Download:
pdf |
pdf] OMB 0970-0554اﻋﺗﺑﺎر اﻟﯽ [2022/08/31
اداره طﻔل و ﺧﺎﻧواده
دﻓﺗر اﺳﮑﺎن ﻣﺟدد ﭘﻧﺎھﻧدﮔﺎن
اطﻼﻋﯾﮫ اﻧﺗﻘﺎل ﺑﮫ ﯾﮏ ﻣﮑﺎن ﺗﺣت ﻗﯾودات ﻣراﻗﺑﺗﯽ
ﺷﻣﺎ ﺗﺣت ﺳرﭘرﺳﺗﯽ "اداره اﺳﮑﺎن ﻣﺟدد ﭘﻧﺎھﻧدﮔﺎن" ) (ORRﻣﯽ ﺑﺎﺷﯾد و ﺑﮫ ﯾﮏ ﻣﺣل ﺗﺣت ﻗﯾودات ،ﯾﻌﻧﯽ ﯾﮏ ﻣرﮐز اﻣن ﻣﺧﺻوص اﺷﺧﺎص ﯾﺎ ﮐﺎرﻣﻧدان و ﯾﺎ ﯾﮏ ﻣرﮐز
رھﺎﯾﺷﯽ ﻣﺧﺻوص ﺗداوی ﻣرﯾﺿﺎن ) (RTCﻣﻧﺗﻘل ﺷده اﯾد .دﻻﯾل اﻧﺗﻘﺎل ﺷﻣﺎ ﺑﮫ ﯾﮏ ﺳﺎﺧﺗﻣﺎن ﺗﺣت ﻗﯾودات ﻣراﻗﺑﺗﯽ ،در اداﻣﮫ ﺑﯾﺎن ﻣﯽ ﺷود .اﮔر درﺑﺎره اﯾن ﻣﺣل ﺳواﻟﯽ
دارﯾد ،ﻟطﻔﺎ ً آن را ﺑﺎ ﻣدﯾر دوﺳﯾﮫ ﺗﺎن ،وﮐﯾل ﺗﺎن ،و ﯾﺎ ﯾﮏ ﺗﺄﻣﯾن ﮐﻧﻧده ﺧدﻣﺎت ﺣﻘوﻗﯽ ﺗﺣت ﺗﻣوﯾل ORRﻣطرح ﮐﻧﯾد.
ﻧﺎم UC
A#
ﻣرﮐز اراﺋﮫدھﻧده ﻣراﻗﺑت
ﺗﺎرﯾﺦ ﺗوﻟد
ﮐﺷور ﻣﺣل ﺗوﻟد
ﺟﻧﺳﯾت
ﻧوع ﻣرﮐز
ﻣراﻗﺑت اﻣن:
ﻣطﺎﺑﻖ ﺗﺷﺧﯾص ،ORRﺷﻣﺎ ﯾﮏ ﺧطر ﺑرای ﺧود و دﯾﮕران ﻣﺣﺳوب ﻣﯽ ﺷوﯾد؛ و ﯾﺎ ﺳﺎﺑﻘﮫ ارﺗﮑﺎب ﺟراﺋم ﺟﻧﺎﯾﯽ دارﯾد ORR.ﻓﯾﺻﻠﮫ ﮐرده اﺳت ﮐﮫ ﺷﻣﺎ:
ﺑﮫ ارﺗﻛﺎب ﺟرم ﻣﺗﮭم ﺷده اﯾد ﯾﺎ اﻣﮑﺎن آن اﺳت ﮐﮫ ﻣﺗﮭم ﺷوﯾد ،و ﯾﺎ ﺣﮑم ﻗطﻌﯽ ﺻﺎدر ﺷده اﺳت ﮐﮫ ﺟرﻣﯽ را ﻣرﺗﮑب ﺷده اﯾد؛ و ﯾﺎ ﺗﺧﻠف ﺷﻣﺎ در ﺣﺎل رﺳﯾدﮔﯽ
