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Model Employer Children's Health Insurance Program Notice

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OMB: 1210-0137

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Asistencia con las primas bajo Medicaid y el Programa

de Seguro de Salud para Menores (CHIP)

Si usted o sus hijos son elegibles para Medicaid o CHIP y usted es elegible para cobertura médica de su empleador, su estado puede tener un programa de asistencia con las primas que puede ayudar a pagar por la cobertura, utilizando fondos de sus programas Medicaid o CHIP. Si usted o sus hijos no son elegibles para Medicaid o CHIP, usted no será elegible para estos programas de asistencia con las primas, pero es probable que pueda comprar cobertura de seguro individual a través del mercado de seguros médicos. Para obtener más información, visite www.cuidadodesalud.gov.

Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid o CHIP y usted vive en uno de los estados enumerados a continuación, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado para saber si hay asistencia con primas disponible.

Si usted o sus dependientes NO están inscritos actualmente en Medicaid o CHIP, y usted cree que usted o cualquiera de sus dependientes puede ser elegible para cualquiera de estos programas, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado, llame al 1-877-KIDS NOW o visite espanol.insurekidsnow.gov/ para información sobre como presentar su solicitud. Si usted es elegible, pregunte a su estado si tiene un programa que pueda ayudarle a pagar las primas de un plan patrocinado por el empleador.

Si usted o sus dependientes son elegibles para asistencia con primas bajo Medicaid o CHIP, y también son elegibles bajo el plan de su empleador, su empleador debe permitirle inscribirse en el plan de su empleador, si usted aún no está inscrito. Esto se llama oportunidad de “inscripción especial”, y usted debe solicitar la cobertura dentro de los 60 días de haberse determinado que usted es elegible para la asistencia con las primas. Si tiene preguntas sobre la inscripción en el plan de su empleador, comuníquese con el Departamento del Trabajo electrónicamente a través de www.askebsa.dol.gov o llame al servicio telefónico gratuito 1-866-444-EBSA (3272).



Si usted vive en uno de los siguientes estados, tal vez sea elegible para asistencia para pagar las primas del plan de salud de su empleador. La siguiente es una lista de estados actualizada al 31 de julio de 2022. Comuníquese con su estado para obtener más información sobre la elegibilidad -


ALABAMA – Medicaid

ARKANSAS – Medicaid

Sitio web: http://myalhipp.com

Teléfono: 1-855-692-5447

Sitio web: http://myarhipp.com/

Teléfono: 1-855-MyARHIPP (855-692-7447)

ALASKA – Medicaid

CALIFORNIA – Medicaid

El Programa de Pago de Alaska primas del seguro médico

Sitio web: http://myakhipp.com

Teléfono: 1-866-251-4861

Por correo electrónico: CustomerService@MyAKHIPP.com

Elegibilidad de Medicaid: https://health.alaska.gov/dpa/Pages/default.aspx

Sitio web: Health Insurance Premium Payment (HIPP) Program

http://dhcs.ca.gov/hipp

Teléfono: 916-445-8322

Fax: 916-440-5676

Por correo electrónico: hipp@dhcs.ca.gov



COLORADO – Health First Colorado

(Programa Medicaid de Colorado) y Child Health Plan Plus (CHP+)

KENTUCKY – Medicaid

Sitio web de Health First Colorado: https://www.healthfirstcolorado.com/es

Centro de atención al cliente de Health First Colorado:

1-800-221-3943/ retransmisor del estado: 711

CHP+: https://www.colorado.gov/pacific/hcpf/child-health-plan-plus

Atención al cliente de CHP+: 1-800-359-1991/ retransmisor del estado: 711

Programa de compra de seguro de salud (HIBI, por sus siglas en inglés): https://www.colorado.gov/pacific/hcpf/health-insurance-buy-program 

Atención al cliente de HIBI: 1-855-692-6442

Sitio web del Kentucky Integrated Health Insurance Premium Payment Program (KI-HIPP): https://chfs.ky.gov/agencies/dms/member/Pages/kihipp.aspx

Teléfono: 1-855-459-6328

Por correo electrónico: KIHIPP.PROGRAM@ky.gov


Sitio web de KCHIP: https://kidshealth.ky.gov/es/Pages/default.aspx

Teléfono: 1-877-524-4718


Sitio web de Medicaid de Kentucky: https://chfs.ky.gov/Pages/spanish.aspx

FLORIDA – Medicaid

LOUISIANA – Medicaid

Sitio web: https://www.flmedicaidtplrecovery.com/flmedicaidtplrecovery.com/hipp/index.html

