Form 0920-1254 Mobility Questionnaire - Data Collection Instruments (co

Y4 Version 1.0
02/11/2022

Household Representative
Interviewer name: _____________________________

Interview date: m_____/d_____/y_____

Participant ID (HHID P PID): __________P_____

1. How many people live in this house (4 or more nights per week) including
yourself? ______  NR
Present:

Participating:

Sex:

 Yes No

 Yes  No  NE  UK

M / F / O / NR

 Yes  No

 Yes  No  NE  UK

M / F / O / NR

 Yes  No

 Yes  No  NE  UK

M / F / O / NR

 Yes  No

 Yes  No  NE  UK

M / F / O / NR

 Yes  No

 Yes  No  NE  UK

M / F / O / NR

 Yes  No

 Yes  No  NE  UK

M / F / O / NR

 Yes  No

 Yes  No  NE  UK

M / F / O / NR

 Yes  No

 Yes  No  NE  UK

M / F / O / NR

 Yes  No

 Yes  No  NE  UK

M / F / O / NR

NE = Not elegible
UK = Unknown

Age:

NR = No response
O = Other

2. Do you rent or own this house?
 Own
 Rent

 Relative’s house
 Public housing

 Other: _____________
 NR

3. In the last 12 months, have you seen or found rats inside or around your
house?

Yes No UK NR

4. Does this house have a cistern/water tank?

Yes No UK NR

5. Does this house have a septic tank?

Yes No UK NR

6. How many windows in your house have screens in good condition
(that aren’t broken)?
 All
 On all that we
 None
 Some
open
 NR
7. How many doors in your house have screens in good condition (that
aren’t broken)?
 All
 On all that we
 None
 Some
open
 NR
8. Do you use air conditioning in your house? (If “Yes”, ask questions 8.1 and
8.2)
8.1 In which areas do you use AC? (Read all options if necessary. Mark all
that apply.)
 Whole house
 Living room
 Other
 Bedroom(s)
 Kitchen

Yes No UK NR

8.2 During what time of the day do you use AC? (Read all options if
necessary. Mark all that apply.)
 Day
 Morning
 Occasionally
 Night
 Afternoon
 All the time
9. What is the approximately *total* annual household income? (include all
sources of income.)
$__________ annual
income

 Prefer to respond in
months:
$__________ per month

 NR

10. In the last 12 months, how many times have you used the services of an
exterminator to treat your residence for insects? (Eg, cockroaches, ants,
termites, wasps, mosquitoes, flies, or ticks.) (If 1+ times, ask 10.1.)
 1 time
 4+ times
 UK
 2 times
 Never
 NR
 3 times
10.1 In the last 12 months, how much money did you spend on exterminators?
$__________
 NR
11. In the last 12 months, has there been street fumigation for mosquito
prevention and control in your community?

Yes No UK NR

12. In the last 12 months, how often have you used liquid insecticides of long duration (no spray) to
control insects inside and around your home? (P. ej., Ortho Home Defense, AMDRO Home Perimeter,
Sevin, Spectracide Bug Stop or equivalent brand.)
 1 to 3 times
 4 to 6 times
 7 to 9 times

 10+ times
 Never

 UK
 NR

13. In the last 6 months, how often have you used insecticide sprays to control
insects in or around your home? (E.g. Raid, Hot Shot, Real Kill, Black Jack or
another equivalent brand)
 Daily
 Once a month
 UK
 Once a week
 Rarely
 NR
 Two times a week
 Never
14. In the last 6 months, how often have you used or applied any other
chemical insecticide to control insects in or around your home? (Eg traps /
“baits”, powders or granules or “plug-ins”. Does not include larvicides, skin
repellants, electric rackets, glue traps, lamps, coils/cobra, etc.)
(If once or more per week, ask 13.1.)
 Daily
 Once a month
 UK
 Once a week
 Rarely
 NR
 Two time a week
 Never
14.1 Specify the types of products:
_________________________________

 NR

15. (Participants who used insect control products 1+ times) In the last 6 months,
how much money did you spend on all the listed insecticides that you used
to control insects in or around your home?
$__________

 NR

Y4 Versión 1.0
02/11/2022

Representante del Hogar
Nombre del entrevistador: _____________________________ Fecha de entrevista: m_____/d_____/a_____
Número de participante (HHID P PID): __________P_____
Entrevistador, lea lo siguiente: La haré preguntas que hacemos a todos los hogares del estudio para
entender mejor las características de la comunidad. Las respuestas son confidenciales y nunca se
van a compartir de forma individual/identificable.
1. ¿Cuántas personas viven en esta casa (4+ noches/semana) incluyéndolo/a
a usted? ______  NR
Presente:

Participando:

Sexo:

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M / F / O / NR

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M / F / O / NR

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M / F / O / NR

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M / F / O / NR

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M / F / O / NR

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M / F / O / NR

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M / F / O / NR

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M / F / O / NR

 Sí  No

 Sí  No  NE  DC

M / F / O / NR

NE = No es elegible
DC = Desconocido

Edad:

NR = No responde
O = Otro

2. ¿Usted alquila o es dueño/a de la casa?
 Dueño
 Casa de un familiar
 Alquila
 Vivienda pública

 Otro: _______________
 NR

3. En los últimos 12 meses, ¿ha visto o encontrado ratas/ratones adentro o
alrededor de su casa?

Sí No DC NR

4. ¿Esta casa tiene cisterna/tanque de agua?

Sí No DC NR

5. ¿Esta vivienda tiene pozo séptico?

Sí No DC NR

6. ¿Cuántas ventanas en su casa tienen escrines en buen estado (que
no están rotos)?
 Todas
 En todas las que
 Ningunas
 Algunas
abrimos
 NR
7. ¿Cuántas puertas en su casa tienen escrines en buen estado (que no
están rotos)?
 Todas
 En todas las que
 Ningunas
 Algunas
abrimos
 NR
8. ¿Usa aire acondicionado en su casa? (Si “Sí”, pregunte 8.1 y 8.2.)

Sí No DC NR

8.1 ¿En qué áreas usa aire acondicionado? (Lea las opciones si es
necesario. Marque todas las que apliquen.)
 Toda la casa
 Sala
 Otro
 Cuarto(s)
 Cocina
8.2 ¿En qué momento del día usa el AC? (Lea las opciones si es
necesario. Marque todos que apliquen.)
 Día
 Mañana
 De vez en cuando
 Noche
 Tarde
 Todo el tiempo
9. ¿Cuál es el ingreso anual *total* aproximado de su familia (incluyendo todas
las fuentes de ingresos)?
$__________ por año
 Prefiere responder
 NR
en meses:
$__________ por mes
10. En los últimos 12 meses, ¿cuántas veces ha usado los servicios de un
exterminador para tratar su residencia contra insectos? (P. ej., cucarachas,
hormigas, termitas, avispas, mosquitos, moscas o garrapatas.)
(Si 1+ veces, pregunte 10.1.)
 Una vez
 4+ veces
 DC
 2 veces
 Nunca
 NR
 3 veces
10.1 En los últimos 12 meses, ¿cuánto dinero gastó en servicios de
exterminadores?
$__________
 NR
11. En los últimos 12 meses, ¿ha habido fumigación en las calles para la
prevención y control de mosquitos en su comunidad?
12. En los últimos 12 meses, ¿cuántas veces ha rociado insecticidas líquidos de
larga duración (no aerosoles) para controlar insectos dentro o alrededor
de su casa? (P. ej., Ortho Home Defense, AMDRO Home Perimeter, Sevin,
Spectracide Bug Stop u otra marca equivalente.)
 1 a 3 veces
 10+ veces
 DC
 4 a 6 veces
 Nunca
 NR
 7 a 9 veces

13. En los últimos 6 meses, ¿cuán frecuente ha usado insecticidas en “sprays”
(aerosoles) para controlar insectos dentro o alrededor de su casa? (P. ej.,
Raid, Hot Shot, Real Kill, Black Jack u otra marca equivalente.)
 Diariamente
 Una vez al mes
 DC
 Una vez a la semana  Rara vez
 NR
 Cada dos semanas
 Nunca
14. En los últimos 6 meses, ¿cuán frecuente ha usado o aplicado algún otro
insecticida químico para controlar insectos dentro o alrededor de su
casa? (P. ej., trampas/“baits”, polvos o gránulos o “plug-ins”. No incluye

Sí No DC NR

larvicidas, repelentes para la piel, raquetas eléctricas, trampas de pega,
lámparas, espirales/cobra, etc.)
Si 1+ veces, pregunte 14.1.)
 Diariamente
 Una vez al mes
 DC
 Una vez a la semana  Rara vez
 NR
 Cada dos semanas
 Nunca
14.1 Especifique los tipos de productos:
_________________________________

 NR

15. (Participantes que usaron productos para controlar insectos 1+ veces) En los
últimos 6 meses, ¿cuánto dinero gastó en todos los insecticidas
mencionados que usó para controlar insectos dentro o alrededor de su
casa?
$__________
 NR

Y4 Version 1.0
02/11/2022

Participant
Interviewer name: _____________________________ Interview date: m_____/d_____/y_____
Participant type:  Household representative  Household member  Household rep. only*
Participant ID number (HHID P PID): __________P_____
ID discrepancy:  _______________________
Sleeps in the house 4 or more nights per week 
Has no plans to move in the next 6 months 
*(Only complete Participant and Household Representative sections)
1. Participant name:
_________________________________

_________________________________

First name

Last name

_________________________________

_________________________________

Name

Middle name

2. Date of birth: m_____/d_____/y_____
3. Sex:  Female

 Male

 Other

 NR

4. (Minor 14–20 years) Are you an emancipated minor?
 No, I live with my parents
 Yes, married
 No, I have children and/or live
 Yes, I am legally emancipated
independently from my parents
5. (Adult 21+/emancipated minor) Adult or emancipated minor provides
written consent:
 Written consent
 I agree to provide my contact Information, including my telephone
number
 I agree to respond to the survey
 I agree to give a blood sample
 I agree to give a nasal swab sample
 Consent to storage of samples
 I agree to be contacted weekly to ask if anyone in the house has recently
had fever and each year for follow-up for this study or other future studies
6. (Minors 1–20 years) Parent or legal guardian provides written consent:
 Written consent
 Survey and blood sample collection
 Nasal swab sample collection
 Sample storage
7. (Minors 14–20 years) Minor 14–20 provides written assent:
 Written consent
 I agree to participate in the study (including responding to the
questionnaire and giving a blood sample)
 I agree to give a nasal swab sample
 Assent for sample storage
8. (Minors 7–13 years) Minor 7–13 provides verbal assent:
 Verbal assent
 I agree to participate in the study

9. (Adult 21+/emancipated or independent minor) Mailing address where
you would like to receive the results for your samples:
__________________________________

_________________________________

Line 1

Line 2

__________________________________

________________

______________

City

State

Postal code

10. Telephone numbers to be contacted: (Mark all that apply.)
 Cell phone:
 Text message:
 Home phone:
 Work phone:
 Other phone:

____________________
____________________
____________________
____________________
____________________

Company: __________
Company: __________

11. (Adult 21+/emancipated or independent minor) Email address:
__________________________________

 NR

12. (Adult 21+/emancipated or independent minor) Can you provide
contact information for other persons that are not participating in the
COPA project? (If “Yes”, ask 12.1 and 12.2.)

Yes No UK NR

12.1 Name of additional contact #1: __________________________________
Relation
Contact method
 Partner/spouse
 Cell phone:
____________________
 Father/mother
 Text message:
Company: __________
 Child
 Home phone:
____________________
 Other family member  Other phone:
____________________
 Friend
 Email:
____________________
12.2 Name of additional contact #2: __________________________________
Relation
Contact method
 Partner/spouse
 Cell phone:
____________________
 Father/mother
 Text message:
Company: __________
 Child
 Home phone:
____________________
 Other family member  Other phone:
____________________
 Friend
 Email:
____________________

Individual
Demographics
D1. (ONLY new participants) Do you consider yourself latino/a?
D2. (ONLY new participants) What ethnic group do you identify with? (Read all
options. Mark all that apply.)
 Puerto Rican
 Mexican
 None
 Dominican
 Haitian
 NR
 Cuban
 Other

Yes No UK NR

D3. (ONLY new participants) What races do you identify with? (Read all
options. Mark all that apply.)
 White
 Hawaiian Native or
 Other races:
 Black or African
Pacific Islander
__________________
American
 Native American or
 UK
 Asian
Alaska Native
 NR
D4. (5+ years) What is the highest level of education that you have obtained?
(Read options if necessary.)
 No school
 Completed grade
 Professional degree
 Special education
12/GED
 Post-graduate study
 Grades 1 to 5
 Technical or
 NR
 Grades 6 to 8
associate’s degree
 Grades 9 to 11
 Bachelor’s degree
D5. (5+ years) Which of the following best describes your current employment
status? (Read options.)
 Employed/full-time
 Studying
 Health condition/
 Employed/part-time
 Studying and working
disability
 Own business/self
 Retired
 Unemployed
employed
 Homemaker/
 Other
 Casual or informal
caretaker for family
 NR
work
member
D5.1. (Participants who work) When you are working, are you indoors,
outdoors, or both? (If "Inside" or "Both," ask D5.1a – b.)
 Inside
 Both
 NR
 Outside
D.5.1a In your work place (or places), do you have screens in good
condition on all the windows and doors? (Read the options.)
 Yes, in all
 Yes, in all that open
 DC
 Yes, in some
 No, in none
 NR
D.5.1b In the place (or places) where you work do you use
air conditioning when you are present? (Read the options.)
 Yes, once in a while
 No, never
 Yes, all the time
 NR

D5.2. (Participants who study) When you are working, are you indoors,
outdoors, or both? (If "Inside" or "Both," ask D5.2a – b.)
 Inside
 Both
 NR
 Outside
D.5.2a In the place (or places) where you study, do you have screens
in good condition on all the windows and doors? (Read the options.)
 Yes, in all
 Yes, in all that we can open  DC
 Yes, in some
 No, in none
 NR

D.5.2b In the place (or places) where you study do you use
air conditioning when you are present? (Read the options.)
 Yes, once in a while
 No, never
 Yes, all the time
 NR
D6. Do you currently have medical insurance? (If “Yes”, ask D6.1.)
D6.1 Specify the type of plan:
(Read the options. Mark all that apply.)
 Reforma/ Plan Mi
 Medicaid
Salud
 Private
 Medicare
 Tricare

Yes No UK NR

 Other:
_________________

 NR

D7. How many years have you been living in this community? ________ years
D8. During a normal week, who many hours you spend outside your house
per day (24hrs)?
Monday: ______hrs
Thursday: ______hrs
Saturday: ______hrs
Tuesday: ______hrs
Friday: _______hrs
Sunday: _______hrs
Wednesday: ______hrs
Other characteristics
C1. (ONLY women 15 to 65 years) ¿Are you pregnant? (If “Yes”, ask C1.1.)
C1.1 How many gestational weeks are you? _________ weeks
C2. I’m going to mention some conditions, please let me know if a doctor
has ever diagnosed you with any…?
(Read all the responses and mark all that apply).
 Hypertension
 Kidney
 Cancer
 Heart disease
disease/condition
 Immunosuppression
 Liver
 Stroke
or other
 Respiratory illness
disease/condition
immunodeficiency
(Specify:)
(In dialysis): Yes No  Arthritis/
NR
 Asthma
Rheumatoid arthritis
 Other chronic
 Blood disease/
 Other rheumatologic/
pulmonary illness
disorder
autoimmune
 NR
 Anxiety
condition
 Thyroid disease
 Depression
 Gastrointestinal
 Diabetes
 Other mental or
disorders
 Obesity
psychological
 Fibromyalgia
 High triglycerides or
diagnosis
 Other: ______________
cholesterol
 Neurological
 None
 Physical disability
disease/condition
 UK
 NR
C3. In the last two weeks, have you had close contact with someone who has
been diagnosed with?
(Read all the responses and mark all that apply.)

Yes No UK NR

 Dengue
 Influenza

 Viral syndrome
 Coronavirus (COVID-19)

 None
 NR

C4. In the last 12 month, have you been vaccinated for the flu?
(If “No”, ask C5.1. Or C5.2 according to age.)

Yes No UK NR

C4.1. (Participants 18+ years/emancipated minors) Why didn't you
get a flu shot? (Do not read the options. Mark all that apply.)
 I do not think this vaccine is safe and/or I am concerned about the side
effects/reactions
 I don't think the flu vaccine works or is effective enough
 I don't believe in any vaccine
 I'm not worried about getting the flu
 I have heard negative things about this vaccine
 Someone told me not to
 I don't like / fear needles
 I forgot
 Cost
 I did not know where to get it
 Inconvenience in going to look for it
 I have a contraindication
 Another reason: _____________________________
 No reason / don't know
 I do not remember
 NR
C4.2. (Participants under the age of 1 to 17 who are not emancipated, ask
the parent or guardian) Why did you not vaccinate your child against
influenza? (Do not read the options. Mark all that apply.)
 I do not think this vaccine is safe and/or I am concerned about the side
effects/reactions
 I don't think the flu vaccine works or is effective enough
 I don't believe in any vaccine
 I'm not worried about getting the flu
 I have heard negative things about this vaccine
 Someone told me not to
 I don't like / fear needles
 I forgot
 Cost
 I did not know where to get it
 Inconvenience in going to look for it
 I have a contraindication
 Another reason: _____________________________
 No reason / don't know
 I do not remember
 NR
C5. (Participants 9 to 17 years old) Have you been vaccinated
against dengue? (If “Yes”, ask C5.1 to C5.3.)
C5.1 Which vaccine did you receive?

