante los
términos y menciones contenidos en este acuerdo.
Firmado el

de

, 202

Nombre Impreso:

Firma:
Título:

Nombre de la Compañía:

Número de Teléfono:

Dirección postal actual:
Dirección de la Propiedad Afectada:
Dirección de correo electrónico:

Número Federal de Identificación de Empleador (FEIN, por sus
siglas en inglés):

Número del sistema de numeración universal de datos (DUNS,
por sus siglas en inglés):

Numero de Reclamación:

FEMA Form FF-104-FY-22-253-A (2/23)

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