Instrument 1. Success Sequence Screener_final 4.22.22

Instrument 1. Success Sequence Screener: English and Spanish

OMB No.: 0970-0XXX

Expiration Date: XX/XX/XXXX

Instrument 1. Success Sequence Screener

Spring 2022

THE PAPERWORK REDUCTION ACT OF 1995

This collection of information is voluntary and will be used to provide the Administration for Children and Families with information to help refine and guide program development in the area of adolescent pregnancy prevention. Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 5 minutes per response, including the time for reviewing instructions, gathering and maintaining the data needed, and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. The OMB number and expiration date for this collection are OMB #: 0970-0XXX, Exp: XX/XX/XXXX. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to Tiffany Waits at Twaits@mathematica-mpr.com.

Thank you for your interest in this important research study. We are conducting interviews with people across the nation to learn about their life histories focused on education, employment, and family life. If eligible for this study, participants will be asked to respond to research questions in a virtual interview on a secure online chat board lasting a total of 45 minutes across 3 days. Participants are asked to log into the chat board once to complete the questions and then again to respond to any follow-up questions the researchers may have. This is strictly research and absolutely no sales or fundraising is involved.

This screening call will take about 5 minutes, and I will be asking you a number of questions to see if you are eligible for the study. The study seeks to include people with a variety of life experiences, views, and perspectives. If you are eligible, I will then schedule a time for you to participate in the interview. Participation in the study and the following screener is entirely voluntary and you do not have to answer any question you are not comfortable with. You can also stop participating at any time. Information provided in this screener will be used to ensure a diverse set of study participants. No names or identifiable information will be reported on an individual level. We have a Certificate of Confidentiality from the National Institutes of Health. This helps us protect your privacy. This means no one can force the study team to give out information that identifies you, even in court. The United States government may still request information for an audit. If you have any questions about this study, please contact Tiffany Waits, the study director, at twaits@mathematica-mpr.com or (202) 264-3498.

All

1. First, how old are you?

 Less than 18 years old 1

 18-29 years old 2

 30-35 years old 3 GO TO Q2

 36 to 49 years old 4

 50 or older 5

NO RESPONSE/REFUSED M

INTERVIEWER: CHECK AGE ELIGIBILITY. PARTICIPANT MUST BE 30-35 YEARS OLD TO PARTICIPATE.

IF Q1= 3 PROCEED TO Q2.

ELSE TERMINATE INTERVIEW: thank you for calling today. Unfortunately you do not fit the eligibility criteria for this study. Thank you for your interest and have a good day.

All

2. What is the highest educational degree you have completed?

 None 1

 High school diploma or equivalent (GED, HiSET) 2

 Associate degree 3

 Bachelor’s degree (BA, BS), Masters’ degree (MA, MS), PhD or

professional degree (DDS, JD, MD) 4

All

3. Have you ever worked full time at least 35 hours a week at a paying job while you were not primarily a student? Do not include summer work.

 Yes 1

 No 0

NO RESPONSE M

All

4. Have you ever been married?

 Yes 1

 No 0

NO RESPONSE M

All

5. Do you have any children (include any biological, adopted, or foster children)?

 Yes 1

 No 0

NO RESPONSE M

All

6. What was the total household income before taxes and deductions in 2021 for all household members who contribute to household expenses?

Select one only

 Less than $24,999 1

 $25,000 to $49,999 2

 $50,000 to $74,999 3

 $75,000 or more 4

All

7. Did you personally receive income from a job or other source in 2021?

 Yes 1 GO TO Q8

 No 2 GO TO Q9

All

8. What was your personal income, not including others in your household, before taxes and deductions in 2021?

Select one only

 Less than $24,999 1

 $25,000 to $99,999 2

 $50,000 to $74,999 3

 $75,000 or more 4

All

9. Which of the following best describes how you think of yourself?

Select one only

 Female 1

 Male 2

 Another gender identity 3

 Prefer not to answer n

all

10. Are you of Hispanic or Latino/a/x, Chicano/a/x origin?

 Yes 1

 No 0

 NO RESPONSE m

all

11. What is your race?

Select one or more

 American Indian or Alaska Native 1

 Asian 2

 Black or African American 3

 Native Hawaiian or Pacific Islander 4

 White 5

 NO RESPONSE M

all

12. In which state do you live?

STATE

DATE SCREENED:

SCREENED BY:

END. Thank you for your interest. We will next determine your eligibility for this study and notify you via email if you are selected to participate.