Yes No UK NR

 Dengvaxia
 Other:_______________

 UK

 NR

C5.2 How many doses (injections) have you received?
 1 doses/ injection
 3 doses/ injections
 NR
 2 doses/ injections
 UK
C5.3 What is the approximate date you received the last dose?
m_____/d_____/y_____
 NR
C6. In the past 12 months, have you tested positive for Coronavirus (COVID-19) Yes No UK NR
In a sample from the nose or throat or saliva?
C6.1 Approximate date of taking the first positive test (from the most
recent infection): m_____/d_____/y_____
 NR
C8. (Participants 5+ years) Have you been vaccinated against COVID-19
Yes No UK NR
(SARS-CoV-2)? (If “No”, ask C8.1. If “Yes”, ask the participant show you their
vaccination card or other document and ask C8.2-C8.10, if applicable.)
C8.1 What are the reasons why you have not been vaccinated against
COVID-19? (Do not read the options. Mark all that apply.)
 I do not think this vaccine is safe and/or I am concerned about the
side effects/reactions
 I don't think the COVID-19 vaccine works or is effective enough
 I don't believe in any vaccine
 I do not believe that COVID-19 is real/exists
 I'm not worried about getting COVID-19
 I am waiting to see if the vaccine is safe and I may be vaccinated in the
future
 I have heard negative things about this vaccine
 I don't like / fear needles
 I need more information about how this vaccine works
 I need to see my doctor
 Cost
 The Inconvenience of going to look for it
 I have a contraindication
 Other: ________________________________________________________
 UK
 NR
C8.2 How many doses (shots) did you receive?
 1 dose/shot
 3 doses/shots
 2 doses/shots
 4 doses/shots

 UK
 NR

C8.3 What is the name of the manufacturer of the COVID-19 vaccine that
you received for your first dose?
 Pfizer
 Johnson & Johnson/
 UK
 NR
 Moderna
Janssen
 Other: ____________
C8.4 When did get your first dose of COVID-19 vaccine?

Approximate date: m_____/d_____/y_____

 NR

C8.5 Interviewer, please answer: Which information on first dose of was
confirmed by COVID-19 vaccine card or other documentation?
(Mark all that apply.)
 Manufacturer
 Date of vaccination
 None
C8.6 (If received 2 doses) What is the name of the manufacturer of the
COVID-19 vaccine that you received for your second dose?
 Pfizer
 Johnson & Johnson/
 UK
 NR
 Moderna
Janssen
 Other: _____________
C8.7 (If received 2 doses) When did get your second dose of COVID-19
vaccine?
Approximate date: m_____/d_____/y_____
 NR
C8.8 (If received 2 doses) Interviewer, please answer: Which information
on second dose of was confirmed by COVID-19 vaccine card or
other documentation? (Mark all that apply.)
 Manufacturer
 Date of vaccination
 None
C8.9 (If received 3 doses) What is the name of the manufacturer of the
COVID-19 vaccine that you received for your third dose?
 Pfizer
 Johnson & Johnson/
 UK
 NR
 Moderna
Janssen
 Other: _____________
C8.10 (If received 3 doses) When did get your third dose of COVID-19
vaccine?
Approximate date: m_____/d_____/y_____
 NR
C8.11 (If received 3 doses) Interviewer, please answer: Which information
on third dose of was confirmed by COVID-19 vaccine card or other
documentation? (Mark all that apply.)
 Manufacturer
 Date of vaccination
 None
C8.12 (If received 4 doses) What is the name of the manufacturer of the
COVID-19 vaccine that you received for your fourth dose?
 Pfizer
 Johnson & Johnson/
 UK
 NR
 Moderna
Janssen
 Other: _____________
C8.13 (If received 4 doses) When did get your fourth dose of COVID-19
vaccine?
Approximate date: m_____/d_____/y_____
 NR

C8.11 (If received 4 doses) Interviewer, please answer: Which information
on fourth dose of was confirmed by COVID-19 vaccine card or other
documentation? (Mark all that apply.)
 Manufacturer
 Date of vaccination
 None
Current fever
F1. Have you had fever today or in the last 7 days? (including
quantified or non-quantified)? (If “Yes”, ask F1.1–F5.)

Yes No UK NR

F1.1 Date that the fever began: m_____/d_____/a_____
F2. Have you had sore throat, difficulty breathing diarrhea, body pain, loss
taste and/or smell today or in the last 7 days?
(If “Yes”, ask F2.1–F5. If “No”, “UK” or “NR”, skip to H1.)

Yes No UK NR

F2.1 Date that first symptom began: m_____/d_____/a_____
F3. During this illness, have you had any of the following symptoms?
(Read all the responses and mark all that apply.)
 Nasal congestion
 Abdominal pain
 Joint pain
 Cough
 Nausea/vomiting
 Muscle pain
 Shortness of
 Diarrhea
 Calf pain
breath/difficulty
 Chills
 Bleeding
 (Minors under 2 years)
breathing
 Rash
More irritable/
 Loss of taste &/or smell  Changes in the skin of
inconsolable crying
 Chest pain/discomfort
the fingers or toes,
 Other
 Sore throat
including
 None
 Headache
discoloration or
 NR
 Eye pain
blisters
 Red eyes
 Tiredness/no energy
F4. Did you see a doctor for these symptoms? (If “Yes”, ask F4.1–F4.2.)
F4.1 Where were you seen? (Mark all that apply.)
 Clinic/Doctor’s office  Hospital/Emergency
 CDT/Urgency room
room
 By call
/telemedicine or
videoconference

Yes No UK NR

 Other: ____________
 NR

F4.2 Did the doctor diagnose you with any of the following illnesses?
 Dengue
 Coronavirus (COVID-19)  Other:
 Chikungunya
 Pneumonia
_______________
 Zika
 Other respiratory
 None
 Viral syndrome
illness
 NR
 Influenza
 Bacterial infection
F4.3. Were you hospitalized? (If “Yes”, ask F4.3a–F4.3b.)
F4.3a How many days were you hospitalized? ________ days

Yes No UK NR

F4.3b In which hospital? (Mark all that apply).
 San Lucas
 Menonita/Guayama
 Damas
 Pavía/Yauco
 San Cristóbal
 Concepción/San
 Metropolitano Dr. Pila
Germán
 Metropolitano/San
Germán

 Med Centro Playa
 Other hospital:
__________________
 NR

Previous fever (in the last year)
H1. Have you had (another) fever in the last 12 months, since this month of
last year (including quantified or non-quantified)? (If “Yes”, ask H1.1–H5.)

Yes No UK NR

H1.1 Date that the fever began: m_____/d_____/y_____
H1.2 (ONLY follow-up participants) Did you report this disease to the COPA
surveillance system by text message (or by another method)?
 Yes
 I don’t receive the
 UK
 NR
 No
text messages
H2. During this illness, did you have any of the following symptoms?
(Read all the responses and mark all that apply.)
 Nasal congestion
 Abdominal pain
 Joint pain
 Cough
 Nausea/vomiting
 Muscle pain
 Shortness of
 Diarrhea
 Calf pain
breath/difficulty
 Chills
 Bleeding
 (Minors under 2 years)
breathing
 Rash
More irritable/
 Loss of taste &/or smell  Changes in the skin of
inconsolable crying
 Chest pain/discomfort
the fingers or toes,
 Other
 Sore throat
including
 None
 Headache
discoloration or
 NR
 Eye pain
blisters
 Red eyes
 Tiredness/no energy
H3. Did you see a doctor for these symptoms? (If “Yes”, ask H3.1–H3.4.)
H3.1 Where were you seen? (Mark all that apply.)
 Clinic/Doctor’s office  Hospital/Emergency
 CDT/Urgency room
room
 By call
/telemedicine or
videoconference

Yes No UK NR

 Other: ____________
 NR

H3.2 Did the doctor diagnose you with any of the following illnesses?
 Dengue
 Coronavirus (COVID-19)  Other:
 Chikungunya
 Pneumonia
_______________
 Zika
 Other respiratory
 None
 Viral syndrome
illness
 NR
 Influenza
 Bacterial infection
H3.5. Were you hospitalized? (If “Yes”, ask H3.5a–H3.5b.)

Yes No UK NR

H3.5a How many days were you hospitalized? ________ days
H3.5b In which hospital? (Mark all that apply.)
 San Lucas
 Menonita/Guayama
 Damas
 Pavía/Yauco
 San Cristóbal
 Concepción/San
 Metropolitano Dr. Pila
Germán
 Metropolitano/San
Germán

 Med Centro Playa
 Other hospital:
__________________
 NR

Laboratory
Participant ID number (HHID P PID): __________P_____
Project flag

Collection date: m_____/d_____/y_____

 COPA: Annual follow-up (no symptoms in the last 7 days)
 COPA_SYM: Annual follow-up (fever in the last 7 days)
 COPA_SYM_COUGH: Annual follow-up (other symptoms without fever in the
last 7 days)

Samples collected:

Serum 1

Yes No

Serum 2

Yes No

Serum 3

Yes No

Nasal swab

Yes No

PARTICIPANT
BARCODE

Y4 Version 1.0
02/11/2022

Participante
Nombre del entrevistador: _____________________________ Fecha de entrevista: m_____/d_____/a_____
Tipo de participante:

 Representante hogar  Miembro hogar  Representante hogar solo*

Número de participante (HHID P PID): __________P_____ Discrepancia en el ID:  _____________________
Duerme en esta casa 4 o más noches por semana 
No tiene planes de mudarse en los próximos seis meses 
*(Solo complete las secciones de Participante y Representante del Hogar)
1. Nombre de participante:
_________________________________

_________________________________

Primer apellido

_________________________________

Segundo apellido

_________________________________

Nombre

Segundo nombre

2. Fecha de nacimiento: m_____/d_____/a_____
3. Sexo:  Femenino

 Masculino

 Otro

 NR

4. (Menores 14–20 años) ¿Es usted un menor emancipado?
 No, vivo con mis padres
 Sí, casado
 No, tengo hijos y/o vivo independiente
 Sí, emancipado por leyes
de mis padres

5. (Adulto 21+/menor emancipado) Adulto o menor emancipado provee
consentimiento escrito:
 Consentimiento escrito
 Acepto proveer mi información de contacto, incluyendo mi número de
teléfono
 Acepto responder a la encuesta
 Acepto dar una muestra de sangre
 Acepto dar una muestra de hisopado nasal
 Consentimiento para el almacenamiento de muestras
 Autorizo ser contactado semanalmente para preguntarme si alguien en la
casa ha tenido fiebre recientemente y cada año para seguimiento de
este estudio u otros estudios futuros
6. (Menores 1–20 años) Padre o guardián legal provee consentimiento escrito:
 Consentimiento escrito
 Encuesta y toma de muestra de sangre
 Toma de muestra de hisopado nasal
 Almacenar muestras
7. (Menores 14–20 años) 14–20 provee asentimiento escrito:
 Asentimiento escrito
 Acepto participar en el estudio (incluyendo responder a la encuesta y dar
una muestra de sangre)
 Acepto dar una muestra de hisopado nasal
 Asentimiento para el almacenamiento de muestras

8. (Menores 7–13 años) 7–13 provee asentimiento verbal:
 Asentimiento verbal
 Acepto participar en el estudio
9. (Adultos 21+/menor emancipado o independiente) Dirección postal donde
le gustaría recibir los resultados de sus muestras:
__________________________________

_________________________________

Línea 1

Línea 2

__________________________________

________________

______________

Ciudad

Estado

Codigo postal

10. Números de teléfono para ser contactado:
(Marque todas las que apliquen.)
 Llamada celular:
____________________
 Mensaje de texto:
____________________
 Teléfono del hogar:
____________________
 Teléfono del trabajo:
____________________
 Otro teléfono:
____________________

Compañía: __________
Compañía: __________

11. (Adulto 21+/menor emancipado o independiente) Dirección de correo
electrónico: __________________________________  NR
12. (Adulto 21+/menor emancipado o independiente) ¿Podría proveer
información de contacto de otra(s) persona(s) que no están participando
en el proyecto COPA? (Si “Sí”, pregunte 12.1 a 12.2.)

Sí No DC NR

12.1 Nombre de contacto adicional #1: _________________________________
Relación
Método de contacto
 Pareja/Cónyuge
 Llamada celular:
____________________
 Padre/Madre
 Mensaje de texto:
Compañía: _______________
 Hijo/a
 Teléfono del hogar:
____________________
 Otro familiar
 Otro teléfono:
____________________
 Amigo
12.2 Nombre de contacto adicional #2: _________________________________
Relación
Método de contacto
 Pareja/Cónyuge
 Llamada celular:
____________________
 Padre/Madre
 Mensaje de texto:
Compañía: _______________
 Hijo/a
 Teléfono del hogar:
____________________
 Otro familiar
 Otro teléfono:
____________________
 Amigo

Individual
Demográficos
D1. (SOLO participantes nuevos) ¿Usted se considera latino/a?
D2. (SOLO participantes nuevos) ¿Con qué grupo étnico se identifica? (Lea
las opciones. Marque todas las que apliquen.)
 Puertorriqueño
 Mexicano
 Ninguno
 Dominicano
 Haitiano
 NR
 Cubano
 Otro
D3. (SOLO participantes nuevos) ¿Con qué raza o razas se identifica? (Lea las
opciones. Marque todas las que apliquen.)
 Blanca
 Nativa de Hawaii o
 Otras razas:
 Negra o africana
de otra de las islas
__________________
americana
del Pacífico
 DC
 Asiática
 Indio americana o
 NR
nativa de Alaska
D4. (5+ años) ¿Cuál es el nivel de educación más alto que ha obtenido? (Lea
las opciones si es necesario.)
 Sin escolarización
 Terminó grado 12/GED  Algún título
 Educación especial
 Algún título
profesional
 Grados 1 a 5
universitario de
 Algún estudio de
 Grados 6 a 8
técnico o asociado
posgrado
 Grados 9 a 11
 Terminó el bachillerato  NR
D5. (5+ años) ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su situación
laboral actual? (Lea las opciones. Si trabaja, pregunte 5.1; si estudia,
pregunte 5.2. Si trabaja y estudian, pregunte D5.1 y D5.2.)
 Empleado/a tiempo
 Estudiando
 Condición de salud/
completo
 Estudiando y
discapacidad
 Empleado/a tiempo
trabajando
 Desempleado/a
parcial
 Retirado/a
 Otro
 Negocio propio
 Ama de
 NR
 Trabajo informal o
casa/cuidando de
casual (chiripas/
un familiar
chivitos)
D5.1. (Participantes que trabajan) Cuando está trabajando, ¿está adentro,
al aire libre o ambos? (Si “Adentro” o “Ambos’, pregunte D5.1a–b.)
 Adentro
 Ambos
 NR
 Al aire libre
D5.1a ¿En el lugar (o en los lugares) donde trabaja tiene(n) escrines
en buen estado en todas las ventanas y puertas? (Lea las
opciones.)
 Sí, en todas
 Sí, en todas las que
 DC
 Sí, en algunas
abrimos
 NR
 No, en ninguna

Sí No DC NR

D5.1b ¿En el lugar (o en los lugares) donde trabaja usa(n) aire
acondicionado cuando usted está presente? (Lea las
opciones.)
 Sí, de vez en cuando  No, nunca
 NR
 Sí, todo el tiempo

D5.2. (Participantes que estudian) Cuando está estudiando, ¿está adentro,
al aire libre o ambos? (Si “Adentro” o “Ambos’, pregunte D5.2a–b.)
 Adentro
 Ambos
 NR
 Al aire libre
D5.2a ¿En el lugar (o en los lugares) donde estudia tiene(n) escrines
en buen estado en todas las ventanas y puertas? (Lea las
opciones.)
 Sí, en todas
 Sí, en todas las que
 DC
 Sí, en algunas
abrimos
 NR
 No, en ninguna
D5.2b ¿En el lugar (o en los lugares) donde estudia usa(n) aire
acondicionado cuando usted está presente? (Lea las
opciones.)
 Sí, de vez en cuando  No, nunca
 NR
 Sí, todo el tiempo
D6. ¿Tiene plan médico actualmente? (Si “Sí”, pregunte D6.1.)

Sí No DC NR

D6.1 Especifique el tipo de plan:
(Lea las opciones. Marque todas las que apliquen.)
 Reforma/ Plan Mi
 Medicaid
 Otro: _________________
Salud
 Privado
 NR
 Medicare
 Tricare
D7. ¿Cuántos años lleva viviendo en esta comunidad? ________ años
D8. Durante una semana normal, ¿cuántas horas usted pasa fuera de su casa
por día (24 hrs)?
Lunes: _______ horas
Jueves: _______ horas
Sábado: _______ horas
Martes: _______ horas
Viernes: _______ horas
Domingo: _______ horas
Miércoles: _______ horas
Otras Características
C1. (Solo mujeres 15 a 65 años) ¿Está embarazada? (Si “Sí”, pregunte C1.1.)
C1.1 ¿Cuántas semanas de gestación tiene? _________ semanas
C2. Le voy a mencionar algunas condiciones de salud y me indica si un
médico se las ha diagnosticado:
(Lea las opciones. Marque todas las que apliquen).