Teléfono: 1-877-357-3268

Sitio web: www.medicaid.la.gov o www.ldh.la.gov/lahipp

Teléfono: 1-888-342-6207 (línea directa de Medicaid) o

1-855-618-5488 (LaHIPP)

GEORGIA – Medicaid

MAINE – Medicaid

Sitio web de GA HIPP:

https://medicaid.georgia.gov/health-insurance-premium-payment-program-hipp

Teléfono: 678-564-1162, Presiona 1

Sitio web de GA CHIPRA:

https://medicaid.georgia.gov/programs/third-party-liability/childrens-health-insurance-program-reauthorization-act-2009-chipra

Teléfono: (678) 564-1162, Presiona 2

Sitio web por inscripción: http://www.maine.gov/dhhs/ofi/applications-forms

Teléfono: 1-800-442-6003

TTY: Maine relay 711


Página Web por primos de seguro de salud privado:

https://www.maine.gov/dhhs/ofi/applications-forms

Teléfono: 1-800-977-6740

TTY: Maine relay 711

INDIANA - Medicaid

MASSACHUSETTS – Medicaid y CHIP

Healthy Indiana Plan para adultos de bajos ingresos 19-64

Sitio web: http://www.in.gov/fssa/hip/

Teléfono: 1-877-438-4479

Todos los demás Medicaid

Sitio web: https://www.in.gov/medicaid/

Telefono: 1-800-457-4584

Sitio web: https://www.mass.gov/masshealth/pa

Teléfono: 1-800-862-4840

TTY: (617) 886-8102

IOWA – Medicaid y CHIP (Hawki)

MINNESOTA – Medicaid

Sitio web de Medicaid: https://dhs.iowa.gov/ime/members

Teléfono de Medicaid: 1-800-338-8366

Sitio web de Hawki: http://dhs.iowa.gov/Hawki

Teléfono de Hawki: 1-800-257-8563

Sitio web de HIPP; https://dhs.iowa.gov/ime/members/medicaid-a-to-z/hipp

Teléfono de HIPAA: 1-888-346-9562

Sitio web: https://mn.gov/dhs/people-we-serve/children-and-families/health-care/health-care-programs/programs-and-services/other-insurance.jsp

Teléfono: 1-800-657-3739

KANSAS – Medicaid

MISSOURI – Medicaid

Sitio web: https://www.kancare.ks.gov/

Teléfono: 1-800-792-4884

Sitio web: https://www.dss.mo.gov/mhd/participants/pages/hipp.htm

Teléfono: 573-751-2005


MONTANA – Medicaid

DAKOTA DEL SUR – Medicaid

Sitio web: https://dphhs.mt.gov/MontanaHealthcarePrograms/HIPP

Teléfono: 1-800-694-3084

Por correo electrónico: HHSHIPPProgram@mt.gov


Sitio web: https://dss.sd.gov

Teléfono: 1-888-828-0059

NEBRASKA – Medicaid

OKLAHOMA – Medicaid y CHIP

Sitio web: http://www.ACCESSNebraska.ne.gov

Teléfono: 1-855-632-7633

Lincoln: 402-473-7000

Omaha: 402-595-1178

Sitio web: http://www.insureoklahoma.org

Teléfono: 1-888-365-3742

NEVADA – Medicaid

OREGON – Medicaid

Sitio web de Medicaid: http://dhcfp.nv.gov

Teléfono de Medicaid: 1-800-992-0900

Sitio web:

https://healthcare.oregon.gov/Pages/index.aspx


Teléfono: 1-800-699-9075

NUEVO HAMPSHIRE – Medicaid

PENSILVANIA – Medicaid

Sitio web: https://www.dhhs.nh.gov/programs-services/medicaid/health-insurance-premium-program

Teléfono: 603-271-5218

Teléfono gratuito para el programa de HIPP: 1-800-852-3345, ext. 5218

Sitio web: https://www.dhs.pa.gov/Services/Assistance/Pages/HIPP-Program.aspx

Teléfono: 1-800-692-7462

NUEVA JERSEY – Medicaid y CHIP

RHODE ISLAND – Medicaid y CHIP

Sitio web de Medicaid: http://www.state.nj.us/humanservices/dmahs/clients/medicaid/

Teléfono de Medicaid: 609-631-2392

Sitio web de CHIP:

http://www.njfamilycare.org/index.html

Teléfono de CHIP: 1-800-701-0710

Sitio web: http://www.eohhs.ri.gov

Teléfono: 1-855-697-4347 o 401-462-0311 (Direct RIte Share Line)