ﻗﺿﺎﯾﯽ اﺳت ،ﺣﮑم ﻣﺟرم ﺑودن ﺷﻣﺎ ﺻﺎدر ﺷده اﺳت ،و ﯾﺎ اﻣﮑﺎن آن اﺳت ﮐﮫ ﺣﮑم ﻣﺟرم ﺑودن ﺷﻣﺎ ﺻﺎدر ﺷود 1؛
در ﻣدﺗﯽ ﮐﮫ ﺗﺣت ﺳرﭘرﺳﺗﯽ ORRﺑودﯾد ،ﯾﮏ ﻋﻣل ﺧﺷوﻧت آﻣﯾز ﯾﺎ ﺿد اﻧﺳﺎﻧﯽ ﻣرﺗﮑب ﺷده اﯾد ،و ﯾﺎ ﺑﮫ ﺷﮑل ﺟدی ﺗﮭدﯾد ﮐرده اﯾد ﮐﮫ ﭼﻧﯾن ﻋﻣﻠﯽ را ﻣرﺗﮑب
ﻣﯽ ﺷوﯾد؛
ﯩر ﻣﯩﺗﻲ ﻛﮫ ﺗﺣت ﺳرﭘرﺳﺗﯽ ORRﺑودﯾد ،ﯾﮏ رﻓﺗﺎر ﺟدی ﺧودزﻧﻧده ﮐﮫ ﺑرای ﺧودﺗﺎن ﺧطرﻧﺎک ﺑوده اﺳت را ﻣرﺗﮑب ﺷده اﯾد ،و ﯾﺎ ﺗﮭدﯾد ﮐرده اﯾد ﮐﮫ ﭼﻧﯾن
رﻓﺗﺎر ﻣﯽ ﮐﻧﯾد و ﯾﺎ در اﻧﺟﺎم ﭼﻧﯾن رﻓﺗﺎری ﻣﺷﺎرﮐت داﺷﺗﮫ اﯾد؛
در اﻧﺟﺎم ﻋﻣﻠﯽ ﻣﺷﺎرﮐت داﺷﺗﮫ اﯾد ﮐﮫ ﺑﮫ طور آﺷﮑﺎر و ﻏﯾرﻗﺎﺑل ﻗﺑول ،ﺑﺎﻋث اﯾﺟﺎد اﺧﻼل در ﻓﻌﺎﻟﯾت ھﺎی ﻧﺎرﻣل ﺳﺎﺧﺗﻣﺎن اﻣن ﮐﺎرﻣﻧدان ﮐﮫ در آﻧﺟﺎ ﺳﺎﮐن ﺑوده
اﯾد ،ﺷده اﺳت .ﺑطورﯾﮑﮫ ﻣﻣﮑن اﺳت ﺑرای ﺣﻔظ ﺳﮭوﻟت ﺷﻣﺎ ﯾﺎ دﯾﮕران ،ﺿرورت ﺑﺎﺷد ﮐﮫ ﺷﻣﺎ را از آﻧﺟﺎ ﻣﻧﺗﻘل ﮐﻧﻧد؛
ﺳواﺑﻖ ﻋﻣل ﺟرﻣﯽ و ﺧﺷوﻧت آﻣﯾز ﺧوداﻓﺷﺎ داﺷﺗﮫاﯾد ﮐﮫ ﺑﮫ دوره ﻗﺑل از ﺳرﭘرﺳﺗﯽ ﺗوﺳط ORRﻣرﺑوط ﻣﯽﺷود و ﺑﮫ ﺑررﺳﯽ ﺑﯾﺷﺗر ﺿرورت دارد؛ و/ﯾﺎ،
ﺳﺎﺑﻘﮫ ﯾﺎ ﻧﻣﺎﯾش رﻓﺗﺎر ﻣﺗﺟﺎوزاﻧﮫ ﺟﻧﺳﯽ دارﯾد و ﯾﺎ رﻓﺗﺎر ﺟﻧﺳﯽ ﻧﺎﻣﻧﺎﺳﺑﯽ دارﯾد.