Sí No DC NR

 Hipertensión
 Enfermedad/
 Inmunodepresión u
 Enfermedad cardíaca
condición del hígado
otra
 Derrame cerebral
 Enfermedad/
inmunodeficiencia
 Enfermedad
condición del riñón
 Artritis/Artritis
respiratoria (Especifique:
(En diálisis): Sí No
reumatoide
 Asma
NR
 Otra condición
 Otra enfermedad
 Enfermedad/
reumatológica/
pulmonar crónica)
desorden sanguíneo
autoinmune
 NR
 Ansiedad
 Problemas
 Enfermedad tiroidea
 Depresión
gastrointestinales
 Diabetes
 Otro diagnóstico
 Fibromialgia
 Obesidad
mental o psicológico  Otro: _______________
 Triglicéridos o
 Enfermedad/
 Ninguna
colesterol alto
condición neurológica  DC
 Discapacidad física
 Cáncer
 NR
C3. En las últimas dos semanas, ¿ha estado en contacto cercano con una
persona con algún diagnóstico de…?
(Lea las opciones. Marque todas las que apliquen).
 Dengue
 Virus/Síndrome viral
 Ninguna
 Influenza
 Coronavirus (COVID-19)  DC
 NR
C4. ¿En los últimos 12 meses, se ha vacunado contra la influenza?
(Si “No”, pregunte C4.1. o C4.2 de acuerdo con la edad)
C4.1 (Participantes 18+ años/menores emancipados o independientes)
¿Por qué no se vacunó contra la influenza? (No lea las opciones.
Marque todas las que apliquen.)
 No creo que esta vacuna es segura y/o me preocupan los efectos
secundarios/reacciones
 No creo que la vacuna contra la influenza funciona o sea
suficientemente efectiva
 No creo en ninguna vacuna
 No me preocupa que me dé influenza
 He escuchado cosas negativas de esta vacuna
 Alguien me dijo que no me la ponga
 No me gustan/me dan miedo las agujas
 Se me olvidó
 Costo
 No sabía dónde conseguirla
 Inconveniente en ir a buscarla
 Tengo una contraindicación
 Otra razón: _____________________________
 Ninguna razón/no sé
 No recuerdo
 NR
C4.2 (Participantes menores de 1 a 17 años no emancipados/
independientes, pregunte al padre o tutor) ¿Por qué no vacunó a su
hijo/a contra la influenza?

Sí No DC NR

(No lea las opciones. Marque todas las que apliquen.)
 No creo que esta vacuna es segura y/o me preocupan los efectos
secundarios/reacciones
 No creo que la vacuna contra la influenza funciona o que sea
suficientemente efectiva
 No creo en ninguna vacuna
 No me preocupa que le dé influenza
 He escuchado cosas negativas de esta vacuna
 Alguien me dijo que no se la ponga
 No le gustan/le dan miedo las agujas o inyecciones
 Se me olvidó
 Costo
 No sabía dónde conseguirla
 Inconveniente en ir a buscarla
 Tengo una contraindicación
 Otra razón
 Ninguna razón/no sé
 No recuerdo
 NR
C5. (Participantes 9 a 17 años) ¿Usted ya ha sido vacunado
contra el dengue? (Si “Sí”, pregunte C5.1 a C5.3.)
C5.1¿Cual vacuna recibió?
 Dengvaxia
 DC
 Otra: _______________

 NR

C5.2¿Cuantas dosis (inyecciones) ha recibido?
 1 dosis/inyección
 3 dosis/inyecciones
 2 dosis/inyecciones
 DC

 NR

Sí No DC NR

C5.3¿Cuál es la fecha aproximada en la que recibió la última
dosis? m_____/d_____/y_____
 NR
C6. En los últimos 12 meses, ¿ha tenido un resultado positivo al Coronavirus
(COVID-19) en una muestra de nariz o garganta o saliva?
(Si “Sí”, pregunte C6.1.)

Sí No DC NR

C6.1 Fecha aproximada de la toma de la primera prueba positiva (para la
infección más reciente): m_____/d_____/y_____
 NR
C7. (Participantes 5+ años) ¿Se ha vacunado contra el COVID-19
(SARS-CoV-2)? (Si “No”, pregunte C7.1. Si “Sí”, pregunte al participante
que le muestre la tarjeta de vacunación u otro documento y pregunte
C7.2-C7.10 si aplican.)
C7.1 ¿Cuáles son las razones por las cuales no se ha vacunado contra
COVID-19? (No lea las opciones. Marque todas las que apliquen.)
 No creo que esta vacuna es segura y/o me preocupan los efectos
secundarios/reacciones

Sí No DC NR

 No creo que la vacuna contra el COVID-19 funcione o que sea
suficientemente efectiva
 No creo en ninguna vacuna
 No creo que el COVID-19 es real/existe
 No me preocupa que me dé COVID-19
 Estoy esperando para ver si la vacuna es segura y tal vez me vacunen
en el futuro
 He escuchado cosas negativas de esta vacuna
 No me gustan/me dan miedo las agujas
 Necesito más información de cómo funciona esta vacuna
 Necesito consultar con mi doctor
 Costo
 Inconveniente en ir a buscarla
 Tengo una contraindicación
 Otro: ________________________________________________________
 DC
 NR
C7.2 ¿Cuantas dosis (inyecciones) ha recibido?
 1 dosis/inyección
 3 dosis/inyecciones
 2 dosis/inyecciones
 4 dosis/inyecciones

 DC
 NR

C7.3¿Cuál es el nombre del fabricante de la primera dosis de la vacuna
de COVID-19 que usted recibió?
 Pfizer
 Johnson & Johnson/
 DC
 NR
 Moderna
Janssen
 Otro: _____________
C7.4 ¿Cuándo recibió su primera dosis de la vacuna de COVID-19?
Fecha o estimación más cercana: m_____/d_____/y_____

 NR

C7.5 Entrevistador, favor responder: ¿Qué información, de la primera dosis
de la vacuna de COVID-19, fue confirmada mediante la tarjeta de
vacunación u otra documentación? (Marque todas las que apliquen.)
 Fecha de vacunación  Fabricante
 Ninguna
C7.6 (Si recibió 2 dosis) ¿Cuál es el nombre del fabricante de la segunda
dosis de la vacuna de COVID-19 que usted recibió?
 Pfizer
 Johnson & Johnson/
 DC
 NR
 Moderna
Janssen
 Otro: _____________
C7.7 (Si recibió 2 dosis) Cuándo recibió su segunda dosis de la vacuna de
COVID-19?
Fecha o estimación más cercana: m_____/d_____/y_____

 NR

C7.8(Si recibió 2 dosis) Entrevistador, favor responder: ¿Qué información,
de la segunda dosis de la vacuna de COVID-19, fue confirmada
mediante la tarjeta de vacunación u otra documentación?

(Marque todas las que apliquen.)
 Fecha de vacunación  Fabricante

 Ninguna

C7.9 (Si recibió 3 dosis) ¿Cuál es el nombre del fabricante de la tercera
dosis de la vacuna de COVID-19 que usted recibió?
 Pfizer
 Johnson & Johnson/
 DC
 NR
 Moderna
Janssen
 Otro: _____________
C7.10 (Si recibió 3 dosis) Cuándo recibió su tercera dosis de la vacuna de
COVID-19?
Fecha o estimación más cercana: m_____/d_____/y_____

 NR

C7.11(Si recibió 3 dosis) Entrevistador, favor responder: ¿Qué información,
de la tercera dosis de la vacuna de COVID-19, fue confirmada
mediante la tarjeta de vacunación u otra documentación?
(Marque todas las que apliquen.)
 Fecha de vacunación  Fabricante
 Ninguna
C7.12 (Si recibió 4 dosis) ¿Cuál es el nombre del fabricante de la cuarta
dosis de la vacuna de COVID-19 que usted recibió?
 Pfizer
 Johnson & Johnson/
 DC
 NR
 Moderna
Janssen
 Otro: _____________
C7.10 (Si recibió 4 dosis) Cuándo recibió su cuarta dosis de la vacuna de
COVID-19?
Fecha o estimación más cercana: m_____/d_____/y_____

 NR

C7.11(Si recibió 4 dosis) Entrevistador, favor responder: ¿Qué información,
de la cuarta dosis de la vacuna de COVID-19, fue confirmada
mediante la tarjeta de vacunación u otra documentación?
(Marque todas las que apliquen.)
 Fecha de vacunación  Fabricante
 Ninguna
Fiebre Actual
F1. Hoy, o en los últimos 7 días, ¿ha tenido fiebre (incluyendo fiebre
medida o no medida)? (Si “Sí, pregunte F1.1–F4.)

Sí No DC NR

F1.1 Fecha en la que empezó la fiebre: m_____/d_____/a_____
F2. Hoy, o en los últimos 7 días, ¿ha tenido tos, dolor de garganta,
dificultad para respirar, diarrea, dolor en el cuerpo o pérdida de
sensación de gusto/olfato?
(Si “Sí”, pregunte F2.1–F4. Si “No”, “DC” o “NR” en F1 y F2, vaya a H1.)

Sí No DC NR

F2.1 Fecha en la que empezó el primer síntoma: m_____/d_____/a_____
F3. En esta enfermedad, ¿ha tenido alguno de los siguientes síntomas?
(Lea las opciones. Marque todas las que apliquen.)
 Congestión nasal
 Dolor abdominal
 Dolor en las
 Tos
 Náuseas/vómitos
articulaciones
 Falta de aire/
 Diarrea
 Dolor muscular
dificultad para respirar  Escalofríos
 Dolor en las
 Pérdida de sensación  Sarpullido o rash
pantorrillas
de gusto y/u olfato
 Cambios en la piel de  Sangrado
 Molestias o dolor en el
los dedos de manos o  (Menores de <2 años)
Más irritable/llanto
pecho
pies, incluido el
inconsolable
 Dolor de garganta
cambio de color o

Otra
 Dolor de cabeza
ampollas
 Ninguno
 Dolor en los ojos
 Cansancio/
 No responde
 Ojos rojos
agotamiento
F4. ¿Consultó a un médico por estos síntomas? (Si “Sí”, pregunte F4.1–F4.4.)

Sí No DC NR

F4.1 ¿Dónde fue atendido? (Marque todas las que apliquen.)
 Clínica/Oficina
 Hospital/Sala de
 Otro:
médica
emergencia
______________
 CDT/Sala de
 Por llamada/
 NR
urgencias
telemedicina o
videoconferencia
F4.2 ¿El médico le diagnosticó alguna de las siguientes enfermedades?
(Marque todas las que apliquen.)
 Dengue
 Coronavirus (COVID-19)  Otra:
 Chikungunya
 Neumonía
_______________
 Zika
 Otra infección
 Ninguna
 Virus/Síndrome viral
respiratoria
 NR
 Influenza
 Infección bacteriana
F4.3 ¿Estuvo hospitalizado(a)? (Si “Sí”, pregunte F4.3a–F4.3b.)

Sí No DC NR

F4.3a ¿Cuántos días estuvo hospitalizado(a)? ________ días
F4.3b ¿En cuál hospital? (Marque todas las que apliquen.)
 Centro Médico San
 Menonita/Guayama
 Med Centro Playa
Lucas
 Pavía/Yauco
 Otro hospital:
 Damas
 Concepción/San
__________________
 San Cristóbal
Germán
 NR
 Metropolitano Dr. Pila  Metropolitano/San
Germán
Fiebre Historial (en el último año)
H1. ¿Tuvo (otra) fiebre en los últimos 12 meses, desde este mes del año
pasado? (Si “Sí”, pregunte H1.1–H5. Si “No”, “DC” o “NR”, termine la
entrevista.)

Sí No DC NR

H1.1 Fecha que empezó la fiebre: m_____/d_____/a_____
H1.2 (SOLO participantes de seguimiento) ¿Reportó esta
enfermedad al sistema de vigilancia de COPA por mensaje de texto
(o por otro método)?
 Sí
 No recibo los
 DC
 NR
 No
mensajes de texto
H2. En esa enfermedad, ¿tuvo alguno de los siguientes síntomas?
(Lea las opciones. Marque todas las que apliquen.)
 Congestión nasal
 Dolor abdominal
 Dolor en las
 Tos
 Náuseas/vómitos
articulaciones
 Falta de aire/
 Diarrea
 Dolor muscular
dificultad para respirar  Escalofríos
 Dolor en las
 Pérdida de sensación  Sarpullido o rash
pantorrillas
de gusto y/u olfato
 Cambios en la piel de  Sangrado
 Molestias o dolor en el
los dedos de manos o  (Menores de <2 años)
Más irritable/llanto
pecho
pies, incluido el
inconsolable
 Dolor de garganta
cambio de color o

Otra
 Dolor de cabeza
ampollas
 Ninguno
 Dolor en los ojos
 Cansancio/
 No responde
 Ojos rojos
agotamiento
H3. ¿Consultó a un médico por estos síntomas? (Si “Sí”, pregunte H3.1–H3.4.)

Sí No DC NR

H3.1 ¿Dónde fue atendido? (Marque todas las que apliquen.)
 Clínica/Oficina
 Hospital/Sala de
 Otro:
médica
emergencia
______________
 CDT/Sala de
 Por llamada/
 NR
urgencias
telemedicina o
videoconferencia
H3.1 ¿El médico le diagnosticó alguna de las siguientes enfermedades?
(Marque todas las que apliquen.)
 Dengue
 Coronavirus (COVID-19)  Otra:
 Chikungunya
 Neumonía
_______________
 Zika
 Otra infección
 Ninguna
 Influenza
respiratoria
 NR
 Virus/Síndrome viral
 Infección bacteriana
H3.3 ¿Estuvo hospitalizado(a)? (Si “Sí”, pregunte H3.3a–H3.3b.)
H3.3a ¿Cuántos días estuvo hospitalizado(a)? ________ días
H3.3b ¿En cuál hospital?
 Centro Médico San
 Menonita/
Lucas
Guayama
 Damas
 Pavía/Yauco
 San Cristóbal
 Concepción/San
 Metropolitano Dr. Pila
Germán
 Metropolitano/San
Germán

 Med Centro Playa
 Otro hospital:
___________________
 NR

Sí No DC NR

Laboratorio
Número de participante (HHID P PID): __________P_____

Fecha de colección: m_____/d_____/a_____

Flag del proyecto:  COPA: Seguimiento anual (no síntomas en los últimos 7 días)
 COPA_SYM: Seguimiento anual (fiebre en los últimos 7 días)
 COPA_SYM_COUGH: Seguimiento anual (otros síntomas sin
fiebre en los últimos 7 días)
Muestras colectadas:

Suero 1

Sí No

Suero 2

Sí No

Suero 3

Sí No

Hisopado nasal

Sí No

CÓDIGO DE BARRAS
DE PARTICIPANTE

COPA Lab Form - CDC Dengue Branch
1324 Calle Cañada, San Juan, PR 00920-3860
For questions, please contact Chelsea Major
at (405) 488-8217

The OMB control number is 0920-1254
The expiration date is 3/31/2022

Participante de seguimiento, COPA
Participante nuevo de casa partic., COPA
Participante nuevo de reemplazo, COPA
Participante activo, COCOVID/AFI
Participante nuevo, COCOVID/AFI
Participante no activo, AFI

Patient Data and Specimen Information
Participant Name:

DOB:
Paternal Last Name

Maternal Last Name

P

Participant ID:

First Name

Middle Name

_____/_____/______
Month

Yes

HHID (if different from PID):

Day

Year

No

Serum 1
Cluster:
Collection Date:

______/______/______
Month

Day

Serum 2

PARTICIPANT
BARCODE

Year

Serum 3
Nasal swab

Notes:

Project flag: (Fever and/or other symptoms* in last 7 days)

YEAR 4

Follow-up (no symptoms): COPA

COCOVID Combined Visit (w/COPA annual)
Symptoms? No

Yes
Onset date: ___/___/___

AFI Visit:

Follow-Up

Initial

Follow-up (fever): COPA_SYM
Follow-up (other symptoms* & no fever): COPA_SYM_COUGH
AFI (fever): COPA_AFI
AFI (other symptoms* & no fever): COPA_AFI_COUGH

For CDC-DB lab use only
Both samples hemolyzed,
NO serologic test done

COCOVID visit (baseline)†: COPA_COVID

OALLID

COCOVID visit (6, 12, 18, or 24-mo follow-up) †: COPA_COVID
*Other symptoms includes cough, difficulty breathing, sore throat, diarrhea, body pain and/or
loss of taste or smell.
†If COCOVID participant has symptoms, put nasal swab only with separate lab form under
COPA_AFI/COPA_AFI_COUGH flag or COPA_SYM/COPA_SYM_COUGH flag (if Combined Visit).

