Form 930.1 Form 930.1 Housing Discrimation Claim Form

	الإبلاغ عن التمييز في الإسكان
	و زارة الإسكان والتنمية الحضرية الأمريكية
	مكتب الإسكان العادل وتكافؤ الفرص

السؤال الأول

لماذا تعتقد أن شخصًا ما قام بالتمييز ضد، أو ضد شخص تعيش معه، أو شخص ما كنت تسعى للعيش معه؟

اختر سببا واحدا على الأقل. يمكنك اختيار أكثر من سبب.

 بسبب العرق

 بسبب اللون

 بسبب الدين

 بسبب الأصل القومي (بما في ذلك الإتقان المحدود للغة الإنجليزية)

 بسبب الإعاقة

 بسبب الجنس (وهذا يشمل، على سبيل المثال لا الحصر، التمييز بسبب الجنس أو الهوية الجنسانية الفعلية أو المتصورة أو التوجه الجنسي)

 بسبب الوضع العائلي (وهذا يشمل الأطفال دون سن 18 عاما أو الحمل أو طلب الحضانة القانونية)

 الانتقام أو التخويف أو التدخل المرتبط بممارسة حق من حقوق الإسكان العادل (مثل تقديم شكوى) أو مساعدة الآخرين على القيام بذلك

 سبب آخر (اشرح أدناه)

 تعرض أفراد أسرتي الآخرون أو أشخاص آخرون في العقار للتمييز. سنجمع الاسم (الأسماء) ومعلومات الاتصال الخاصة بهم عندما نتحدث معك.

السؤال الثاني

من قام بالتمييز ضدك؟

قدم أكبر قدر ممكن من المعلومات التي تعرفها. لن نتصل بهم قبل التحدث معك.

الاسم الأول (أو الاسم التجاري):
اسم العائلة:
علاقتهم بك: (مثال: المالك، المقرض، الوكيل العقاري)
العنوان:
الاسم التجاري أو المسمى الوظيفي:
			رقم الهاتف 2:	رقم الهاتف 1:
عنوان البريد الالكتروني:
الموقع (على سبيل المثال: اسم عقار الإيجار السكني أو البيع أو الكيان العام أو النشاط التجاري أو البنك):
الشقة أو الوحدة:				عنوان الشارع:
الرمز البريدي:		الولاية:		المدينة:

 قام أكثر من شخص أو شركة بالتمييز ضدي. سنجمع الاسم (الأسماء) ومعلومات الاتصال الخاصة بهم عندما نتحدث معك.

السؤال الثالث

أين حدث التمييز؟

اكتب اسم وعنوان المبنى أو المجمع السكني أو أي مكان آخر حدث فيه التمييز. قدم أكبر قدر ممكن من المعلومات التي تعرفها.

الموقع (على سبيل المثال: اسم عقار الإيجار السكني أو البيع أو الكيان العام أو النشاط التجاري أو البنك):
الشقة أو الوحدة:			عنوان الشارع:
الرمز البريدي:	الولاية:		المدينة:

السؤال الرابع

متى حدث التمييز؟

إذا حدث ذلك عدة مرات أو لا يزال يحدث، فقدم أحدث تاريخ تعرضت فيه للتمييز.

تاريخ (تواريخ) التمييز:

 التمييز المزعوم متواصل أو مستمر أو أن التمييز المزعوم ما زال يحدث.

السؤال الخامس

ماذا حدث؟

لخص الأحداث والأسباب التي تجعلك تعتقد أنك تعرضت للتمييز في السكن بسبب العرق أو اللون أو الأصل القومي أو الدين أو الجنس أو الإعاقة أو الحالة العائلية. على سبيل المثال: هل رفضت فرصة استئجار أو شراء مسكن؟ هل رفضت قرضا؟ هل تم إخبارك أن السكن ليس متاحا في حين أنه كان متاحا في الواقع؟ هل تم معاملتك بشكل مختلف بسبب وجود الأطفال القصر؟ هل رفضت الإقامة المعقولة المتعلقة بالإعاقة؟ هل تم طردك بسبب ميولك الجنسية؟ هل تم فصلك من المشاركة في برنامج المساعدة على الإسكان؟ هل تم التعامل معك بشكل مختلف أو تم رفض الخدمات من قبل ولاية أو حكومة محلية أو وكالة إسكان عامة أو منظمة أخرى قد تتلقى أموالا من وزارة الإسكان والتنمية الحضرية (HUD)؟ صِف الأسباب التي تعتقد أنها حدثت بغرض التمييز، وأي دليل قد يكون بحوزتك وقدم أسماء الشهود (إن وجد).