ﻣراﻗﺑت اﻣن ﻛﺎرﻣﻧدان:
ORRﻓﯾﺻﻠﮫ ﮐرده اﺳت ﮐﮫ ﺷﻣﺎ ﺑﺎﯾد ﺗﺣت ﻧظﺎرت ﺟدی ﺑﺎﺷد ،اﻣﺎ ﺿرورت ﻧﯾﺳت ﮐﮫ ﺑﮫ ﯾﮏ ﻣرﮐز ﺗﺄﻣﯾن ﻣراﻗﺑت ھﺎی ﺻﺣﯽ اﻣن ﻣﻧﺗﻘل ﺷوﯾد ORR .ﻓﯾﺻﻠﮫ ﮐرده
اﺳت ﮐﮫ ﺷﻣﺎ:
ﯩر ﻋﻣﻠﻛرد روزاﻧﮫ ﯾﮏ ﻣرﮐز ﺳرﭘﻧﺎه ﻣراﻗﺑﺗﯽ اﺧﻼل ﻏﯾرﻗﺎﺑل ﻗﺑوﻟﯽ اﯾﺟﺎد ﮐرده اﯾد ،ﺑطورﯾﮑﮫ ﺑرای ﺣﻔظ آﺳﺎﯾش دﯾﮕران ،ﺿرورت ﺷده اﺳت ﮐﮫ از آﻧﺟﺎ ﻣﻧﺗﻘل
ﺷوﯾد؛
اﯾن ﺧطر وﺟود دارد ﮐﮫ از ﻣرﮐز ﻓرار ﮐﻧﯾد؛
ﻧﻣوﻧﮫﯾﯽ از ﺷدت رﻓﺗﺎر ،ﭼﮫ ﻗﺑل از آﻏﺎز ﺳرﭘرﺳﺗﯽ ORRﯾﺎ در ﺣﯾن ﻣراﻗﺑت ORRﻧﺷﺎن دادهاﯾد ﮐﮫ ﺿرورت ﺑﮫ اﻓزاﯾش ﻧظﺎرت ﺗوﺳط ﮐﺎرﮐﻧﺎن ﺗﻌﻠﯾمدﯾده
اﺳت.
ﺳﺎﺑﻘﮫ ارﺗﮑﺎب ﺟرم ﯾﺎ ﺗﺧﻠف ﻏﯾرﺧﺷوﻧتآﻣﯾز داﺷﺗﮫ اﯾد ،ﻣﺛل ﺗﺧﻠف ھﺎی ﮐوﭼﮏ و ﮔﮭﮕﺎھﯽ ،ﮐﮫ ﻣطﺎﺑﻖ ﻗﺎﻧون ،ﺑﺧﺎطر اﯾن ﺳﺎﺑﻘﮫ ،ﺣﻖ زﻧدﮔﯽ در ﯾﮏ ﻣرﮐز
ﺗﺄﻣﯾن ﺧدﻣﺎت ﻣراﻗﺑﺗﯽ را ﻧدارﯾد.