SANID

Specimen
Label

Specimen
Label

Specimen
Label

Specimen
Label

Specimen
Label

Specimen
Label

Serum

Serum

Serum

Serum

Serum

Nasal swab

La carga publica de notificación para esta recolección de información se calcula que promedia los 10 minutos por respuesta, lo que incluye el tiempo que se toma en dar las instrucciones, hacer
búsquedas en fuentes de datos, recolectar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de información. Una agencia no puede llevar a cabo ni patrocinar un estudio de
recopilación de información y las personas no están obligadas a responder, a menos que se presente un número de control de OMB valido y vigente. Envíe comentarios sobre este cálculo de
tiempo o sobre cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluidas sugerencias para reducir esta carga, a CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE,
MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PARA (0920-1254)

Version Y4 1.0
2/11/2022

Mobility
Interviewer, read the following: In this section, we will ask you some questions related to places you
spend time at during the week. This information can help us know where people are getting sick with
viruses transmitted by mosquitoes and to carry out activities to reduce mosquitoes in those areas.
Remember that all this information is confidential.
1. During a normal week, other than your home, do you spend 5 hours or more Yes No UK NR
somewhere (for example, work, school, or another home)?
(Show the list of possible locations if necessary. If “Yes”,ask M2.1.)
1.1 Can you list the places you visit where you spend 5 or more hours total
per week)? (Read the options. Mark all that apply.)
 Primary job
 Other house #3
 Recreational activity
 Second job
(friend, neighbor,
 Other place #1:
 Third job
parent or other family)
__________________
 University/college
 Church
 Other place #2:
 School
 Gym
__________________
 Other house #1
 Daycare/childcare
 Other place #3:
(friend, neighbor,
 Supermarket
__________________
parent or other
 Other store
 Other place #4:
family)
 Sports activity #1
__________________
 Other house #2
 Sports activity #2
(friend, neighbor,
parent or other
family)

Yes No UK NR

Location #1
Interviewer, mark the first location mentioned:
 Primary job
 Other house #3
 Second job
(friend, neighbor,
 Third job
parent or other family)
 University/college
 Church
 School
 Gym
 Other house #1
 Daycare/childcare
(friend, neighbor,
 Supermarket
parent or other family)  Other store
 Other house #2
 Sports activity #1
(friend, neighbor,
 Sports activity #2
parent or other family)

 Recreational activity
 Other location #1:
__________________
 Other location #2:
__________________
 Other location #3:
__________________
 Other location #4:
__________________

M1. Do you visit this location year-round? (If No, ask question M1.1.)
M1.1 During what months do you visit this location? (Mark all that apply.)
 January
 May
 September
 February
 June
 October
 March
 July
 November
 April
 August
 December

Yes No UK NR

M2. How many days per week do you visit this location? ___________
M3. In the last 3 months, how many hours do you generally spend at this
location each week? _________ hours
M4. When you are at this location, are you indoors, outdoors, or both?
(If “Indoor “or “Both”, ask questions M4,1-M4.2.
 Indoors
 Both
 NR
 Outdoors
M4.1 Does this location have screens in good condition on all the doors and
windows? (Read the options.)
 Yes, on all
 Yes, in all that we
 UK
 Yes, on some
open
 NR
 No, in none
M4.2 Does this location use air conditioning when you are there?
(Read the options.)
 Yes, sometimes
 No, never
 NR
 Yes, all the time
M5. Could you show us this location on Google maps? (If “Yes”, open Google
maps, find the location and copy the coordinates into M5.1. If “No” or
“NR”, ask M5.2–M5.3.)

Yes No UK NR

M5.1 GPS coordinates: lat_____________ long______________
M5.2 Do you know the address of this location? (If “Yes”, write the address
in M7.3. If “No” or “NR”, ask M5.4.)
M5.3 Physical address: _____________________________________
M5.4 In what area is this location (sector, urb, barrio, comunidad, pueblo)?
______________________________
Location #2
Interviewer, mark the first location mentioned:
 Primary job
 Other house #3
 Recreational activity
 Second job
(friend, neighbor,
 Other location #1:
 Third job
parent or other family)
__________________
 University/college
 Church
 Other location #2:
 School
 Gym
__________________
 Other house #1
 Daycare/childcare
 Other location #3:
(friend, neighbor,
 Supermarket
__________________
parent or other
 Other store
 Other location #4:
family)
 Sports activity #1
__________________
 Other house #2
 Sports activity #2
(friend, neighbor,
parent or other
family)

Yes No UK NR

M1. Do you visit this location year-round? (If No, ask question M1.1.)

Yes No UK NR

M1.1 During what months do you visit this location? (Mark all that apply.)
 January
 May
 September
 February
 June
 October
 March
 July
 November
 April
 August
 December
M2. How many days per week do you visit this location? ___________
M3. In the last 3 months, how many hours do you generally spend at this
location each week? _________ hours
M4. When you are at this location, are you indoors, outdoors, or both?
(If “Indoor “or “Both”, ask questions M4,1-M4.2.
 Indoors
 Both
 NR
 Outdoors
M4.1 Does this location have screens in good condition on all the doors and
windows? (Read the options.)
 Yes, on all
 Yes, in all that we
 UK
 Yes, on some
open
 NR
 No, in none
M4.2 Does this location use air conditioning when you are there?
(Read the options.)
 Yes, sometimes
 No, never
 NR
 Yes, all the time
M5. Could you show us this location on Google maps? (Si “Yes”, open Google Yes No UK NR
maps, find the location and copy the coordinates into M5.1. If “No” or
“NR”, ask M5.2–M5.3.)
M5.1 GPS coordinates: lat_____________ long______________
M5.2 Do you know the address of this location? (If “Yes”, write the address
in M7.3. If “No” or “NR”, ask M5.4.)
M5.3 Physical address: _____________________________________
M5.4 In what area is this location (sector, urb, barrio, comunidad, pueblo)?
______________________________
Location #3
Interviewer, mark the first location mentioned:

Yes No UK NR

 Primary job
 Second job
 Third job
 University/college
 School
 Other house #1
(friend, neighbor,
parent or other
family)
 Other house #2
(friend, neighbor,
parent or other
family)

 Other house #3
 Recreational activity
(friend, neighbor,
 Other location #1:
parent or other family)
__________________
 Church
 Other location #2:
 Gym
__________________
 Daycare/childcare
 Other location #3:
 Supermarket
__________________
 Other store
 Other location #4:
 Sports activity #1
__________________
 Sports activity #2

M1. Do you visit this location year-round? (If No, ask question M1.1.)

Yes No UK NR

M1.1 During what months do you visit this location? (Mark all that apply.)
 January
 May
 September
 February
 June
 October
 March
 July
 November
 April
 August
 December
M2. How many days per week do you visit this location? ___________
M3. In the last 3 months, how many hours do you generally spend at this
location each week? _________ hours
M4. When you are at this location, are you indoors, outdoors, or both?
(If “Indoor “or “Both”, ask questions M4,1-M4.2.
 Indoors
 Both
 NR
 Outdoors
M4.1 Does this location have screens in good condition on all the doors and
windows? (Read the options.)
 Yes, on all
 Yes, in all that we
 UK
 Yes, on some
open
 NR
 No, in none
M4.2 Does this location use air conditioning when you are there?
(Read the options.)
 Yes, sometimes
 No, never
 NR
 Yes, all the time
M5. Could you show us this location on Google maps? (Si “Yes”, open Google Yes No UK NR
maps, find the location and copy the coordinates into M5.1. If “No” or
“NR”, ask M5.2–M5.3.)
M5.1 GPS coordinates: lat_____________ long______________
M5.2 Do you know the address of this location? (If “Yes”, write the address
in M7.3. If “No” or “NR”, ask M5.4.)
M5.3 Physical address: _____________________________________

Yes No UK NR

M5.4 In what area is this location (sector, urb, barrio, comunidad, pueblo)?
______________________________
Location #4
Interviewer, mark the first location mentioned:
 Primary job
 Other house #3
 Recreational activity
 Second job
(friend, neighbor,
 Other location #1:
 Third job
parent or other family)
__________________
 University/college
 Church
 Other location #2:
 School
 Gym
__________________
 Other house #1
 Daycare/childcare
 Other location #3:
(friend, neighbor,
 Supermarket
__________________
parent or other
 Other store
 Other location #4:
family)
 Sports activity #1
__________________
 Other house #2
 Sports activity #2
(friend, neighbor,
parent or other
family)
M1. Do you visit this location year-round? (If No, ask question M1.1.)
M1.1 During what months do you visit this location? (Mark all that apply.)
 January
 May
 September
 February
 June
 October
 March
 July
 November
 April
 August
 December
M2. How many days per week do you visit this location? ___________
M3. In the last 3 months, how many hours do you generally spend at this
location each week? _________ hours
M4. When you are at this location, are you indoors, outdoors, or both? (If
“Indoor “or “Both”, ask questions M4,1-M4.2.
 Indoors
 Both
 NR
 Outdoors
M4.1 Does this location have screens in good condition on all the doors and
windows? (Read the options.)
 Yes, on all
 Yes, in all that we
 UK
 Yes, on some
open
 NR
 No, in none
M4.2 Does this location use air conditioning when you are there?
(Read the options.)
 Yes, sometimes
 No, never
 NR
 Yes, all the time

Yes No UK NR

M5. Could you show us this location on Google maps? (Si “Yes”, open Google
maps, find the location and copy the coordinates into M5.1. If “No” or
“NR”, ask M5.2–M5.3.)

Yes No UK NR

M5.1 GPS coordinates: lat_____________ long______________
M5.2 Do you know the address of this location? (If “Yes”, write the address
in M7.3. If “No” or “NR”, ask M5.4.)
M5.3 Physical address: _____________________________________
M5.4 In what área is this location (sector, urb, barrio, comunidad, pueblo)?
______________________________

Yes No UK NR

Y4 Versión 1.0
01/11/2022

Movilidad
Entrevistador, lea lo siguiente: Ahora le haré preguntas relacionadas con los lugares donde usted
pasa tiempo durante la semana. Esta información nos puede ayudar a saber en dónde las personas
se enferman con virus que transmiten los mosquitos. Recuerde que esta información es confidencial.
1. Durante una semana normal, con excepción de su casa, ¿usted pasa 5
horas o más en algún lugar por ejemplo, trabajo, escuela, u otra casa)?
(Muestre la lista de posibles ubicaciones si es necesario. Si “Sí”,
pregunte M2.1.)
1.1 ¿Puede mencionar lugares específicos donde usted pasa 5 horas o
más por semana? (Lea las opciones. Marque todas las que apliquen.)
 Trabajo principal
 Otra casa #3 (amigo,  Actividades
 Segundo trabajo
vecino, padre u otro
recreativas
 Tercer trabajo
familiar)
 Otro lugar #1:
 Universidad/Colegio
 Iglesia
__________________
 Escuela
 Gimnasio
 Otro lugar #2:
 Otra casa #1 (amigo,  Cuido
__________________
vecino, padre u otro
 Supermercado
 Otro lugar #3:
familiar)
 Cualquier otra
__________________
 Otra casa #2 (amigo,
tienda
 Otro lugar #4:
vecino, padre u otro
 Actividad
__________________
familiar)
deportiva #1
 Actividad
deportiva #2

Sí No DC NR

Sí No DC NR

Lugar #1
Entrevistador, marque el primero lugar mencionado.
 Trabajo principal
 Otra casa #3 (amigo,
 Segundo trabajo
vecino, padre u otro
 Tercer trabajo
familiar)
 Universidad/Colegio
 Iglesia
 Escuela
 Gimnasio
 Otra casa #1 (amigo,  Cuido
vecino, padre u otro
 Supermercado
familiar)
 Cualquier otra
 Otra casa #2 (amigo,
tienda
vecino, padre u otro
 Actividad
familiar)
deportiva #1
 Actividad
deportiva #2

 Actividades
recreativas
 Otro lugar #1:
__________________
 Otro lugar #2:
__________________
 Otro lugar #3:
__________________
 Otro lugar #4:
__________________

M1. ¿Visita este lugar durante todo el año? (Si “No”, pregunte M1.1.)
M1.1 ¿En cuáles meses visita este lugar? (Marque todas las que apliquen.)
 Enero
 Mayo
 Septiembre
 Febrero
 Junio
 Octubre
 Marzo
 Julio
 Noviembre

Sí No DC NR

 Abril

 Agosto

 Diciembre

M2. ¿Cuántos días en la semana visita este lugar? ___________
M3. En los últimos tres meses, en una semana normal, ¿cuántas horas pasa
en este lugar? _________ horas
M4. Cuando está en este lugar, ¿está adentro, al aire libre, o ambos? (Si
“Adentro” o “Ambos’, pregunte M4.1–M4.2.)
 Adentro
 Ambos
 NR
 Al aire libre
M4.1 ¿Este lugar tiene escrines en buen estado en todas las ventanas y
puertas? (Lea las opciones.)
 Sí, en todas
 Sí, en todas las que
 DC
 Sí, en algunas
abrimos
 NR
 No, en ninguna
M4.2 ¿Este lugar usa aire acondicionado cuando usted está presente?
(Lea las opciones.)
 Sí, de vez en cuando  No, nunca
 NR
 Sí, todo el tiempo
M5. ¿Nos podría enseñar este lugar en Google maps? (Si “Sí”, abra Google
maps, ubique el lugar y copiar las coordinadas en M5.1. Si “No” o “NR”,
pregunte M5.2–M5.3.)

Sí No DC NR

M5.1 Coordenadas GPS: lat_____________ long______________
M5.2 ¿Usted sabe la dirección de este lugar? (Si “Sí”, escriba la dirección
en M7.3. Si “No” o “NR”, pregunte M5.4.)
M5.3 Dirección física: _____________________________________
M5.4 ¿En qué área queda este lugar (sector, urb, barrio, comunidad,
pueblo)?
______________________________
Lugar #2
Entrevistador, marque el primero lugar mencionado.
 Trabajo principal
 Otra casa #3
 Segundo trabajo
(amigo, vecino,
 Tercer trabajo
padre u otro
 Universidad/Colegio
familiar)
 Escuela
 Iglesia
 Otra casa #1 (amigo,  Gimnasio
vecino, padre u otro
 Cuido
familiar)
 Supermercado
 Cualquier otra
tienda

 Actividades
recreativas
 Otro lugar #1:
__________________
 Otro lugar #2:
__________________
 Otro lugar #3:
__________________
 Otro lugar #4:
__________________

Sí No DC NR

 Otra casa #2 (amigo,
vecino, padre u otro
familiar)

 Actividad
deportiva #1
 Actividad
deportiva #2

M1. ¿Visita este lugar durante todo el año? (Si “No”, pregunte M1.1.)

Sí No DC NR

M1.1 ¿En cuáles meses visita este lugar? (Marque todas las que apliquen.)
 Enero
 Mayo
 Septiembre
 Febrero
 Junio
 Octubre
 Marzo
 Julio
 Noviembre
 Abril
 Agosto
 Diciembre
M2. ¿Cuántos días en la semana visita este lugar? ___________
M3. En los últimos tres meses, en una semana normal, ¿cuántas horas pasa
en este lugar? _________ horas
M4. Cuando está en este lugar, ¿está adentro, al aire libre, o ambos? (Si
“Adentro” o “Ambos’, pregunte M4.1-M4.2.)
 Adentro
 Ambos
 NR
 Al aire libre
M4.1 ¿Este lugar tiene escrines en buen estado en todas las ventanas y
puertas? (Lea las opciones.)
 Sí, en todas
 Sí, en todas las que
 DC
 Sí, en algunas
abrimos
 NR
 No, en ninguna
M4.2 ¿Este lugar usa aire acondicionado cuando usted está presente?
(Lea las opciones.)
 Sí, de vez en cuando  No, nunca
 NR
 Sí, todo el tiempo
M5. ¿Nos podría enseñar este lugar en Google maps? (Si “Sí”, abra Google
maps, ubique el lugar y copiar las coordinadas en M5.1. Si “No” o “NR”,
pregunte M5.2–M5.3.)

Sí No DC NR

M5.1 Coordenadas GPS: lat_____________ long______________
M5.2 ¿Usted sabe la dirección de este lugar? (Si “Sí”, escriba la dirección
en M7.3. Si “No” o “NR”, pregunte M5.4.)
M5.3 Dirección física: _____________________________________
M5.4 ¿En qué área queda este lugar (sector, urb, barrio, comunidad,
pueblo)?
______________________________
Lugar #3

Sí No DC NR

Entrevistador, marque el primero lugar mencionado.
 Trabajo principal
 Iglesia
 Segundo trabajo
 Gimnasio
 Tercer trabajo
 Cuido
 Universidad/Colegio
 Supermercado
 Escuela
 Cualquier otra
 Otra casa #1 (amigo,
tienda
padre u otro familiar)  Actividad
 Otra casa #2 (amigo,
deportiva #1
padre u otro familiar)  Actividad
 Otra casa #3 (amigo,
deportiva #2
padre u otro familiar)  Actividades
recreativas

 Otro lugar #1:
__________________
 Otro lugar #2:
__________________
 Otro lugar #3:
__________________
 Otro lugar #4:
__________________

M1. ¿Visita este lugar durante todo el año? (Si “No”, pregunte M1.1.)

Sí No DC NR

M1.1 ¿En cuáles meses visita este lugar? (Marque todas las que apliquen.)
 Enero
 Mayo
 Septiembre
 Febrero
 Junio
 Octubre
 Marzo
 Julio
 Noviembre
 Abril
 Agosto
 Diciembre
M2. ¿Cuántos días en la semana visita este lugar? ___________
M3. En los últimos tres meses, en una semana normal, ¿cuántas horas pasa
en este lugar? _________ horas
M4. Cuando está en este lugar, ¿está adentro, al aire libre, o ambos? (Si
“Adentro” o “Ambos’, pregunte M4.1–M4.2.)
 Adentro
 Ambos
 NR
 Al aire libre
M4.1 ¿Este lugar tiene escrines en buen estado en todas las ventanas y
puertas? (Lea las opciones.)
 Sí, en todas
 Sí, en todas las que
 DC
 Sí, en algunas
abrimos
 NR
 No, en ninguna
M4.2 ¿Este lugar usa aire acondicionado cuando usted está presente?
(Lea las opciones.)
 Sí, de vez en cuando  No, nunca
 NR
 Sí, todo el tiempo
M5. ¿Nos podría enseñar este lugar en Google maps? (Si “Sí”, abra Google
maps, ubique el lugar y copiar las coordinadas en M5.1. Si “No” o “NR”,
pregunte M5.2-M5.3.)

