Respondent Consent Form and Participants Email

OMB No. 0920-1154

OMB Control No. 0920-1154

Exp. Date 03/31/2026

The public reporting burden of this collection of information is estimated to average 3 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to - CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333 ATTN: PRA (0920-1154).

GenIC Clearance for CDC/ATSDR

Formative Research and Tool Development

Formative Research for Spanish-Language

Drug Overdose Messages

Attachment 6 - Focus Group and Interview Respondent Consent Form and Participant emails

Contact: Brittany Curtis, MBA

Communication Branch

Division of Overdose Prevention (DOP)

National Center for Injury Prevention and Control (NCIPC)

Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

4770 Buford Hwy NE, MS S106

Atlanta, Georgia 30341

Phone: 770-488-5423

Email: gnk2@cdc.gov

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO

Por favor lee y firma esta hoja antes de participar en [un grupo focal] [una entrevista individual]

CONSENT FORM

Please read and sign this sheet before you attend the [focus group] [in-depth interview]

Nos complace el que hayas aceptado nuestra invitación para participar.

We’re pleased you have accepted our invitation to participate.

Estarás dialogando y discutiendo sobre temas de salud de interés para nuestros clientes: las personas que nos han contratado para reclutar personas para tu [grupo focal] [entrevista individual]. El propósito de esta investigación es conocer lo que piensas sobre y tus opiniones acerca de la educación y la prevención del consumo de drogas y la sobredosis por drogas, y brindar tus opiniones sobre los productos de comunicación relacionados con el consumo de drogas y la sobredosis de drogas (ej.: anuncios de servicio público en video, carteles, gráficos, anuncios de radio). Participarás en un [grupo focal de 90 minutos O una entrevista individual de 60 minutos] virtual. La firma de reclutamiento Research America se comunicará contigo acerca de la logística para la participación.

You will be discussing health topics of interest to our clients – the people who have engaged us to recruit for their [focus group] [in-depth interview]. The purpose of this research is to collect your thoughts and opinions about education and prevention about drug use and drug overdose, and provide your opinions on communication products related to drug use and drug overdose (e.g., video PSAs, posters, graphics, radio ads). You will participate in a virtual [90-mintue focus group OR 60-minute in-depth interview]. Research America, a recruitment firm will communicate with you about logistics for participation.

Toda la sesión será observada (video y sonido) a distancia por medios electrónicos no públicos. Las personas que estarán observando pueden incluir a nuestros clientes, su personal, proveedores e invitados. Esta sesión también será grabada (audio y video). Este registro será propiedad de nuestros clientes y se utilizará para desarrollar recomendaciones para mejorar los mensajes de comunicación, productos y servicios relacionados con el tema de salud del grupo focal. Tus respuestas e identidad permanecerán confidenciales. No se utilizarán tu voz o imagen en ningún medio público sin tu consentimiento por escrito.

The entire session will be observed (sight and sound) remotely by way of non-public, electronic media. Observers may include our clients, their staff, vendors, and guests. This session will also be recorded (audio and video). This record will be the property of our clients and will be used to develop recommendations to improve communications messages, products, and services related to the health topic of the focus group. Your responses and identity will remain confidential. They will not use your voice or image in any public media without your written consent.

No anticipamos ningún riesgo por participar en esta investigación. Los participantes pueden experimentar una incomodidad menor al hablar de temas delicados relacionados con el consumo de drogas, la sobredosis de drogas, el tratamiento o la recuperación. Como parte del beneficio del estudio, los participantes tendrán acceso a una sesión de consejería gratis de 1 hora en caso de que experimenten tal incomodidad o deseen hablar con un profesional de consejería después de participar.

We do not anticipate any risks from participating in this research. Participants may experience minor discomfort in discussing sensitive topics around drug use, drug overdose, treatment, or recovery. As part of the study benefit, participants will have access to a 1-hour free counseling session in case they experience such discomfort or would like to speak with a counseling professional after participation.

A cambio de tu participación voluntaria en esta investigación, recibirás una muestra de agradecimiento de $ [ENTER AMOUNT BASED ON FOCUS GROUP OR INTERVIEW]. Los participantes también son elegibles para una sesión gratis de 1 hora con un consejero de uso de sustancias.

In return for your voluntary participation in this research, you will receive a token of appreciation of a gift card [$100 FOR FOCUS GROUP OR $100 FOR AN INTERVIEW]. Participants are also eligible for a free 1-hour session with a substance use counselor.