ﻗﺎﻧون ﺗﻘﻠﯾل ﮐﺎﻏذﭘراﻧﯽ اداری (Pub. L. 104-13) 1995اظﮭﺎرﯾﮫ ﻣﺳﺋوﻟﯾت ﻋﻣوﻣﯽ :ھدف از اﯾن ﻣﺟﻣوﻋﮫ ﻣﻌﻠوﻣﺎت اﯾن اﺳت ﮐﮫ ﺑﮫ ORRﺟواز دھد ﺗﺎ ﺑﮫ UCاﺳﺗﻧﺎد ﮐﻧد و آن را از دﻟﯾل ﻗرار ﮔرﻓﺗن
آﻧﮭﺎ در ﯾﮏ ﻣﺣﯾط ﺗﺣت ﻗﯾودات ،آﮔﺎه ﺳﺎزد .ﻣﺳﺋوﻟﯾت ﻧﺷر ﻋﻣوﻣﯽ اﯾن ﻣﺟﻣوﻋﮫ ﻣﻌﻠوﻣﺎت ﺑرای ھر ﺟواب ﺑطور اوﺳط 0.33ﺳﺎﻋت ﺗﺧﻣﯾن زده ﻣﯾﺷود ﮐﮫ اﯾن ﻣدت ﺷﺎﻣل زﻣﺎن ﺑررﺳﯽ طرزاﻟﻌﻣل ھﺎ ،ﺟﻣﻊ
آوری و ﻧﮕﮭداری دﯾﺗﺎھﺎی ﺿروری و ﺑررﺳﯽ ﻣﺟﻣوﻋﮫ ﻣﻌﻠوﻣﺎت اﺳت .اﯾن ﯾﮏ ﺟﻣﻊآوری اﺟﺑﺎری ﻣﻌﻠوﻣﺎت اﺳت )ﺗواﻓﻘﻧﺎﻣﮫ ﺣلوﻓﺻل Floresﻋﻠﯾﮫ ،Renoﺷﻣﺎره
) .(CV85-4544-RJK (C.D. Cal. 1996ھر آژاﻧﺳﯽ اﺟﺎزه اﺟرا ﯾﺎ ﺣﻣﺎﯾت ﻣﺎﻟﯽ ﻧدارد و ﺷﺧص ﺣﻘﯾﻘﯽ ﻣﻠزم ﺑﮫ ﭘﺎﺳﺧﮕوﯾﯽ ﺑﮫ ﻣﺟﻣوﻋﮫ ﻣﻌﻠوﻣﺎت ﻣﺷﻣول اﻟزاﻣﺎت ﻗﺎﻧون ﺗﻘﻠﯾل ﮐﺎﻏذﭘراﻧﯽ اداری ﻧﯾﺳت،
ﻣﮕر اﯾن ﮐﮫ ﻧﻣﺑر ﻣﻌﺗﺑر و ﺑرﺣﺎل ﮐﻧﺗرول OMBرا داﺷﺗﮫ ﺑﺎﺷد .اﮔر درﺑﺎره اﯾن ﺟﻣﻊ آوری ﻣﻌﻠوﻣﺎت ﮐدام ﻧظرﯾﺎﺗﯽ دارﯾد ،ﻟطﻔﺎ ً ﺑﺎ UCPolicy@acf.hhs.govﺑﮫ ﺗﻣﺎس ﺷوﯾد.
| P-4ﻧﺴﺨﻪ 5
اﺻ��ح ﻣﺠﺪد در 00/00/2022
ﺻﻔﺤﻪ 1از 2
اﻃ��ﻋﯿﻪ اﻧﺘﻘﺎل ﺑﻪ ﯾﮏ ﻣﮑﺎن ﺗﺤﺖ ﻗﯿﻮدات ﻣﺮاﻗﺒﺘﯽ
دﻓﺘﺮ اﺳﮑﺎن ﻣﺠﺪد ﭘﻨﺎﻫﻨﺪﮔﺎن
ﺷراﯾطﯽ داﺷﺗﮫ اﯾد ﮐﮫ ﺑﻧﺎﺑرآن ﺷراﯾط ،ﻣﻣﮑن ﺑود از ﯾﮏ ﻣرﮐز اﻣن اﺧراج ﺷوﯾد.