Sí No DC NR

M5.1 Coordenadas GPS: lat_____________ long______________
M5.2 ¿Usted sabe la dirección de este lugar? (Si “Sí”, escriba la dirección
en M7.3. Si “No” o “NR”, pregunte M5.4.)

Sí No DC NR

M5.3 Dirección física: _____________________________________
M5.4 ¿En qué área queda este lugar (sector, urb, barrio, comunidad,
pueblo)?
______________________________
Lugar #4
Entrevistador, marque el primero lugar mencionado.
 Trabajo principal
 Iglesia
 Segundo trabajo
 Gimnasio
 Tercer trabajo
 Cuido
 Universidad/Colegio
 Supermercado
 Escuela
 Cualquier otra
 Otra casa #1 (amigo,
tienda
padre u otro familiar)  Actividad
 Otra casa #2 (amigo,
deportiva #1
padre u otro familiar)  Actividad
 Otra casa #3 (amigo,
deportiva #2
padre u otro familiar)  Actividades
recreativas

 Otro lugar #1:
__________________
 Otro lugar #2:
__________________
 Otro lugar #3:
__________________
 Otro lugar #4:
__________________

M1. ¿Visita este lugar durante todo el año? (Si “No”, pregunte M1.1.)
M1.1 ¿En cuáles meses visita este lugar? (Marque todas las que apliquen.)
 Enero
 Mayo
 Septiembre
 Febrero
 Junio
 Octubre
 Marzo
 Julio
 Noviembre
 Abril
 Agosto
 Diciembre
M2. ¿Cuántos días en la semana visita este lugar? ___________
M3. En los últimos tres meses, en una semana normal, ¿cuántas horas pasa
en este lugar? _________ horas
M4. Cuando está en este lugar, ¿está adentro, al aire libre, o ambos? (Si
“Adentro” o “Ambos’, pregunte M4.1–M4.2.)
 Adentro
 Ambos
 NR
 Al aire libre
M4.1 ¿Este lugar tiene escrines en buen estado en todas las ventanas y
puertas? (Lea las opciones.)
 Sí, en todas
 Sí, en todas las que
 DC
 Sí, en algunas
abrimos
 NR
 No, en ninguna
M4.2 ¿Este lugar usa aire acondicionado cuando usted está presente?
(Lea las opciones.)
 Sí, de vez en cuando  No, nunca
 NR
 Sí, todo el tiempo

Sí No DC NR

M5. ¿Nos podría enseñar este lugar en Google maps? (Si “Sí”, abra Google
maps, ubique el lugar y copiar las coordinadas en M5.1. Si “No” o “NR”,
pregunte M5.2–M5.3.)

Sí No DC NR

M5.1 Coordenadas GPS: lat_____________ long______________
M5.2 ¿Usted sabe la dirección de este lugar? (Si “Sí”, escriba la dirección
en M7.3. Si “No” o “NR”, pregunte M5.4.)

Sí No DC NR

M5.3 Dirección física: _____________________________________
M5.4 ¿En qué área queda este lugar (sector, urb, barrio, comunidad,
pueblo)?
______________________________
La carga publica de notificación para esta recolección de información se calcula que promedia los 10 minutos por respuesta, lo que incluye el tiempo que se
toma en dar las instrucciones, hacer búsquedas en fuentes de datos, recolectar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de
información. Una agencia no puede llevar a cabo ni patrocinar un estudio de recopilación de información y las personas no están obligadas a responder, a menos
que se presente un número de control de OMB valido y vigente. Envíe comentarios sobre este cálculo de tiempo o sobre cualquier otro aspecto de esta
recolección de información, incluidas sugerencias para reducir esta carga, a CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74,
Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA 0920-1254.

Y4 Version 1.0
02/11/2022

KAP (Adults & Adolescents 14+ years)
Interviewer name: _____________________________

Interview date: m_____/d_____/y_____

Participant ID number (HHID P PID): __________P_____
Interviewer, read the following: In this section, there are questions about your knowledge and
behaviors about mosquitoes, dengue virus, vaccines, and daily routine. There are no correct or
incorrect answers. We just want to know your opinions and experiences.
1. Where do mosquitoes bite you most frequently?
(Read the options. Mark all that apply.)
 Around the house
 Community sports
 Inside the house
field
 Work
 Other place in the
 School
community

 Other place outside
the community
 They don’t bite me (If
marked, skip to 3.)
 NR

2. In the last month, how frequently were you bitten by mosquitoes¿
(Read the options if necessary.)
 Daily
 Weekly
 Never
 Once in a while
 Rarely
 NR
3. Have you ever had dengue? (If “No” or “UK”, ask 3.1.)
3.1 Have you known anyone who had dengue?
4. Do you think that dengue can be serious and cause death?

Yes No UK NR
Yes No UK NR
Yes No UK NR

5. (18+ years only) If there is an approved dengue vaccine and available to
people of their age in Puerto Rico, free of charge or at low cost ($ 10 or less), Yes No UK NR
would you get vaccinated? (If “No” or “UK”, ask 5.1.)
5.1 What are the reasons why you would not be interested or not sure
If you would be interested in getting vaccinated against dengue?
(Do not read the options. Mark all that apply.)
☐ I do not think this vaccine is safe and / or I am concerned about the
effects side/reactions
☐ I don't think the dengue vaccine works or is effective enough
☐ I don't believe in any vaccine
☐ I'm not worried about getting dengue
☐ I have heard negative things about this vaccine
☐ I don't like / fear needles
☐ I need more information about how this vaccine works
☐ I need more information on the use of this vaccine in other places
☐ I need to see my doctor
☐ Cost
☐ Other: ________________________________________________________
☐ DC
☐ NR

6. (21+/emancipated or independent minor) Do you have children under 18
years of age? (If “Yes”, ask 6.1 to 6.2.)

Yes No UK NR

6.1 Thinking about the next 12 months, how much risk do you think your
child (ren) has of becoming ill with dengue?
 High
 Low
 None
 None because they have already been vaccinated
 None because they already had it
 NR
6.2 Did you know that a dengue vaccine called Dengvaxia was
recommended by the Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP) from the United States in June 2021 for children ages 9 to 16
living in area where dengue is common?: (If “Yes” or “UK”, ask 6.3. If
“No” or “NR”, go to and read the paragraph below.)
6.3 Have you vaccinated your children with Dengvaxia vaccine? (If “Yes”,
go to question 7. If “No, “UK”, or “NR”, read the paragraph below.)

Yes No UK NR

Yes No UK NR

Interviewer, read the following:
• In 2019, a dengue vaccine called Dengvaxia was approved by the
US Food and Drug Administration (FDA). In 2021, the vaccine was
recommended by the United States Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP), which is a group of medical experts in
vaccination.
• The vaccine is recommended for children ages 9 to 16 who have had
dengue in the past and live in areas where dengue is common,
including Puerto Rico. There are four different types of dengue virus
(dengue 1, 2, 3, and 4), and people can get dengue up to 4 times in
their lives. During a second dengue infection, children have a higher
chance of developing severe dengue, compared to the first, third,
and fourth infections.
• In children who had dengue before vaccination, Dengvaxia protects
80% against a new disease with another type of dengue or serious
illness due to any type of dengue. In children who have not had
dengue in the past, Dengvaxia may increase the risk of severe
dengue and future hospitalizations for dengue.
• To receive Dengvaxia, children need a laboratory blood test to see if
they had dengue in the past. Your pediatrician would order the test. If
the test result is positive, your child can be vaccinated with
Dengvaxia.
• The vaccine requires three doses, each six months apart (at 0, 6 and
12 months). The most common side effects of Dengvaxia include
itching or pain at the injection site, muscle pain, headaches, lack of
energy, and general malaise.
6.4 After receiving this information, would you vaccinate your
child/children with Dengvaxia if they were eligible for the vaccine?
(If “No” or “I don't know”, ask 6.5; if “Yes” or “NR”, go to question 7.)

Yes No UK NR

6.5 What are the reasons why you would not be interested or unsure if you
would be interested in a dengue vaccine for your children?
(Do not read the options. Mark all that apply.)
 I don't think this vaccine is safe and / or I'm concerned about side
effects/reactions
 Since the vaccine is new, I am concerned about long-term side effects
 I am concerned that the vaccine is only for children.
 I think the vaccine will increase the probability that my child / children
will get dengue/a case of severe dengue
 I don't think the lab test works or is effective enough
 I don't think this vaccine works or is effective enough
 I don’t believe in any vaccines
 I do not believe that my children are at risk of contracting dengue
 I am not concerned that my children have dengue
 They had dengue several times
 I have heard negative things about this vaccine
 My children don't like/are afraid of needles
 I need more information about how this vaccine works
 I need more information on the use of this vaccine in other places
 I need to consult with your doctor
 Cost of the vaccine
 Cost of laboratory test
 I do not want, or it is difficult to do a laboratory test before getting
vaccinated
 I do not want or it is difficult to give my children three doses of the
vaccine
 Other: ________________________________________________________
 UK
 NR
7. Do you think that COVID-19 can be serious and cause death?

Yes No UK NR

8. Thinking about the next 12 months, do you think your risk of getting sick
with COVID-19 is: (Read the options.)
 High
 Low
 None
 NR
9. (Parents of children under the age of 18 only) Thinking about the next
12 months, do you think your child's risk of getting sick with Covid-19 is:
(Read the options.)
 High
 Low
 None
 None because they have already been vaccinated
 None because they already had it
 NR
Depression and Anxiety (18+ years)
Interviewer read the following: Sometimes people can feel slightly uncomfortable with the following
questions. We ask these questions because we want to understand how the diseases we study can

affect people's moods. Remember that your answers are confidential. If there is a question in this
section that you do not want to answer, you do not have to.
During the past 2 weeks, how often have the following problems bothered you ...?
10. (PHQ) Little interest or pleasure in doing things? (Read the options.)
 Never
 More than half of
 Almost every day
 Some days
the days
 NR
11. (PHQ) Feeling down, depressed, or hopeless? (Read the options.)
 Never
 More than half of
 Almost every day
 Some days
the days
 NR
12. (GAD) Feeling nervous, anxious, or on edge? (Read the options.)
 Never
 More than half of
 Almost every day
 Some days
the days
 NR
13. (GAD)… ¿Have you been able to stop or control your worrying? (Read the
options
 Never
 More than half of
 Almost every day
 Some days
the days
 NR

Form Approved
OMB Control No.: 0920-1254
Exp. date: 3/31/2022

Acceptability of Potential Mosquito Control Activities
Introduction: In this section, we will discuss various methods to control Aedes aegypti mosquitos, which can transmit diseases such as
dengue, Zika, and chikungunya. These mosquito control methods are used at different stages in the mosquito life cycle, so we will begin
by explaining the mosquito life cycle:
Interviewer: Explain here the Aedes aegypti mosquito life cycle, using the visual aid card or the video of the Aedes aegypti mosquito life
cycle. If using the visual aid card, read the script below.
•
•
•
•
•
•
•
•
•

It is a dark-colored mosquito, with white bands on its legs and body. It likes to be close to people, inside and outside houses.
Aedes aegypti mosquitos bite mainly during daytime, although they will bite at night under artificial lighting.
Only female mosquitos bite, they need to obtain blood to produce their eggs. Male mosquitoes don’t bite.
Female mosquitoes lay their eggs on the walls of any water-holding container, inside or outside homes.
Eggs can survive up to 8 months stuck to the walls of containers where they are laid.
When eggs come in contact with in water, larvae hatch.
Larvae live in water where they feed and become pupae in as little as 5 days and stay near the surface where they breathe.
After 2 to 3 days, pupae become adult flying mosquitoes.
It can take just 7 to 10 days for an egg to become an adult mosquito.

Now we will talk about some methods used to control mosquitos. I will briefly explain each method. All of these methods have been
used previously in the United States, Puerto Rico, or in other countries. I would like to know if you think these actions could be useful in
your community. There are no right or wrong answers, I would just like to know your opinion.
Sterile Insect Technique
Interviewer read the following:
• Sterile Insect Technique is a method to control insects and has been used for lots of different insect species.
• It does not pose a risk to humans or other animals or insects as by its nature this technique is species specific and it has been
widely and successfully used within agriculture.
• The principle for the sterile insect technique involves releasing lots of sterile male insects to compete with the fertile wild male
insects.
• When a female mates with an introduced sterile male there is no new generation and the population of the insects will
decrease. In some cases, it has been possible to eliminate insects using this technique in agriculture.
• In mosquitoes, there are different ways of making the males sterile. Examples include: genetic modification, and using the
introduction of a bacteria. Both of these are created in the lab before taking them to the field.
Large numbers (many thousands) of sterile mosquitoes need to be released periodically in order to keep the number of sterile
males stable within a population. Now we will discuss two ways of using sterile insect technique in mosquitoes.

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 15 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data
sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not
required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB Control Number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of
this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333;
ATTN: PRA 0920-1254

1. Have you ever heard of male genetically modified (GM) mosquitoes?
 Yes

|

 No

|

 Doesn’t know |  No response

Interviewer: Show the visual aid for male GM mosquitoes.
Interviewer read the following:
• In this method, male genetically modified mosquitoes are released. Male mosquitoes do not bite. Female mosquitoes are not
released.
• The use of genetically modified mosquitoes is safe for people, animals, and the environment.
• GM male mosquitoes have been used in Brasil, Panama, and Cayman Islands.
• Genetically modified mosquitoes are mosquitoes that have had part of their genetic information changed in a laboratory.
• These male mosquitoes mate with wild females and pass to their offspring a gene that prevents larvae and pupae from
developing normally. In this way, larvae and pupae die before they become adult mosquitoes.
• This technique requires the release of lots of male GM mosquitoes. These mosquitoes need to be released several times per
week for an ongoing period of time to keep the mosquito populations low.
• Mosquito population will eventually increase again when the releases of genetically modified mosquitoes stop.
• At present, they have not been evaluated in the US, but permissions have been requested for evaluations to take place in a
number of states in the US.
1a. Would you support the use of male genetically modified
mosquitoes?
Interviewer: Read the responses.
 Support
 Neutral
 Oppose
 No response

1b. What are the reasons you oppose?
Interviewer: Do not suggest responses. Choose all reasons
mentioned below. Use “other” for reasons not listed.
 Environmental impact
 Wild animal health
 Human health
 Pet health
 Don’t think it is/would be effective in this community
 Not a community priority/arboviruses are not a concern here
 Concerned about safety of use of GM mosquitoes
 GM mosquitoes could transmit their genes to other mosquitoes,
people, or animals
 Other: _____________________________

2. Have you ever heard of mosquitoes with Wolbachia?
 Yes

|

 No

|

 Doesn’t know |  No response

Interviewer read the following:
•
•
•
•

Wolbachia is a bacterium that lives inside many insects, including some mosquito species.
Wolbachia does not cause disease in humans and its use is safe for people, animals and the environment.
There are many types of Wolbachia. Some types of Wolbachia can be used to control Aedes aegypti mosquitoes and the viruses
they transmit.
Since this type of Wolbachia has not been found in Aedes aegypti mosquitoes, scientists have introduced this bacterium in the
mosquitoes in a laboratory.

Mosquitoes with Wolbachia can be used in two different ways.

Interviewer: Show the visual aid for male mosquitoes with Wolbachia.
Interviewer read the following:
•
•
•
•
•

This technique can be used releasing only male Aedes aegypti mosquitoes carrying Wolbachia. Male mosquitoes do not bite.
Female mosquitoes carrying Wolbachia are not released. When it is used this way, it is considered a sterile insect technique.
Male mosquitoes with Wolbachia have been used in California and the Florida Keys and have been approved for evaluation in
Miami, FL.
When male mosquitoes carrying Wolbachia mate with wild females without Wolbachia, these female mosquitoes without
Wolbachia lay their eggs, but these don’t hatch.
This technique requires the release of lots of male mosquitoes with Wolbachia. These mosquitoes need to be released several
times per week for a prolonged period to keep the mosquito populations low.
Mosquito population will eventually increase again when the releases of mosquitoes carrying Wolbachia stop.

2a. Would you support the use of male mosquitoes with
Wolbachia ?
Interviewer: Read the responses.
 Support
 Neutral
 Oppose
 No response

2b. What are the reasons you oppose?
Interviewer: Do not suggest responses. Choose all reasons
mentioned below. Use “other” for reasons not listed.
 Environmental impact
 Wild animal health
 Human health
 Pet health
 Don’t think it is/would be effective in this community
 Not a community priority/arboviruses are not a concern here
 Concerned about safety of use of mosquitoes with Wolbachia
 Other: _____________________________

For the interviewer: Show illustration of male and female mosquito with Wolbachia
Interviewer read the following:

•
•
•
•
•
•
•

There is another way to use Wolbachia, which is not a sterile insect technique, in which male and female Aedes aegypti
mosquitoes with Wolbachia are released into the environment.
When the female mosquito with Wolbachia mates with a male mosquito with or without Wolbachia, the bacteria are
passed through the female to her offspring from generation to generation.
Over time, the number of mosquitoes with Wolbachia increases and replaces the mosquitoes in the environment
without the bacteria.
After releasing them many times over a period of several months, the mosquito population with Wolbachia will remain
without having to release more of these mosquitoes.
Mosquitoes with Wolbachia are less capable of transmitting disease.
There will still be mosquitoes in the community as the intention of this method is not to reduce the number of
mosquitoes but to reduce the risk of epidemics.
• This technology has been used in Colombia, Brazil and other countries. Currently, there are no defined rules for the
use of male and female mosquitoes with Wolbachia, in the United States.

