FEMA Form FF-104-F Partial Payment Release and Certification Form (Spanish)

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD NACIONAL

Agencia Federal para el Manejo de Emergencias

N.º de control de OMB 1600-0155
Fecha de vencimiento: XX/XX/XXXX

Ley de Asistencia por el Incendio en Hermit's Peak/Calf Canyon

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD Y CERTIFICACIÓN - PAGO PARCIAL
Yo, el abajo firmante, presenté una reclamación de conformidad con la Ley de Asistencia por el incendio en Hermit's Peak/Calf
Canyon, Pub. L. N.º 117-180, 136 Estat. 2114 (la "Ley") por los daños resultantes del Incendio en Hermit's Peak/Calf Canyon (el
"Incendio") con la Oficina de Reclamaciones de Hermit's Peak/Calf Canyon (la "Oficina"). De conformidad con la Sección 104(d)(2)
de la Ley y luego de una investigación, la Oficina determinó que sufrí una pérdida compensable parcial en una parte divisible de mi
reclamación por la cantidad de $

por mi pérdida, como se establece en el Comprobante de Pérdida. Reconozco

que un pago parcial por el monto establecido anteriormente satisface completamente todas mis reclamaciones pendientes contra la
Agencia Federal para el Manejo de Emergencias y/o los Estados Unidos por cualquier daño relacionado con la parte divisible de mi
pérdida. Acepto que el pago es definitivo y concluyente con respecto a toda la parte divisible de mis perjuicios y que, al aceptar el

DRAFT

pago parcial por el monto mencionado anteriormente, libero de toda responsabilidad y para siempre a la Agencia Federal para el
Manejo de Emergencias y a los Estados Unidos de cualquier reclamación pasada, presente y futura relacionada con la parte
divisible de mi pérdida.

Entiendo que al firmar este Descargo de Responsabilidad y Certificación - Pago Parcial me reservo el derecho de continuar con
otras reclamaciones bajo la Ley no relacionadas con las pérdidas divisibles identificadas en el Comprobante de Pérdida adjunto.
Además entiendo que la decisión de proveer un pago parcial no se puede apelar, pero la aceptación de un pago parcial no afecta
mi capacidad de perseguir una apelación, arbitraje u otras opciones en virtud de la Ley con respecto a cualquier parte de una
reclamación para la cual no se haya ejecutado un Formulario de Descargo de Responsabilidad y Certificación.
Este Descargo de Responsabilidad y Certificación constituye el acuerdo completo de las partes y solo puede ser enmendado por un
acuerdo por escrito entre el Suscrito y la Agencia Federal para el Manejo de Emergencias.
Declaro bajo pena de perjurio que la información que he entregado sobre mi pérdida es verdadera y correcta.
Firma del Reclamante:

Nombre en letra de imprenta:

SSN o TIN:

Número de teléfono:

Dirección
postal
actual
Dirección de
propiedad
dañada

Número de reclamación:

Fecha de la Firma:

Número y Calle:
Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Estado:

Código Postal:

Número y Calle:
Ciudad:

Ingrese su dirección de correo electrónico para que tenga la opción de verificar el estado de sus reclamaciones en línea. Si
no ingresa su dirección de correo electrónico, deberá comunicarse con su navegador para obtener actualizaciones sobre
su registro.
Dirección de correo electrónico (opcional):

Formulario de FEMA FF-104-FY-22-252-A (2/23)

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