NUEVA YORK – Medicaid

TEXAS – Medicaid

Sitio web: https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ Teléfono: 1-800-541-2831

Sitio web: http://pontehipptexas.com/

Teléfono: 1-800-440-0493

CAROLINA DEL NORTE – Medicaid

UTAH – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://medicaid.ncdhhs.gov

Teléfono: 919-855-4100

Sitio web de Medicaid: https://medicaid.utah.gov/spanish-language

Sitio web de CHIP: https://chip.health.utah.gov/espanol/

Teléfono: 1-877-543-7669

DAKOTA DEL NORTE – Medicaid

VERMONT– Medicaid

Sitio web: http://www.nd.gov/dhs/services/medicalserv/medicaid/

Teléfono: 1-844-854-4825

Sitio web: http://www.greenmountaincare.org/

Teléfono: 1-800-250-8427

CAROLINA DEL SUR – Medicaid

VIRGINIA – Medicaid y CHIP

Sitio web: https://www.scdhhs.gov

Teléfono: 1-888-549-0820

Sitio web: https://www.coverva.org/es/famis-select

https://www.coverva.org/es/hipp

Teléfono de Medicaid: 1-800-432-5924

Teléfono de CHIP: 1-800-432-5924



WASHINGTON – Medicaid

WISCONSIN – Medicaid y CHIP

Sitio web: http://www.hca.wa.gov

Teléfono: 1-800-562-3022

Sitio web: https://www.dhs.wisconsin.gov/badgercareplus/p-10095.htm

Teléfono: 1-800-362-3002

WEST VIRGINIA – Medicaid

WYOMING – Medicaid

Sitio web: https://dhhr.wv.gov/bms/

http://mywvhipp.com/

Teléfono de Medicaid: 304-558-1700

Teléfono gratuito de CHIP: 1-855-MyWVHIPP (1-855-699-8447)

Sitio web: https://health.wyo.gov/healthcarefin/medicaid/programs-and-eligibility/

Teléfono: 1-800-251-1269


Para saber si otros estados han agregado el programa de asistencia con primas desde el 31 de julio de 2022, o para obtener más información sobre derechos de inscripción especial, comuníquese con alguno de los siguientes:

Departamento del Trabajo de EE.UU.

Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleados

www.dol.gov/agencies/ebsa/es/about-ebsa/our-activities/informacion-en-espanol

1-866-444-EBSA (3272)

Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU.

Centros para Servicios de Medicare y Medicaid

www.cms.hhs.gov

1-877-267-2323, opción de menú 4, Ext. 61565



Declaración de la Ley de Reducción de Trámites

Según la Ley de Reducción de Trámites de 1995 (Ley Pública 104-13) (PRA, por sus siglas en inglés), no es obligatorio que ninguna persona responda a una recopilación de información, a menos que dicha recopilación tenga un número de control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés).  El Departamento advierte que una agencia federal no puede llevar a cabo ni patrocinar una recopilación de información, a menos que la OMB la apruebe en virtud de la ley PRA y esta tenga un número de control actualmente válido de la oficina mencionada. El público no tiene la obligación de responder a una recopilación de información, a menos que esta tenga un número de control actualmente válido de la OMB. Consulte la Sección 3507 del Título 44 del Código de Estados Unidos (USC).  Además, sin perjuicio de ninguna otra disposición legal, ninguna persona quedará sujeta a sanciones por no cumplir con una recopilación de información, si dicha recopilación no tiene un número de control actualmente válido de la OMB. Consulte la Sección 3512 del Título 44 del Código de Estados Unidos (USC).

Se estima que el tiempo necesario para realizar esta recopilación de información es, en promedio, de aproximadamente siete minutos por persona.  Se anima a los interesados a que envíen sus comentarios con respecto al tiempo estimado o a cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, como sugerencias para reducir este tiempo, a la dependencia correspondiente del Ministerio de Trabajo de EE. UU., a la siguiente dirección: U.S. Department of Labor, Employee Benefits Security Administration, Office of Policy and Research, Attention: PRA Clearance Officer, 200 Constitution Avenue, N.W., Room N-5718, Washington, DC 20210. También pueden enviar un correo electrónico a ebsa.opr@dol.gov y hacer referencia al número de control de la OMB 1210-0137.

Número de Control de OMB 1210-0137 (vence al 31 de enero de 2023)

File Typeapplication/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document
File TitleAsistencia con las primas bajo Medicaid y el Programa de Seguro de Salud para Menores (CHIP)
AuthorEmployee Benefits Security Administration
File Modified0000-00-00
File Created2023-09-03

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