3a. Would you support the use of male and female
mosquitoes with Wolbachia ?
Interviewer: Read the responses.
 Support
 Neutral
 Oppose
 No response

3b. What are the reasons you oppose?
Interviewer: Do not suggest responses. Choose all reasons
mentioned below. Use “other” for reasons not listed.
 Environmental impact
 Wild animal health
 Human health
 Pet health
 Don’t think it is/would be effective in this community
 Not a community priority/arboviruses are not a concern here
 Concerned about safety of use of mosquitoes with Wolbachia
 Other: _____________________________

Y4 Versión 1.0
02/11/2021

KAP (Adultos y Adolescentes 14+ años)
Nombre del entrevistador: _____________________________ Fecha de entrevista: m_____/d_____/a_____
Numero de participante (HHID P PID): __________P_____
Entrevistador, lea lo siguiente: En esta sección, hay preguntas acerca de sus conocimientos y
comportamientos acerca de los mosquitos, el virus del dengue, vacunas y rutina diaria. No hay
respuestas correctas o incorrectas. Solo queremos saber sus opiniones y experiencias.
1. ¿En qué lugar se encuentra cuando más le pican los mosquitos?
(Lea las opciones. Marque todas las que apliquen.)
 Alrededor de la casa  La cancha de la
 Otro lugar fuera de la
 Adentro de la casa
comunidad
comunidad
 Trabajo
 Otro lugar de la
 No me pican (Si “Sí”,
 Escuela
comunidad
pase a pregunta 3.)
 NR
2. En el último mes, ¿cuán frecuente le picaron los mosquitos?
(Lea las opciones si es necesario.)
 Diariamente
 Semanalmente
 Nunca
 De vez en cuando
 Rara vez
 NR
3. ¿Alguna vez ha tenido dengue? (Si “No” o “DC”, pregunte 3.1.)
3.1 ¿Ha conocido a alguien que haya tenido dengue?

Sí No DC NR
Sí No DC NR

4. ¿Usted considera que el dengue puede ser grave y causar la muerte?

Sí No DC NR

5. (18+ años solamente) Si hubiese una vacuna contra el dengue aprobada
y disponible para personas de su edad en Puerto Rico, de forma gratuita o
a bajo costo ($10 o menos), ¿se vacunaría?
(Si “No” o “No sé”, pregunte 5.1.)

Sí No DC NR

5.1 ¿Cuáles son las razones por las cuales no le interesaría o no está seguro
si le interesaría vacunarse contra el dengue? (No lea las
opciones. Marque todas las que apliquen.)
 No creo que esta vacuna es segura y/o me preocupan los efectos
secundarios/reacciones
 No creo que la vacuna contra el dengue funciona o que sea
suficientemente efectiva
 No creo en ninguna vacuna
 No me preocupa que me de dengue
 He escuchado cosas negativas de esta vacuna
 No me gustan/me dan miedo las agujas
 Necesito más información de cómo funciona esta vacuna
 Necesito más información del uso de esta vacuna en otros lugares
 Necesito consultar con mi doctor
 Costo
 Otro: ________________________________________________________
 DC

 NR
6. (21+ años/menor emancipado o independiente) ¿Tiene hijos menores de
18 años? (Si “Sí”, pregunte 6.1 a 6.2. Si “No” o “NR”, pase a pregunta 7.)

Sí No DC NR

6.1 Pensando en los próximos 12 meses, ¿cuánto riesgo cree que tiene(n)
su(s) hijo(s) de enfermarse con dengue?
 Alto
 Bajo
 Ninguno
 Ninguno porque ya se vacunó
 Ninguno porque ya le dio
 NR
6.2 ¿Sabía que una vacuna contra el dengue llamada Dengvaxia fue
recomendado por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización
(ACIP) de los Estados Unidos en junio de 2021 para niños de 9 a 16 años
que viven en áreas donde el dengue es común? (Si “Sí” o
“DC”, pregunte 6.3. Si “No” o “NR”, pase a y lea el parágrafo abajo.)

Sí No DC NR

6.3 ¿Ya vacunó a sus hijos con la vacuna Dengvaxia?
(Si “Sí”, pase a pregunta 7. Si “No”, “DC” o “NR”, lea el parágrafo abajo.)

Sí No DC NR

Entrevistador, lea lo siguiente:
▪ En el 2019, una vacuna contra el dengue llamada Dengvaxia fue
aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de
EU (FDA). En el 2021, la vacuna fue recomendada por el Comité
Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los Estados Unidos,
que es un grupo de médicos expertos en vacunación.
▪ La vacuna se recomienda para niños de 9 a 16 años que han tenido
dengue en el pasado y viven en áreas donde el dengue es común,
incluyendo Puerto Rico. Existen cuatro tipos de virus diferentes de
dengue (dengue 1, 2, 3 y 4), y las personas pueden contraer dengue
hasta 4 veces en sus vidas. Durante una segunda infección de
dengue, los niños tienen una mayor probabilidad de desarrollar
dengue severo, comparado con la primera, tercera y cuarta
infección.
▪ En niños que tuvieron dengue antes de la vacunación, Dengvaxia
protege un 80% contra una nueva enfermedad con otro de los tipos
de dengue o enfermedad grave a causa de cualquiera de los tipos
de dengue. En niños que no han tenido dengue en el pasado,
Dengvaxia puede aumentar el riesgo de dengue severo y
hospitalizaciones futuras por dengue.
▪ Para recibir Dengvaxia, los niños necesitan una prueba de sangre de
laboratorio para ver si tuvieron dengue en el pasado. Su pediatra
ordenaría la prueba. Si el resultado de la prueba es positivo, su hijo
puede vacunarse con Dengvaxia.
▪ La vacuna requiere tres dosis, cada una seis meses aparte (a los 0, 6
y 12 meses). Los efectos secundarios más comunes de Dengvaxia

incluyen picazón o dolor en el lugar de la inyección, dolor muscular,
dolores de cabeza, falta de energía y malestar general.
6.4 Luego de recibir esta información, ¿usted vacunaría a su(s)
hijo/hijos con Dengvaxia si fueran elegibles para la vacuna?
(Si “No” o “DC”, pregunte 6.5; si “Sí” o “NR”, pase a pregunta 7.)

Sí No DC NR

6.5 ¿Cuáles son las razones por las cuales no le interesaría o no está seguro
si le interesaría vacunar a su(s) hijo(s) con Dengvaxia? (No lea las
opciones. Marque todas las que apliquen.)
 No creo que esta vacuna es segura y/o me preocupan los efectos
secundarios/reacciones
 Como la vacuna es nueva me preocupan los efectos secundarios a
largo plazo
 Me preocupa que la vacuna es sólo para niños
 Creo que la vacuna va a aumentar la probabilidad a que mi hijo/hijos
les dé dengue/un caso de dengue severo
 No creo que la prueba de laboratorio funciona o sea suficientemente
efectiva
 No creo que esta vacuna funciona o sea suficientemente efectiva
 No creo en ninguna vacuna
 No creo que mis hijos corran riesgo de contraer dengue
 No me preocupa que mis hijos tengan dengue
 Ya le dio dengue varias veces
 He escuchado cosas negativas de esta vacuna
 A mis hijos no les gustan/les dan miedo las agujas
 Necesito más información de cómo funciona esta vacuna
 Necesito más información del uso de esta vacuna en otros lugares
 Necesito consultar con su doctor
 Costo de la vacuna
 Costo de la prueba de laboratorio
 No quiero o es difícil a hacer una prueba de laboratorio antes de
vacunarse
 No quiero o es difícil a poner tres dosis de la vacuna a mis hijos
 Otro: ________________________________________________________
 DC
 NR
7. ¿Usted considera que el COVID-19 puede ser grave y causar la muerte?
8. Pensando en los próximos 12 meses, cree que su riesgo de enfermarse
con COVID-19 es: (Lea las opciones.)
 Alto
 Bajo
 Ninguno
 NR
9. (Padres de hijos menores de 18 años solamente) Pensando en los próximos
12 meses, cree que el riesgo de su(s) hijo(s) de enfermarse con Covid-19 es:
(Lea las opciones.)
 Alto
 Bajo
 Ninguno

Sí No DC NR

 Ninguno porque ya se vacunó
 Ninguno porque ya le dio
 NR
Depresión y Ansiedad (18+ años)
Entrevistador, lea lo siguiente: A veces la gente puede sentirse un poco incómoda con las siguientes
preguntas. Hacemos estas preguntas porque queremos entender cómo las enfermedades que
estudiamos pueden afectar el estado de ánimo de las personas. Recuerde que sus respuestas son
confidenciales. Si hay una pregunta en esta sección que usted no quiere responder, no tiene que
hacerlo.
Durante las últimas 2 semanas, ¿con que frecuencia le han molestado los siguientes problemas…?
10. (PHQ) … ¿Poco interés o placer/desmotivación en hacer las cosas?
(Lea las opciones.)
 Nunca
 Más de la mitad de
 Casi todos los días
 Varios días
los días
 NR
11. (PHQ) … ¿Sentirse desanimado(a), deprimido(a) o sin esperanza?
(Lea las opciones.)
 Nunca
 Más de la mitad de
 Casi todos los días
 Varios días
los días
 NR
12. (GAD) … ¿Sentirse nervioso(a), ansioso(a) o con los nervios de punta?
(Lea las opciones.)
 Nunca
 Más de la mitad de
 Casi todos los días
 Varios días
los días
 NR
13. (GAD) … ¿Ha sido incapaz de parar o controlar alguna preocupación?
(Lea las opciones.)
 Nunca
 Más de la mitad de
 Casi todos los días
 Varios días
los días
 NR
La carga publica de notificación para esta recolección de información se calcula que promedia los 10 minutos por respuesta, lo que incluye el tiempo que se
toma en dar las instrucciones, hacer búsquedas en fuentes de datos, recolectar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de
información. Una agencia no puede llevar a cabo ni patrocinar un estudio de recopilación de información y las personas no están obligadas a responder, a menos
que se presente un número de control de OMB valido y vigente. Envíe comentarios sobre este cálculo de tiempo o sobre cualquier otro aspecto de esta
recolección de información, incluidas sugerencias para reducir esta carga, a CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74,
Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA 0920-1254.

Acceptability of Potential Mosquito Control Activities
Introduction: In this section, we will discuss various methods to control Aedes aegypti mosquitos, which can transmit diseases such as
dengue, Zika, and chikungunya. These mosquito control methods are used at different stages in the mosquito life cycle, so we will begin
by explaining the mosquito life cycle:
Interviewer: Explain here the Aedes aegypti mosquito life cycle, using the visual aid card or the video of the Aedes aegypti mosquito life
cycle. If using the visual aid card, read the script below.
•
•
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•
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•
•

It is a dark-colored mosquito, with white bands on its legs and body. It likes to be close to people, inside and outside houses.
Aedes aegypti mosquitos bite mainly during daytime, although they will bite at night under artificial lighting.
Only female mosquitos bite, they need to obtain blood to produce their eggs. Male mosquitoes don’t bite.
Female mosquitoes lay their eggs on the walls of any water-holding container, inside or outside homes.
Eggs can survive up to 8 months stuck to the walls of containers where they are laid.
When eggs come in contact with in water, larvae hatch.
Larvae live in water where they feed and become pupae in as little as 5 days and stay near the surface where they breathe.
After 2 to 3 days, pupae become adult flying mosquitoes.
It can take just 7 to 10 days for an egg to become an adult mosquito.

Now we will talk about some methods used to control mosquitos. I will briefly explain each method. All of these methods have been
used previously in the United States, Puerto Rico, or in other countries. I would like to know if you think these actions could be useful in
your community. There are no right or wrong answers, I would just like to know your opinion.
Sterile Insect Technique
Interviewer read the following:
• Sterile Insect Technique is a method to control insects and has been used for lots of different insect species.
• It does not pose a risk to humans or other animals or insects as by its nature this technique is species specific and it has been
widely and successfully used within agriculture.
• The principle for the sterile insect technique involves releasing lots of sterile male insects to compete with the fertile wild male
insects.
• When a female mates with an introduced sterile male there is no new generation and the population of the insects will
decrease. In some cases, it has been possible to eliminate insects using this technique in agriculture.
• In mosquitoes, there are different ways of making the males sterile. Examples include: genetic modification, and using the
introduction of a bacteria. Both of these are created in the lab before taking them to the field.
Large numbers (many thousands) of sterile mosquitoes need to be released periodically in order to keep the number of sterile
males stable within a population. Now we will discuss two ways of using sterile insect technique in mosquitoes.

1. Have you ever heard of male genetically modified (GM) mosquitoes?
 Yes

|

 No

|

 Doesn’t know |  No response

Interviewer: Show the visual aid for male GM mosquitoes.
Interviewer read the following:
• In this method, male genetically modified mosquitoes are released. Male mosquitoes do not bite. Female mosquitoes are not
released.
• The use of genetically modified mosquitoes is safe for people, animals, and the environment.
• GM male mosquitoes have been used in Brasil, Panama, and Cayman Islands.
• Genetically modified mosquitoes are mosquitoes that have had part of their genetic information changed in a laboratory.
• These male mosquitoes mate with wild females and pass to their offspring a gene that prevents larvae and pupae from
developing normally. In this way, larvae and pupae die before they become adult mosquitoes.
• This technique requires the release of lots of male GM mosquitoes. These mosquitoes need to be released several times per
week for an ongoing period of time to keep the mosquito populations low.
• Mosquito population will eventually increase again when the releases of genetically modified mosquitoes stop.
• At present, they have not been evaluated in the US, but permissions have been requested for evaluations to take place in a
number of states in the US.
1a. Would you support the use of male genetically modified
mosquitoes?
Interviewer: Read the responses.
 Support
 Neutral
 Oppose
 No response

1b. What are the reasons you oppose?
Interviewer: Do not suggest responses. Choose all reasons
mentioned below. Use “other” for reasons not listed.
 Environmental impact
 Wild animal health
 Human health
 Pet health
 Don’t think it is/would be effective in this community
 Not a community priority/arboviruses are not a concern here
 Concerned about safety of use of GM mosquitoes
 GM mosquitoes could transmit their genes to other mosquitoes,
people, or animals
 Other: _____________________________

2. Have you ever heard of mosquitoes with Wolbachia?
 Yes

|

 No

|

 Doesn’t know |  No response

Interviewer read the following:
•
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•

Wolbachia is a bacterium that lives inside many insects, including some mosquito species.
Wolbachia does not cause disease in humans and its use is safe for people, animals and the environment.
There are many types of Wolbachia. Some types of Wolbachia can be used to control Aedes aegypti mosquitoes and the viruses
they transmit.
Since this type of Wolbachia has not been found in Aedes aegypti mosquitoes, scientists have introduced this bacterium in the
mosquitoes in a laboratory.

Mosquitoes with Wolbachia can be used in two different ways.

Interviewer: Show the visual aid for male mosquitoes with Wolbachia.
Interviewer read the following:
•
•
•
•
•

This technique can be used releasing only male Aedes aegypti mosquitoes carrying Wolbachia. Male mosquitoes do not bite.
Female mosquitoes carrying Wolbachia are not released. When it is used this way, it is considered a sterile insect technique.
Male mosquitoes with Wolbachia have been used in California and the Florida Keys and have been approved for evaluation in
Miami, FL.
When male mosquitoes carrying Wolbachia mate with wild females without Wolbachia, these female mosquitoes without
Wolbachia lay their eggs, but these don’t hatch.
This technique requires the release of lots of male mosquitoes with Wolbachia. These mosquitoes need to be released several
times per week for a prolonged period to keep the mosquito populations low.
Mosquito population will eventually increase again when the releases of mosquitoes carrying Wolbachia stop.

2a. Would you support the use of male mosquitoes with
Wolbachia?
Interviewer: Read the responses.
 Support
 Neutral
 Oppose
 No response

2b. What are the reasons you oppose?
Interviewer: Do not suggest responses. Choose all reasons
mentioned below. Use “other” for reasons not listed.
 Environmental impact
 Wild animal health
 Human health
 Pet health
 Don’t think it is/would be effective in this community
 Not a community priority/arboviruses are not a concern here
 Concerned about safety of use of mosquitoes with Wolbachia
 Other: _____________________________

For the interviewer: Show illustration of male and female mosquito with Wolbachia
Interviewer read the following:

•
•
•
•
•
•
•

There is another way to use Wolbachia, which is not a sterile insect technique, in which male and female Aedes aegypti
mosquitoes with Wolbachia are released into the environment.
When the female mosquito with Wolbachia mates with a male mosquito with or without Wolbachia, the bacteria are
passed through the female to her offspring from generation to generation.
Over time, the number of mosquitoes with Wolbachia increases and replaces the mosquitoes in the environment
without the bacteria.
After releasing them many times over a period of several months, the mosquito population with Wolbachia will remain
without having to release more of these mosquitoes.
Mosquitoes with Wolbachia are less capable of transmitting disease.
There will still be mosquitoes in the community as the intention of this method is not to reduce the number of
mosquitoes but to reduce the risk of epidemics.
• This technology has been used in Colombia, Brazil and other countries. Currently, there are no defined rules for the
use of male and female mosquitoes with Wolbachia, in the United States.