ماذا حدث؟:

ملاحظة: تابع في الصفحة التالية

ماذا حدث؟ (تكملة)

ملاحظة: إذا كنت بحاجة إلى مساحة أكبر، فقم بإرفاق صفحات إضافية

معلومات الاتصال

كيف يمكننا الاتصال بك؟

سنحتاج إلى الاتصال بك بعد مراجعة معلوماتك. لن نفصح عن أي من معلوماتك الشخصية للشخص الذي حددته على أنه يقوم بالتمييز ضدك قبل إخطاره بشكوى رسمية.

اسمك ومعلومات الاتصال بك

اسم العائلة:			الاسم الأول:
رقم الهاتف:  هل هو هاتف محمول؟
عنوان (عناوين) البريد الإلكتروني:
	 غير ذلك	 البريد الالكتروني	وسيلة الاتصال المفضلة:  الهاتف
اللغة (اللغات) المفضلة:		 صباحا  عصرا		أفضل وقت للاتصال:
عنوان الشارع: الشقة أو الوحدة:
المدينة: الولاية: الرمز البريدي:

عنوانك البريدي

الشقة أو الوحدة:			عنوان الشارع:
	المدينة: الولاية: الرمز البريدي:

نقطة الاتصال الثانية

اسم العائلة:	الاسم الأول:
عنوان البريد الالكتروني:	رقم الهاتف:

العلاقة معك (اختياري)

 فرد من العائلة أو صديق

 محامي

 محامي أو ممثل الإسكان العادل

 غير ذلك

تعليمات النموذج

مكان إرسال نموذج الشكوى بالبريد أو البريد الإلكتروني أو الفاكس

أرسل عبر الإنترنت على www.hud.gov/fairhousing/fileacomplaint أو أرسل نموذج الشكوى إلى مكتب FHEO الإقليمي الذي يخدم الولاية أو الإقليم الذي حدث فيه التمييز. سنراجع معلوماتك ونتصل بك في أقرب وقت ممكن.

منطقة FHEO 6 (الجنوب/الجنوب الغربي)	منطقة FHEO 1 (نيو إنجلاند)
أركنساس، لويزيانا، نيو مكسيكو، أوكلاهوما، تكساس	كونيتيكت، ماساتشوستس، مين، نيو هامبشاير، رود آيلاند، فيرمونت
البريد:	البريد:
منطقة FHEO 6	منطقة FHEO 1
307 W. 7th Street Suite 1000	Thomas P. O'Neill, Jr. Federal Building
Fort Worth, TX 76102	10 Causeway St, Room 321
البريد الالكتروني: ComplaintsOffice06@hud.gov	Boston, MA 02222
الفاكس: اتصل بالرقم 8179785900 للحصول على المساعدة	البريد الالكتروني: ComplaintsOffice01@hud.gov
	الفاكس: اتصل بالرقم 6179948300 للحصول على المساعدة
منطقة FHEO 7 (الغرب الأدنى)
أيوا، كانساس، ميزوري، نبراسكا	منطقة FHEO 2 (نيوجيرسي، نيويورك، الكاريبي)
البريد:	نيوجيرسي، نيويورك، بورتوريكو، جزر فيرجن
منطقة FHEO 7	البريد:
Gateway Tower II 400 State Avenue,	منطقة FHEO 2
Room 200 Kansas City, KS 66101	U.S. Department of Housing and Urban Development
البريد الالكتروني: ComplaintsOffice07@hud.gov	26 Federal Plaza, Room 3532 New York, NY 10278
الفاكس: اتصل بالرقم 9135516958 للحصول على المساعدة	البريد الالكتروني: ComplaintsOffice02@hud.gov
	الفاكس: اتصل بالرقم 2125427519 للحصول على المساعدة
منطقة FHEO 8 (الجبل الغربي)
كولورادو، مونتانا، داكوتا الشمالية، داكوتا الجنوبية، يوتا، وايومنغ	منطقة FHEO 3 (وسط الأطلسي)
البريد:	ديلاوير، ماريلاند، بنسلفانيا، فيرجينيا، واشنطن العاصمة، فيرجينيا الغربية
منطقة FHEO 8	البريد:
U.S. Department of Housing and Urban Development	FHEO Region 3 The Wanamaker Building
1670 Broadway Denver, CO 80202	100 Penn Square East, 12th Floor Philadelphia, PA 19107
البريد الالكتروني: ComplaintsOffice08@hud.gov	البريد الالكتروني: ComplaintsOffice03@hud.gov
الفاكس: اتصل على الرقم 3036725437 للحصول على المساعدة	الفاكس: اتصل على الرقم 2158617646 للحصول على المساعدة
منطقة FHEO 9 (الغرب/جزر الإقليم)	منطقة FHEO 4 (الجنوب الشرقي)
أريزونا، ساموا الأمريكية، كاليفورنيا، غوام، هاواي، نيفادا	ألاباما، فلوريدا، جورجيا، كنتاكي، ميسيسيبي، نورث كارولينا، ساوث كارولينا، تينيسي
البريد:	البريد:
FHEO Region 9 One Sansome St. Suite	FHEO Region 4 Five Points Plaza 40 Marietta NW St.,
1200 San Francisco, CA 94104	16th Floor Atlanta, GA 30303
البريد الالكتروني: ComplaintsOffice09@hud.gov	البريد الالكتروني: ComplaintsOffice04@hud.gov
الفاكس: اتصل بالرقم 4154896524 للحصول على المساعدة	الفاكس: اتصل بالرقم 4043315140 للحصول على المساعدة
منطقة FHEO 10 (الشمال الغربي)	منطقة FHEO 5 (الغرب الأوسط العلوي)
ألاسكا، أيداهو، مونتانا، أوريغون، واشنطن	إلينوي، إنديانا، ميشيغان، مينيسوتا، أوهايو، ويسكونسن
البريد:	البريد:
FHEO Region 10 Seattle Federal Office Building	FHEO Region 5 Ralph H. Metcalfe Federal Building
900 First Avenue, Room 205 Seattle, WA 98104	77 West Jackson Boulevard, Rm. 2202 Chicago, IL 60604
البريد الالكتروني: ComplaintsOffice10@hud.gov	البريد الالكتروني: ComplaintsOffice05@hud.gov
الفاكس: اتصل بالرقم 2062205170 للحصول على المساعدة	الفاكس: اتصل بالرقم 3129138453 للحصول على المساعدة