ﻣرﮐز رھﺎﯾﺷﯽ ﻣﺧﺻوص ﺗداوی:
ﻣطﺎﺑﻖ ﺗﺷﺧﯾص ،ORRﺷﻣﺎ دﭼﺎر ﻣﺷﮑل ﺟدی رواﻧﯽ ﯾﺎ ذھﻧﯽ ھﺳﺗﯾد ﮐﮫ ﻧﻣﯽﺗوان ﺑﮫ اﯾن ﻣﺷﮑل در ﯾﮏ ﻣرﮐز ﻣرﯾﺿﺎن ﺳرﭘﺎﯾﯽ رﺳﯾدﮔﯽ ﮐرد و ﺷﻣﺎ ﯾﮏ ﺧطر ﺑرای
ﺧود و دﯾﮕران ﻣﺣﺳوب ﻣﯽ ﺷوﯾد .ﯾﮏ رواﻧﺷﻧﺎس ﯾﺎ داﮐﺗر اﻣراض رواﻧﯽ دارای ﺟواز ﻓﻌﺎﻟﯾت ،ﺑﺎ ﻣدارک ﮐﺎﻓﯽ ﻧﺷﺎن داده اﺳت ﮐﮫ ﺷﻣﺎ:
ﺑﺎ وﺟود اﯾﻧﮑﮫ ﻣدت زﯾﺎدی از ﺗداوی ﺳرﭘﺎﯾﯽ ﮔذﺷﺗﮫ اﺳت ،ﭘﯾﺷرﻓت ﭼﺷﻣﮕﯾری در ﮐﺎھش ﻋﻼﺋم ﻣرض رواﻧﯽ در ﺷﻣﺎ دﯾده ﻧﺷده اﺳت؛
رﻓﺗﺎری از ﺧود ﻧﺷﺎن داده اﯾد ﮐﮫ ﻣطﺎﺑﻖ ﺗﺷﺧﯾص داﮐﺗر ،ﺟزء ﻋﻼﺋم ﻣرﯾﺿﯽ رواﻧﯽ ﺷﻣﺎ اﺳت و ﻧﻣﯽ ﺗوان در ﯾﮏ ﻣرﮐز ﺳرﭘﺎﯾﯽ ﺑﮫ آن رﺳﯾدﮔﯽ ﮐرد؛
ﺑﮫ دﻟﯾل ﻋﻼﺋم ﺻﺣﺗﻣﻧدی رواﻧﯽ و ﯾﺎ ﺗﺷﺧﯾﺻﯾﮫﯾﯽ ﮐﮫ از اﺷﺗراک ﻣﺳﺗﻘﻼﻧﮫ ﺷﻣﺎ در ﻓﻌﺎﻟﯾت ھﺎی روزاﻧﮫ ﺟﻠوﮔﯾری ﻣﯽﮐﻧد؛ ﺑﮫ ﻧظﺎرت ﺷدﯾد ﻣﺑﺗﻧﯽ ﺑر ﺗداوی
ﺿرورت دارﯾد؛
ﺑﺎ وﺟود ﺗداوی ھﺎی ﮐوﺗﺎه ﻣدت ﮐﻠﯾﻧﯾﮑﯽ ،اﯾن ﺧطر ھﻣواره وﺟود دارد ﮐﮫ ﺑﮫ ﺷﮑل واﻗﻌﯽ ﺑﮫ ﺧود ،دﯾﮕران ،ﯾﺎ اﺟﺗﻣﺎع ﺻدﻣﮫ وارد ﮐﻧﯾد.
ﺧﻼﺻﮫ ﺗﺻﻣﯾم ﻗرارﮔﯾری ﯾﺎ ﺑررﺳﯽ ﮐﯾس:
ORRﺣداﻗل ھر 30روز ﯾﮑﺑﺎر ﻣوﺿوع اﻧﺗﻘﺎل ﺷﻣﺎ را ﺑررﺳﯽ ﺧواھد ﮐرد ﺗﺎ ﻓﯾﺻﻠﮫ ﮐﻧد ﮐﮫ آﯾﺎ اداﻣﮫ اﻗﺎﻣت ﺷﻣﺎ ﺗﺣت ﻧظﺎرت ﺷدﯾد ﺿروری اﺳت ﯾﺎ ﻧﯽ .اﮔر ﺑﻌد از
ﮔذﺷت 30روز ،ھﻧوز در ﯾﮏ ﻣرﮐز اﻣن ﯾﺎ RTCاﻗﺎﻣت داﺷﺗﯾد ،ﻣﯽ ﺗواﻧﯾد از ﺳرﭘرﺳت ORRدرﺧواﺳت ﮐﻧﯾد ﮐﮫ در ﻗﺳﻣت اﻗﺎﻣت ﺷﻣﺎ در اﯾن ﻣﺣل ﺗﺟدﯾد ﻧظر ﮐﻧد.