3a. Would you support the use of male and female
mosquitoes with Wolbachia?
Interviewer: Read the responses.
 Support
 Neutral
 Oppose
 No response

3b. What are the reasons you oppose?
Interviewer: Do not suggest responses. Choose all reasons
mentioned below. Use “other” for reasons not listed.
 Environmental impact
 Wild animal health
 Human health
 Pet health
 Don’t think it is/would be effective in this community
 Not a community priority/arboviruses are not a concern here
 Concerned about safety of use of mosquitoes with Wolbachia
 Other: _____________________________

Aceptación de Posibles Actividades de Control de Mosquitos
Introducción: En esta sección, hablaremos sobre varias maneras para controlar los mosquitos Aedes aegypti, que pueden transmitir
enfermedades tales como dengue, Zika y chikungunya. Estos métodos de control se utilizan en las diferentes etapas de vida del
mosquito, por lo cual comenzaremos explicándole el ciclo de vida de éste:
Para el entrevistador: Explicar aquí el ciclo de vida del mosquito, utilizando la tarjeta o el video del Ciclo de Vida del Mosquito Aedes
aegypti. Si utiliza la tarjeta, lea el libreto:
•
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Es un mosquito de color oscuro, con marcas blancas en el cuerpo y las patas. Le gusta estar cerca de la gente, dentro y fuera de
las casas.
El Aedes aegypti pica principalmente de día, aunque puede picar de noche cuando hay luz artificial.
Solo los mosquitos hembra pican a las personas, ya que necesitan obtener sangre para producir sus huevos. Los mosquitos
macho no pican.
El mosquito hembra pone sus huevos en las paredes de cualquier recipiente con agua acumulada dentro o fuera del hogar.
Allí, pegados en las paredes del recipiente, los huevos pueden sobrevivir hasta 8 meses.
Cuando los huevos entran en contacto con el agua, nacen las larvas.
Las larvas viven en el agua donde se alimentan y se convierten en pupas en alrededor de 5 días.
Las pupas se mantienen cerca de la superficie, donde respiran.
De 2 a 3 días las pupas se convierten en mosquitos adultos voladores.
Puede tomar tan solo 7 a 10 días para que un huevo de mosquito se convierta en un mosquito adulto.

Ahora vamos a hablar sobre algunos métodos utilizados para controlar los mosquitos. Le explicaré brevemente de que se trata cada
uno. Todos estos métodos han sido usados previamente en Estados Unidos, en Puerto Rico o en otros países. Me gustaría saber si cree
que estos métodos podrían ser útiles en su comunidad. No hay respuestas correctas o incorrectas, solo me gustaría conocer su opinión.
Técnica del Insecto Estéril

Entrevistador lea lo siguiente:
• La técnica del insecto estéril es un método para controlar o eliminar insectos.
• El principio de la técnica del insecto estéril comprende la liberación de insectos machos estériles que compiten con los
insectos machos fértiles en el ambiente.
• Cuando un insecto hembra se aparea con un insecto macho estéril, no se producen crías, y se reduce la población de insectos.
• En los mosquitos hay diferentes formas de hacer que los machos sean estériles, incluyendo la modificación genética o la
introducción de una bacteria. Las dos se hacen en un laboratorio.
• Grandes cantidades de mosquitos estériles (miles y miles) deben liberarse periódicamente para mantener el número de
machos estériles en una población.
• Puede usarse en muchos insectos diferentes y ha sido usada ampliamente en la agricultura.
• Estas técnicas funcionan específicamente para una especie de insecto, y no representan riesgo para los humanos u otros
animales o insectos.
Ahora vamos a hablar de dos formas de usar la técnica del mosquito estéril.

1. ¿Había escuchado hablar de mosquitos machos modificados genéticamente?
 Sí

|

 No

|

 No sabe |  No contestó

Para el entrevistador: Mostrar ilustración de mosquitos modificados genéticamente.
Entrevistador lea lo siguiente:
• En este método, se liberan al ambiente mosquitos machos modificados genéticamente. No se liberan mosquitos hembra.
• Los mosquitos modificados genéticamente son mosquitos a los que se les ha cambiado su información genética en un
laboratorio.
• Estos mosquitos macho se reproducen con las hembras del ambiente, y pasan un gen a sus crías que impide que las larvas y
pupas se desarrollen normalmente. Así, éstas mueren antes de convertirse en mosquitos adultos.
• Los mosquitos deben liberarse varias veces a la semana a lo largo del tiempo para mantener bajas las poblaciones de
mosquitos.
• La población de mosquitos aumentará eventualmente cuando no se liberen más mosquitos modificados genéticamente en el
área.
• El uso de mosquitos modificados genéticamente es seguro para las personas, los animales y el ambiente.
• Los mosquitos modificados genéticamente han sido usados en Brasil, Panamá y las Islas Caimán.
• Al presente, los mosquitos modificados genéticamente no se han evaluado en los Estados Unidos, pero se han dado permisos
para evaluarlos en varios estados.
1a. ¿Usted apoyaría el uso de mosquitos modificados
genéticamente?
Entrevistador: Lea las respuestas.
 Apoya
 Neutral
 Opuesto
 No Respondió

1b. ¿Cuáles son las razones para que se oponga?
Entrevistador: No sugiera respuestas. Consulte si se menciona en la
lista. Utilice “otro” para todos los demás motivos.
 Impacto al ambiente
 Salud de los animales en la naturaleza
 Salud de las personas
 Salud de las mascotas
 No piensa que es / o que sería efectivo en esta comunidad
 No es una prioridad de la comunidad / las enfermedades
transmitidas por mosquitos no son una preocupación aquí
 Me preocupa que usar mosquitos modificados genéticamente
sea seguro
 Los mosquitos modificados genéticamente pueden transmitir
genes modificados a otros mosquitos, las personas o los animales
 Otro: _____________________________

2. ¿Había escuchado hablar de los mosquitos con Wolbachia?
Para el entrevistador: Mostrar ilustración de mosquito macho con Wolbachia.
Entrevistador lea lo siguiente:
Entrevistador
lea lo es
siguiente:
• Wolbachia
una bacteria que vive dentro de muchos insectos, incluyendo algunas especies de mosquitos.
•

Hay un
tipo de
Wolbachia
queliberando
hace quesolo
los mosquitos
menos
de transmitir
los virus
de dengue,
Esta
técnica
puede
ser usada
mosquitos Aedes
Aedes aegypti
aegypti sean
machos
concapaces
Wolbachia.
No se liberan
mosquitos
hembra
chikunguña
y Zika
a las personas.
con
Wolbachia.
Cuando
se usa de esta forma, Wolbachia funciona como una técnica del insecto estéril.
• Como
este tipomachos
de Wolbachia
no se ha se
encontrado
encon
el mosquito
aegypti,sin
losWolbachia.
científicos han introducido esta bacteria en
Los mosquitos
con Wolbachia
reproducen
hembras Aedes
del ambiente
el mosquito
laboratorio,
parasus
que
así sean
menos
de transmitir los virus.
• Las
hembrasen
sinun
Wolbachia
ponen
huevos,
pero
estoscapaces
no nacen.
Wolbachia
no causa
enveces
humanos
y es seguro
para las
los mantener
animales ybajas
el ambiente.
• Los
mosquitos
debenenfermedades
liberarse varias
a la semana
a lo largo
delpersonas,
tiempo para
las poblaciones de mosquitos.
• La población de mosquitos aumentará eventualmente cuando no se liberen más mosquitos con Wolbachia en el área.
Los mosquitos con Wolbachia funcionan de dos maneras diferentes.
• Los mosquitos machos con Wolbachia se han utilizado en California y en los Cayos de la Florida y han sido aprobados para
evaluación en Miami, Florida.

 Sí

|

 No

|

 No sabe |  No contestó

2a. ¿Usted apoyaría usar solo mosquitos machos con
Wolbachia?
Entrevistador: Lea las respuestas.
 Apoya
 Neutral
 Opuesto
 No Respondió

2b. ¿Cuáles son las razones para que se oponga?
Entrevistador: No sugiera respuestas. Consulte si se menciona en la
lista. Utilice “otro” para todos los demás motivos.
 Impacto al ambiente
 Salud de los animales en la naturaleza
 Salud de las personas
 Salud de las mascotas
 No piensa que es / o que sería efectivo en esta comunidad
 No es una prioridad de la comunidad / las enfermedades
transmitidas por mosquitos no son una preocupación aquí
 Me preocupa cuán seguro sea usar mosquitos con Wolbachia
 Otro: _____________________________

Para el entrevistador: Mostrar ilustración de mosquito macho y hembra con Wolbachia
Entrevistador lea lo siguiente:
•
•
•
•
•
•
•

Existe otra forma de usar Wolbachia, que no es una técnica del insecto estéril, en la cual mosquitos Aedes aegypti machos y
hembras con Wolbachia son liberados en el ambiente
Cuando el mosquito hembra con Wolbachia se aparea con un mosquito macho con o sin Wolbachia, la bacteria se pasa a través de
la hembra a sus crías de generación en generación.
Con el tiempo, la cantidad de mosquitos con Wolbachia aumenta y reemplaza a los mosquitos del ambiente sin la bacteria.
Después de liberarlos muchas veces durante un periodo de varios meses, la población de mosquitos con Wolbachia se mantendrá
sin tener que liberar más de estos mosquitos
Los mosquitos con Wolbachia son menos capaces de transmitir enfermedades.
Aún habrá mosquitos en la comunidad ya que la intención de este método no es reducir el número de mosquitos sino reducir el
riesgo de epidemias.
Esta tecnología se ha usado en Colombia, Brasil y otros países. Actualmente, no hay reglas definidas para el uso de mosquitos
macho y hembra con Wolbachia, en los Estados Unidos.

5a. ¿Usted apoyaría el uso de los mosquitos machos y
hembras con Wolbachia?
Entrevistador: Lea las respuestas.
 Apoya
 Neutral
 Opuesto
 No Respondió

5b. ¿Cuáles son las razones para que se oponga?
Entrevistador: No sugiera respuestas. Consulte si se menciona en la
lista. Utilice “otro” para todos los demás motivos.
 Impacto al ambiente
 Salud de los animales en la naturaleza
 Salud de las personas
 Salud de las mascotas
 No piensa que es / o que sería efectivo en esta comunidad
 No es una prioridad de la comunidad / las enfermedades
transmitidas por mosquitos no son una preocupación aquí
 Me preocupa cuán seguro sea usar mosquitos con Wolbachia
 No tiene sentido porque todavía tendremos mosquitos
 Otro: _____________________________

AIS surveillance
Interviewer name: _____________________________ Interview date: m_____/d_____/a_____
Participant number (HHID P PID): __________P_____

Discrepancy in ID:  _____________________

Participant name:
_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

Paternal last name
Name

Maternal last name
Middle name

Date of birth: m_____/d_____/a_____
Sex:  Female

 Male

 Other

 NR

Interviewer (check all that apply):
 Additional/hemolyzed sample (annual follow-up)
 Pending sample (annual follow-up)
 Acute febrile illness surveillance (AFI)
 COVID-19 cohort (COCOVID)
Clinical history
C1. In the last two weeks, have you had close contact with someone who has
been diagnosed with…?
(Read all the responses and check all that apply).
 Dengue
 Viral syndrome
 None
 Influenza
 Coronavirus (COVID-19)  NR
Current fever
F1. Have you had fever today or in the last 7 days? (including
quantified or non-quantified)? (If “Yes”, ask F1.1–F5.)

Yes No UK NR

F1.1 Date that the fever began: m_____/d_____/y_____
F2. Have you had sore throat, difficulty breathing
Yes No UK NR
diarrhea, body pain, loss of taste and/or smell today or in the last 7 days?
(If “No” and AFI participant, ask 3. If “Yes”, ask F2.1–F5. If “No”, “UK” or “NR”
in F1 y F2 and it’s not an AFI participant, continue to Laboratory form).
F2.1 Date that first symptom began: m_____/d_____/y_____
F3. Today, or in the last 7 days, have you had any
unusual symptoms? (If “Yes”, ask F3.2–F5. If “No”, “UK” o “NR”
in F1, F2 y F3, continue to Laboratory form
F3.1 Date the first symptom started: m_____/d_____/y_____
F4. During this illness, have you had any of the following symptoms?

Yes No UK NR

(Read all the responses and check all that apply).
 Nasal congestion
 Abdominal pain
 Cough
 Nausea/vomiting
 Shortness of
 Diarrhea
breath/difficulty
 Chills
breathing
 Rash
 Loss of taste &/or smell  Changes in the skin of
the fingers or toes,
 Chest pain/discomfort
including
 Sore throat
discoloration or
 Headache
blisters
 Eye pain
 Red eyes
 Tiredness/no energy

 Joint pain
 Muscle pain
 Calf pain
 Bleeding
 (Minors under 2 years)
More irritable/
inconsolable crying

 Other
 None
 NR

F5. Did you see a doctor for these symptoms? (If “Yes”, ask F5.1–F5.4.)

Yes No UK NR

F5.2a Where were you treated? (Check all that apply).
 Clinic/Doctor’s office  Hospital/Emergency
 Other: ____________
 CDT/Urgency room
room
 NR
 Telemedicine/
videoconference
F5.3 Did the doctor diagnose you with any of the following illnesses?
 Dengue
 Coronavirus (COVID-19)  Other:
 Chikungunya
 Pneumonia
_______________
 Zika
 Other respiratory
 None
illness
 NR
 Viral syndrome
 Influenza
 Bacterial infection
F5.4. Did your doctor take a nasal or throat swab in order to test for
Coronavirus (COVID-19)? (If “Yes”, ask F5.4a.)

Yes No UK NR

F5.4a What was the result of that test?
 Positive
 Haven’t received
 NR
 Negative
results/Don’t know
 Invalid/indeterminate
F5.5. Were you hospitalized? (If “Yes”, ask F5.5a–F5.5b.)
F5.5a How many days were you hospitalized? ________ days
F5.5b In which hospital? (Check all that apply).
 San Lucas
 Menonita/Guayama
 Damas
 Pavía/Yauco
 San Cristóbal
 Concepción/San
 Metropolitano Dr. Pila
Germán
 Metropolitano/San
Germán

Laboratory

 Med Centro Playa
 Other hospital:
__________________
 NR

Yes No UK NR

Participant ID number (HHID P PID): __________P_____
Project flag

Collection date: m_____/d_____/y_____

 COPA: Annual follow-up (no symptoms)
 COPA_SYM: Annual follow-up (fever)
 COPA_SYM_COUGH: Annual follow-up (other symptoms without fever)
 COPA_AFI: AFI (fever)
 COPA_AFI_COUGH: AFI (other symptoms without fever and/or close contact
with a person with COVID-19)
 COPA_COVID: COCOVID

Samples collected:

Serum 1

Yes No

Serum 2

Yes No

Serum 3

Yes No

Nasal swab (PCR test)

Yes No

Nasal swab (antigen test)

Yes No

ONLY for AFI Surveillance Participants with Antigen test for SARS-CoV-2
Select the test:
 Initial antigen test (#1)
 Follow up antigen test (#2)
Select the result of the antigen test:
 Positive
 Negative

 Invalid/indeterminate

If the test result is "Invalid or Indeterminate", repeat the test and select the result:
 Positive
 Negative
 Invalid/indeterminate

PARTICIPANT
BARCODE

Version Y4 Draft
10/15/2021

Muestra Adicional o Pendiente/Vigilancia de EFA
Nombre del entrevistador: _____________________________ Fecha de entrevista: m_____/d_____/a_____
Número de participante (HHID P PID): __________P_____ Discrepancia en el ID:  _____________________
Nombre de participante:
_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

Primer apellido
Nombre

Segundo apellido
Segundo nombre

Fecha de nacimiento: m_____/d_____/a_____
Sexo:  Femenino

 Masculino

 Otro

 NR

Entrevistador, selecciona una de las siguientes (marque todas las que apliquen):
 Muestra adicional/hemolizada (seguimiento anual)
 Muestra pendiente (seguimiento anual)
 Vigilancia de enfermedad febril aguda (EFA)
 Cohorte de COVID-19 (COCOVID)
Historia Clínica
C1. En las últimas dos semanas, ¿ha estado en contacto cercano con una
persona o personas con algún diagnóstico de…
(Lea las opciones. Marque todas las que apliquen).
 Dengue
 Virus/Síndrome viral
 Ninguna
 Influenza
 Coronavirus (COVID-19)  NR
Fiebre Actual
F1. Hoy, o en los últimos 7 días, ¿ha tenido fiebre (incluyendo fiebre
medida o no medida)? (Si “Sí, pregunte F1.1.)

Sí No DC NR

F1.1 Fecha en la que empezó la fiebre: m_____/d_____/a_____
F2. Hoy, o en los últimos 7 días, ¿ha tenido tos, dolor de garganta,
dificultad para respirar, diarrea, dolor en el cuerpo o pérdida de
sensación de gusto/olfato? (Si “Sí”, pregunte F2.1. Si “No” y F1 = “No”
y es un participante de EFA, pregunte 3. De lo contrario, si “No”, “DC”
o “NR” en F1 y F2 y no es un participante de EFA, vaya al parte de Lab.)