بيان عبء قانون تخفيض الأعمال الورقية

يُقدر عبء الإبلاغ العام لمجموعة المعلومات هذه بمتوسط 0.75 ساعة، بما في ذلك الوقت اللازم لمراجعة التعليمات، والبحث في مصادر البيانات الحالية، وجمع البيانات المطلوبة والحفاظ عليها، واستكمال جمع المعلومات ومراجعتها.

أرسل تعليقات بخصوص تقدير العبء هذا أو أي جانب آخر من هذه المجموعة من المعلومات، بما في ذلك الاقتراحات لتقليل هذا العبء، إلى مسؤول إدارة التقارير، مشروع تقليل الأعمال الورقية، مكتب تكنولوجيا المعلومات، الولايات المتحدة. وزارة الإسكان والتنمية الحضرية، واشنطن العاصمة 20410-3600. عند إبداء التعليقات، يرجى الرجوع إلى اعتماد OMB رقم 2529-0011. قد لا تجري وزارة الإسكان والتنمية الحضرية (HUD) مجموعة من المعلومات وترعاها، وليس مطلوبا من الشخص الرد عليها، ما لم تعرض المجموعة رقم تحكم صالح.

هذه المجموعة من المعلومات مطلوبة لجمع المعلومات ذات الصلة من الأشخاص أو الكيانات الذين يرغبون في رفع شكاوى التمييز في الإسكان بموجب قانون الإسكان العادل لعام 1968، بصيغته المعدلة، قانون الولايات المتحدة 42 المادة 3601 وما يليها. سيتم استخدام المعلومات لتزويد وزارة الإسكان والتنمية الحضرية (HUD) بمعلومات كافية للاتصال بالأشخاص المتضررين وإخطار المستجيبين ؛ إجراء تقييمات أولية بشأن سلطة وزارة الإسكان والتنمية الحضرية (HUD) للتحقيق في مزاعم التمييز السكني غير القانوني؛ وإجراء التحقيقات الإدارية في الشكاوى. لا يتم تقديم أي ضمانات بالسرية لجمع هذه المعلومات.

نموذج رسمي من حكومة الولايات المتحدة

مكتب الرقابة على الإدارة والميزانية (OMB Control)#: 2529-0011

تاريخ انتهاء الصلاحيةXX / XX / XXXX :

وزارة الإسكان والتنمية الحضرية الأمريكية مكتب الإسكان العادل وتكافؤ الفرص (FHEO)

HUD-903.1