Tu participación es voluntaria. Dado que tus opiniones, observaciones, reacciones y demás expresiones son el motivo de la realización de esta investigación, esperamos que participes plenamente en el proceso. Sin embargo, debes saber que no estás en la obligación de hacer o decir nada durante la sesión. Si eliges no responder a una línea de preguntas, no participar en una actividad (por ejemplo, responder a una pregunta de encuesta) o no ofrecer cierta información, estás en tu derecho. Puedes retirarte del estudio en cualquier momento sin penalización. Retirarse no afecta tu capacidad para recibir los incentivos o beneficios proporcionados.

Participation is voluntary. Since your opinions, observations, reactions, and other expressions are the reason for conducting this research, we hope that you will participate fully in the process. You should know, however, that you are under no obligation to do or say anything during the session. If you choose not to respond to a line of questioning, not to partake in an activity (e.g., responding to a poll question), or not to volunteer certain information, that is your prerogative. You may withdraw from the study at any time without penalty. Withdrawing does not affect your ability to receive the incentives or benefits provided.

Reconoces que la sesión en la que participarás es de naturaleza confidencial y aceptas no divulgar ninguna información relacionada con esta sesión ni utilizarla después de la sesión.

You acknowledge that the session you will be participating in is confidential in nature and you agree not to disclose any information concerning this session or use it after the session.

Además, reconoces que, conforme con la política de privacidad de Research America, no venderemos, distribuiremos ni divulgaremos de otro modo la información de identificación personal que recopilamos a nuestros clientes, a menos que sea un componente necesario de este proyecto de investigación.

You further acknowledge that pursuant to Research America’s privacy policy, we will not sell, distribute, or otherwise release personally identifiable information we collect to our clients unless it is a necessary component of this research project.

Si proporcionaste tu número de teléfono móvil a Research America, aceptas que Research America y sus clientes pueden llamarte y enviar mensajes de texto con fines relacionados con el proyecto. Puedes revocar tu consentimiento en cualquier momento.

If you have provided your wireless phone number to Research America, you agree that Research America and its clients may call and send text messages for project-related purposes. You may revoke your consent at any time.

Si tienes preguntas sobre esta investigación, puedes comunicarte con el investigador principal., Everett L. Long, PhD., por correo electrónico a elong@brunetgarcia.com o por teléfono llamando al (704)-657-5338.

If you have questions about this research, you may contact the principal investigator, Everett L. Long, PhD., by email elong@brunetgarcia.com or phone, (704)-657-5338.

Al firmar este documento, reconoces que comprendes, aceptas y das tu consentimiento a lo anterior y que renuncias y liberas cualquier reclamo que puedas tener contra Research America y sus clientes, propietarios, agentes, afiliados, empleados y gerentes que surjan de tu participación voluntaria en la investigación.

By signing this document, you acknowledge that you understand, agree to, and consent to the above and that you waive and release any claim you may have against Research America and its clients, owners, agents, affiliates, employees and managers arising out of your voluntary participation in the research.

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Firma/Sign

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Nombre en letra de molde/Print Name

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Fecha/Date

Participants Confirmation email:

In-Depth Interviews

Hello,

Thank you for agreeing to participate in our online webcam interview study on drug use and drug overdose prevention and education.

The following information is confirmation of your scheduled appointment:

Day/Date:

Start Time:

Link:

Please have your webcam open and ready 15 minutes before your interview for audio/video check.

This discussion should last no longer than 60 minutes. For your time and input, you will receive a $100 giftcard.

Please click here to complete your release form, this must be completed prior to your interview: {Insert Link}

If you have any questions regarding your scheduled appointment, please contact us at (610) 356-1800.

On behalf of Research America, we thank you for helping us make our research possible! We look forward to seeing you.

Sincerely,

Jillian Wales

Recruitment Manager

Research America

Entrevistas

Saludos,

Gracias por aceptar participar en nuestro estudio en línea por cámara web sobre el uso de drogas y la prevención y educación sobre las sobredosis por drogas.

La siguiente información es la confirmación de tu cita agendada:

Día/Fecha:

Hora de comienzo:

Enlace:

Por favor ten tu cámara web abierta y lista 15 minutos antes de tu entrevista para verificar el audio y video.

Esta discusión no debería durar más de 60 minutos. Por tu tiempo y participación, recibirás $[Insert Amount].

Por favor haz clic aquí para completar tu formulario de consentimiento, debes completar esto antes de tu entrevista: {Insert Link}

Si tienes alguna pregunta sobre tu cita agendada, comunícate con nosotros al (610) 356-1800.

De parte de Research America, ¡agradecemos el que nos ayudes a hacer posible nuestra investigación! Esperamos verte.

Cordialmente,

Jillian Wales

Gerente de reclutamiento

Research America