Sí No DC NR

F2.1 Fecha en la que empezó el primer síntoma: m_____/d_____/a_____
F3. (SOLO participantes de EFA que respondieron “No” a F1 y F2) Hoy, o en
Sí No DC NR
los últimos 7 días, ¿ha tenido algún síntoma fuera de lo normal? (Si “Sí”,
pregunte F3.1–F5. Si “No”, “DC” o “NR” en F1, F2 y F3, vaya al parte de Lab.)
F3.1 Fecha en la que empezó el primer síntoma: m_____/d_____/a_____

F4. En esta enfermedad, ¿ha tenido alguno de los siguientes síntomas?
(Lea las opciones. Marque todas las que apliquen.)
 Dolor abdominal
 Congestión nasal
 Dolor en las
 Náuseas/vómitos
 Tos
articulaciones
 Diarrea
 Falta de aire/
 Dolor muscular
dificultad para respirar  Escalofríos
 Dolor en las
pantorrillas
 Perdida de sensación  Sarpullido o rash
 Cambios en la piel de  Sangrado
de gusto y/u olfato
los dedos de manos o  (Menores de <2 años)
 Molestias o dolor en el
Más irritable/llanto
pies, incluido el
pecho
inconsolable
cambio
de
color
o
 Dolor de garganta

Otra
ampollas
 Dolor de cabeza
 Ninguno
 Cansancio/
 Dolor en los ojos
 No responde
agotamiento
 Ojos rojos

F5. ¿Consultó a un médico por estos síntomas? (Si “Sí”, pregunte F5.1–F5.4.)

Sí No DC NR

F5.1 ¿Dónde fue atendido? (Marque todas las que apliquen.)
 Hospital/Sala de
 Clínica/Oficina
 Otro:
médica
emergencia
______________
 CDT/Sala de
 Por llamada/
 NR
urgencias
telemedicina o
videoconferencia
F5.2 ¿El médico le diagnosticó alguna de las siguientes enfermedades?
(Marque todas las que apliquen.)
 Dengue
 Chikungunya
 Zika
 Virus/Síndrome viral
 Influenza

 Coronavirus (COVID-19)
 Neumonía
 Otra infección
respiratoria
 Infección bacteriana

 Otra:
_______________
 Ninguna
 NR

F5.3. ¿Le tomaron una muestra de nariz o garganta para
detectar coronavirus (COVID-19)? (Si “Sí”, pregunte F4.4a.)
F5.3a ¿Cuál fue el resultado de esa prueba?
 Positiva
 No he recibido los
 Negativa
resultados/no se
 Inválida o
indeterminada

Sí No DC NR

 NR

F5.4. ¿Estuvo hospitalizado(a)? (Si “Sí”, pregunte F5.5a–F5.5b.)
F5.4a ¿Cuántos días estuvo hospitalizado(a)? ________ días
F5.4b ¿En cuál hospital? (Marque todas las que apliquen.)
 Centro Médico San
 Menonita/Guayama
 Med Centro Playa
Lucas
 Pavía/Yauco
 Otro hospital:
 Damas
__________________

Sí No DC NR

 San Cristóbal
 Metropolitano Dr. Pila

 Concepción/San
Germán
 Metropolitano/San
Germán

 NR

Laboratorio
Número de participante (HHID P PID): __________P_____

Fecha de colección: m_____/d_____/a_____

Flag del proyecto:  COPA: Seguimiento anual (no síntomas)
 COPA_SYM: Seguimiento anual (fiebre)
 COPA_SYM_COUGH: Seguimiento anual (otros síntomas sin fiebre)
 COPA_AFI: EFA (fiebre)
 COPA_AFI_COUGH: EFA (otros síntomas sin fiebre y/o contacto cercano con
una persona con COVID-19)
 COPA_COVID: COCOVID
Suero 1

Sí No

Suero 2

Sí No

Suero 3

Sí No

Hisopado nasal (Prueba de PCR)

Sí No

Muestras colectadas:

Hisopado nasal (Prueba de antígeno)

CÓDIGO DE BARRAS
DE PARTICIPANTE

Sí No (SOLO participantes de EFA)

SOLO Participantes de Vigilancia de EFA con una Prueba de Antígeno de SARS-CoV-2
Selecciona la prueba correspondiente:
 Prueba de antígeno inicial (#1)
 Prueba de antígeno de seguimiento (#2)
Selecciona el resultado de la prueba de antígeno:
 Positiva
 Negativa

 Inválida o
indeterminada
Si el resultado de la prueba es “Invalida o indeterminada”, repite la prueba y selecciona el
resultado:
 Positiva
 Negativa
 Inválida o
indeterminada

AIS text message
Hello this is COPA! In the last weeks has some one in the home has had fever, cough, sore throat,
difficulty breathing, diarrhea, body pain, or loss of taste/smell? Send 0 is none, 1 if any.

Follow-Up for COPA Participants with COVID-19
Interviewer: complete this interview by telephone 14–21 days after the participant was notified of
positive SARS-CoV-2 result from the nasal swab taken for COPA activities; if the participant is
hospitalized, wait and call back in 30 days to do the interview.
Interviewer name: _____________________________ Interview date: m_____/d_____/y_____
Participant number (HHID P PID): __________P_____
Participant name:
_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

Paternal last name
First name

Date of birth: m_____/d_____/y_____

Maternal last name
Middle name

Sex:  Female

 Male

 Other

 NR

1. What is the current status of your illness with COVID-19?
(If “Never had symptoms”, skip to question 5.)
 Completely
 Still sick
 Never had symptoms
recovered
 NR
 Died
How long was your illness:
_____________ days

 Somewhat recovered

Date of death:
m_____/d_____/y_____
Specify:

 At home
 In hospital

2. During your illness, which of the following symptoms did you have?
(Read the options. Mark all that apply.)
 Fever
 Red eyes
 Tiredness/no energy
 Cough
 Joint pain
 Abdominal pain
 Nasal congestion
 Muscle pain
 Nausea/vomiting
 (For minors <2 yrs only)
 Shortness of breath/
 Diarrhea
More irritable/
difficulty breathing
 Chills
inconsolable crying
 Chest discomfort or
 Rash
 Other, specify:
pain
 Changes to the skin of
________________
 Loss of taste and/or
fingers or toes
 None
smell
including change in
 NR
 Sore throat
color or blistering
 Headache
3. Did you consult a doctor for these symptoms? (If “Yes”, ask 3.1 through 3.3.) Yes No DK NR
3.1 At what facility was the doctor you consulted? (Mark all that apply.)
 Centro Médico San
 Pavia/Yauco
 Med Centro Playa
Lucas
 CEMI/CDT del Tuque
 Concepción/San
 Damas
 Other center/clinic:
Germán
__________________
 San Cristóbal
 Metropolitano/San
 Metropolitano Dr. Pila
 Private office
Germán
 NR
 Menonita/ Guayama  Clínica Metro Pavía
Ponce

3.2 How did you consult the doctor? (Mark all that apply.)
 At clinic/doctor’s
 At hospital/
 By phone call
office
emergency room
 Other, specify:
 At outpatient center/  By telemedicine/
____________
urgent care
videoconferencing
 NR
3.3 Did the doctor diagnose you with any of the following?
(Mark all that apply.)
 Dengue
 Coronavirus (COVID-  Bacterial infection
 Chikungunya
19)
 Other, specify:
 Zika
_______________
 Pneumonia
 Influenza
 Other respiratory
 None
 Virus/Viral syndrome
infection
 NR
4. Were you hospitalized? (If “Yes”, ask 4.1 through 4.5.)

Yes No DK NR

4.1 Date of admission: m_____/d_____/y_____
4.2 Date of discharge: m_____/d_____/y_____
4.3 Which hospital? (Mark all that apply.)
 Centro Médico San
 Menonita/ Guayama
Lucas
 Pavía/Yauco
 Concepción/San
 Damas
Germán
 San Cristóbal
 Metropolitano Dr. Pila

 Metropolitano/San
Germán
 Other hospital:
__________________
 NR

4.4 During your hospitalization, were you admitted to the intensive care
unit (ICU)?

Yes No DK NR

4.5 During your hospitalization, were you intubated/did you receive
mechanical ventilation?

Yes No DK NR

5. Have you had a previous positive COVID-19 test before the sample
collection date for the positive test from this study?
(If “Yes”, ask 5.1 and 5.2.)
5.1 Type of test(s): (Mark all that apply.)
 Nasopharyngeal
 Saliva
 Nasal (anterior)
 Blood

Yes No DK NR

 Other, specify:
________________
 NR

5.2 Collection date for the previous positive test: m_____/d_____/y_____
6. In the 14 days prior to the sample collection date for the positive COVID-19
test (from this study), did you travel outside of Puerto Rico?
(If “Yes”, ask 6.1.)
6.1 What states or countries did you travel to? (If in Unites States/domestic,

Yes No DK NR

specify states. If international, specify countries.)
 Domestic location(s)
 International location(s)  NR
(state):
(country):
____________________
____________________
7. In the 14 days prior to the sample collection date for the positive COVID-19
test, did you have close contact (within 6 feet of someone for at least 15
minutes total over a 24-hour period) with anyone who had COVID-19?
(If “Yes”, ask 7.1 and 7.2.)

Yes No DK NR

7.1 Specify relationship to the person(s) with COVID-19: (Mark all that apply.)
 Spouse/partner
 Healthcare worker
 Contact only, no
 Child
 Co-worker
relationship
 Parent
 Classmate
 Other, specify:
 Other family
 Roommate
________________
 Friend
 Teammate
 NR
7.2 Specify location of contact with the person with COVID-19:
(Mark all that apply.)
 Immediate household  Retail store
 Healthcare setting
 Work
 Sports event
 Other, specify:
 Daycare, school, or
 Concert or play
________________
university
 Hotel
 NR
 Family gathering/
 Cruise ship
celebration
 Transit (air or ground)
 Restaurant or bar
8. During your illness (if asymptomatic, after your first positive COVID-19
test), did you take steps to reduce contact with other household
members? (If “Yes”, ask 8.1.)
8.1 What steps did you take? (Mark all that apply.)
 Used a separate
 Avoided sharing
 Increased hand
bedroom
household items
washing/use of
(utensils, bedding)
 Used a separate
alcohol-based
bathroom
 Cleaned frequently
hand sanitizer
 Prohibited nontouched surfaces
essential visitors
(counters, doorknobs,  NR
keyboards, etc.) every
 Wore a facemask
day
when around other
people

Yes No DK NR

Version 2.0
8/04/2021

Seguimiento para Participantes de COPA con COVID-19
Entrevistador: complete esta entrevista por teléfono 14-21 días después de que el participante fue
notificado del resultado positivo de SARS-CoV-2 del hisopo nasal tomado para actividades de COPA; si la
persona está hospitalizada, vuelva a llamar en 30 días para la entrevista.

Nombre del entrevistador: _____________________________ Fecha de entrevista: m_____/d_____/a_____
Número de participante (HHID P PID): __________P_____
Nombre del participante:

____________________________________

_____________________________________

_________________________________

_________________________________

Primer apellido
Nombre

Segundo apellido
Segundo nombre

Fecha de nacimiento: m_____/d_____/a_____

Sexo:  Femenino

 Masculino

 Otro

 NR

9. ¿Cuál es el estado actual de su enfermedad COVID-19?
(Si “Nunca tuvo síntomas”, pase a pregunta 5.)
 Completamente
 Todavía enfermo
 Nunca tuvo síntomas
recuperado
 NR
 Falleció
Cuál era el duro de su
enfermedad:
___________ días

 Algo recuperado

Fecha de fallecimiento:
m_____/d_____/a_____
Especifique:

 En casa
 En hospital

10. Durante su enfermedad, ¿cuáles de los siguientes síntomas tuvo?
(Lea las opciones. Marque todas las que apliquen.)
 Ojos rojos
 Fiebre
 Cansancio/
 Tos
agotamiento
 Dolor abdominal
 Congestión nasal

Dolor en las
 Náuseas/vómitos
 Falta de aire/
articulaciones
 Diarrea
 Dolor muscular
dificultad para respirar
 Escalofríos
 (Solo para menores
 Molestias o dolor en el
 Sarpullido o rash
pecho
de <2 años) Más
 Cambios en la piel de
irritable/ llanto
 Pérdida de
los dedos de manos o
inconsolable
sensación de gusto
pies, incluido el
y/u olfato
 Otra, especifique:
cambio de color o
________________
 Dolor de garganta
ampollas
 Dolor de cabeza
 NR
11.

¿Consultó a un médico sobre estos síntomas? (Si “Sí”, pregunte 3.1 a 3.3.)
NR
11.1
¿En qué facilidad estaba el médico que usted consultó?
(Marque todas las que apliquen.)

Sí No DC

 Centro Médico San
Lucas
 Damas
 San Cristóbal
 Metropolitano Dr. Pila
 Menonita/ Guayama

11.2

 Pavía/Yauco
 Concepción/San
Germán
 Metropolitano/San
Germán
 Clínica Metro Pavía
Ponce

 Med Centro Playa
 CEMI/CDT del Tuque
 Otro centro/ clínica:
__________________
 Oficina privada
 NR

¿Cómo consultó al médico? (Marque todas las que apliquen.)

 Clínica/Oficina
medica
 CDT/Sala de
urgencias

 Hospital/Sala de
emergencia
 Por telemedicina/
videoconferencia

 Por llamada
 Otro, especifique:
______________
 NR

11.3
¿El médico le diagnosticó alguna de las siguientes enfermedades?
(Marque todas las que apliquen.)
 Dengue
 Chikungunya
 Zika
 Influenza
 Virus/Síndrome viral
12.

 Coronavirus (COVID19)
 Neumonía
 Otra infección
respiratoria

 Infección bacteriana
 Otra, especifique:
_______________
 Ninguna
 NR

¿Estuvo hospitalizado(a)? (Si “Sí”, pregunte 4.1 a 4.5.)
NR
12.1

Fecha de admisión: m_____/d_____/a_____

12.2

Fecha de alta: m_____/d_____/a_____

12.3

¿En cuál hospital? (Marque todas las que apliquen.)

 Centro Médico San
Lucas
 Damas
 San Cristóbal
 Metropolitano Dr. Pila

 Menonita/ Guayama
 Pavía/Yauco
 Concepción/San
Germán

Sí No DC

 Metropolitano/San
Germán
 Otro hospital:
__________________
 NR

12.4
Durante su hospitalización, ¿fue ingresado en la unidad de cuidados
DC NR
intensivos (UCI)?

Sí No

12.5
Durante su hospitalización, ¿recibió intubación/ventilación
DC NR
mecánica?

Sí No

13.
Usted ha tenido una prueba positiva para COVID-19, antes de la toma de
NR
la muestra con la prueba positiva de este estudio?
(Si “Sí”, pregunte 5.1 y 5.2.)

Sí No DC

13.1
Tipo de prueba(s): (Marque todas las que aplican.)
 Nasofaríngea
 Saliva
 Otro, especifique:
 Nasal (anterior)
 Sangre
________________
 NR
13.2
Fecha de la toma de la prueba positiva anterior: m_____/d_____/y_____
14.
En los 14 días antes de la toma de la muestra con la prueba positiva para
NR COVID-19 (de este estudio), ¿viajo fuera de Puerto Rico?
(Si “Sí”, pregunte 6.1.)

Sí No DC

14.1
¿A qué estado(s) o país(es) viajo? (Si es en Estados Unidos/doméstico,
especificar estados. Si es internacional, especificar países.)
 Destino/localidad(es)
 Destino/localidad(es)
 NR
doméstica (estado):
Internacional (país):
____________________
____________________
15.
En los 14 días antes de la toma de la muestra con la prueba positiva para
NR
COVID-19, ¿tuvo contacto cercano (menos de 6 pies de distancia de
alguien, por 15 minutos o más, en un periodo de 24 horas) con alguna
persona que tenía COVID-19? (Si “Sí”, pregunte 7.1 y 7.2.)

Sí No DK

15.1
Especifique relación con la persona(s) con COVID-19:
(Marque todas las que apliquen)
 Trabajador del campo  Solo contacto, no
 Esposo(a)/pareja
 Hijo
de la salud
relación
 Padre
 Compañero de trabajo  Otro, especifique:
 Otro familiar
 Compañero de clase
________________
 Amigo
 Compañero de
 NR
casa/cuarto
 Compañero de equipo
deportivo
15.2
Especifique el lugar donde tuvo en contacto con la persona con
COVID-19: (Marque todas las que apliquen)
 Hogar
 Otra tienda
 Entorno médico
 Trabajo
 Evento deportivo
 Otro, especifique:
 Cuido, escuela, o
 Concierto u Obra
________________
universidad
 Hotel
 NR
 Encuentro
 Crucero
familiar/fiesta
 Tránsito (aéreo o por
 Restaurante o barra
tierra)
 Supermercado
16.
Durante su enfermedad (si asintomático, luego de su primera prueba
NR
positiva para COVID-19), tomo precauciones para reducir el contacto con
personas de su hogar? (Si “Sí”, pregunte 8.1.)
16.1 ¿Qué precauciones tomó? (Marque todas las que apliquen)

Sí No DC

 Usó un cuarto
separado
 Usó un baño
separado
 Prohibió las visitas no
esenciales
 Utilizó mascarilla
cuando estaba junto
a otras personas

 No compartió artículos  Aumentó el lavado
del hogar (utensilios,
de manos/uso de
sabanas)
desinfectante de
 Limpió frecuentemente
manos a base de
las superficies tocadas
alcohol
(counters, perillas,
teclados, etc.) todos  NR
los días