ﻟطﻔﺎ ً ﻣﻌﻠوﻣﺎت ﺑﯾﺷﺗر درﺑﺎره اﯾن ﭘروﺳﮫ را از ﻣدﯾر دوﺳﯾﮫ ﺧود درﺧواﺳت ﮐﻧﯾد.
اﮔر ﻓﮑر ﻣﯽ ﮐﻧﯾد ﮐﮫ اﻧﺗﻘﺎل ﺷﻣﺎ ﺑﮫ اﯾن ﻣﮑﺎن درﺳت ﻧﺑوده اﺳت و ﯾﺎ رﻓﺗﺎر درﺳﺗﯽ ﺑﺎ ﺷﻣﺎ ﺻورت ﻧﮕرﻓﺗﮫ اﺳت ،ﻣﯽ ﺗواﻧﯾد از ﯾﮏ "ﻣﺣﮑﻣﮫ ﻧﺎﺣﯾوی ﻓدرال" درﺧواﺳت ﮐﻧﯾد
ﮐﮫ در دوﺳﯾﮫ ﺷﻣﺎ ﺗﺟدﯾد ﻧظر ﮐﻧﻧد .ھﻣﭼﻧﯾن ﻣﯽ ﺗواﻧﯾد ﺑﺎ ﯾﮏ وﮐﯾل در ﺗﻣﺎس ﺷوﯾد و از وی ﺑﺧواھﯾد ﮐﮫ ﺑﮫ ﺷﻣﺎ ﮐﻣﮏ ﮐﻧد.
ﺗﺻدﯾﻖ رﺳﯾد :UC
اﻣﺿﺎی :UC
ﺗﺎرﯾﺦ
اراﺋﮫدھﻧده ﻣراﻗﺑت-ﻣﺄﻣور ﺻﺎدرﮐﻧﻧده:
اﻣﺿﺎ
ﺗﺎرﯾﺦ
ﻧﮑﺎت ﭘﺎﯾﺎﻧﯽ
¹اﺳﺗﺛﻧﺎھﺎ :ﺗﺧﻠﻔﺎت ﮔﮭﮕﺎھﯽ ﮐﮫ ) (1ﺟزء ﻣﻌﯾﺎر ﯾﺎ اﻗدام ﻓﻌﺎﻟﯾت ﺟرﻣﯽ ﻣﺣﺳوب ﻧﻣﯽ ﺷده اﻧد و ) (2ﺷﺎﻣل ﺧﺷوﻧت ﻋﻠﯾﮫ ﮐدام ﺷﺧص و ﯾﺎ اﺳﺗﻔﺎده ﯾﺎ ﺣﻣل ﺳﻼح )اﻋﻣﺎﻟﯽ
ﻣﺛل ﺷﮑﺳﺗن و وارد ﺷدن ،ﺗﺧرﯾب ،دراﯾو در ﺣﺎل ﻣﺳﺗﯽ ،و ﻣواردی ﻣﺛل اﯾن( ﻧﺑوده اﻧد؛ و ﯾﺎ ﺗﺧﻠﻔﺎت ﺟزﺋﯽ ﮐﮫ در ھﯾﭻ ﺣﺎﻟﺗﯽ ،دﻟﯾﻠﯽ ﺑرای ﺗوﻗﯾف ﺷدﯾدﺗر ﻣﺣﺳوب
ﻧﻣﯽ ﺷوﻧد )ﻣﺛل ﺳرﻗت از ﻓروﺷﮕﺎه ،راﻧدن ﻣوﺗر ﺳرﻗﺗﯽ ﺑرای اﻟﺗذاذ ،اﺧﻼل در آراﻣش ،ﺗﺧﻠﻔﺎت ﺗﻌزﯾری(.
| P-4ﻧﺴﺨﻪ 5
اﺻ��ح ﻣﺠﺪد در 00/00/2022
ﺻﻔﺤﻪ 2از 2
File Type | application/pdf |
Author | Shannon Herboldsheimer |
File Modified | 2022-07-27 |
File Created | 2022-07-27 |