[DETERMINE ELIGIBILITY AND CONDUCT RECRUITMENT CONTACT FOLLOWUP VIA EMAIL]:

Dear [NAME],

We are pleased to let you know that you are eligible to participate in the Life Milestones study. Mathematica will be conducting the virtual interview online. Your interview will take a total of 45 minutes. You may go into the online chat board, called QualBoard, to answer the interview questions at any time over a 3-day period that is convenient for you. We would like to schedule your interview time slot now. Please reply back with your preferred participation window:

[PROVIDE SCHEDULE FOR AVAILABLE SLOTS.]

You will receive an email from QualBoard 2 days before your interview opens with information on logging into your private virtual interview questions. You will receive a reminder to participate on the morning of [DATE]. You will receive a gift card for $40 as a token of appreciation for your time. Please let us know if you have any questions

Thank you,

[INSERT]

DATE RECRUITED:

RECRUITED BY:

OMB No.Número de OMB: 0970-0355

Expiration Date Fecha de vencimiento: 07/31/2022

Instrument 1. Success Sequence Screener (Spanish)

Instrumento 1. Evaluador de elegibilidad de secuencia de éxito

LA LEY DE REDUCCIÓN DE TRÁMITES DE 1995

La colección descrita de información es voluntaria y será usada para proporcionar información a la Administración para Niños y Familias para ayudar a obtener información que ayude a perfeccionar y orientar el desarrollo de programas en el área de prevención del embarazo adolescente. . La carga pública para esta la colección descrita se estima en un promedio de 5 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, reunir y mantener los datos necesarios, y revisar la recolección de información. Una agencia no puede realizar ni patrocinar, y una persona no está obligada a responder a, una solicitud de información a menos que muestre un número de control OMB actualmente válido. El número de OMB y la fecha de vencimiento para esta recolección son OMB #: 0970-0355, Vencimiento: 07/31/2022. Envíe sus comentarios acerca de este estimado o cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluyendo sugerencias para reducir el tiempo a Tiffany Waits at twaits@mathematica-mpr.com.

Primavera 2022

Gracias por su interés en este importante estudio. Estamos realizando pruebas con personas en todo el país para aprenda sobre sus historias de vida centradas en la educación, el empleo y la vida familiar. Si son elegibles para este estudio, se les pedirá a los participantes que respondan a las preguntas de investigación en una entrevista virtual en un tablero de chat en línea seguro que durará un total de 45 minutos durante tres días. Se les pide a los participantes que inicien sesión en el tablero, una vez para completar las preguntas y otra vez para responder a cualquier pregunta de seguimiento. Esto es exclusivamente para estudios y no incluye absolutamente ninguna venta ni recaudación de fondos.

La llamada de evaluación de elegibilidad llevará unos 5 minutos. Le haré una serie de preguntas para ver si es elegible para el estudio. La evaluación busca incluir personas con una variedad de experiencias de vida, puntos de vista y perspectivas. La participación en el estudio y el siguiente evaluador de elegibilidad son completamente voluntarias y usted no tiene que responder ninguna pregunta que le incomode. También puede dejar de participar en cualquier momento. La información proporcionada en esta evaluación de elegibilidad será usada para asegurar un grupo diverso de participantes en el estudio. Ningún nombre ni información identificable será reportado a nivel individual. Tenemos un Certificado de Confidencialidad de los Institutos Nacionales de Salud. Esto nos ayuda a proteger su privacidad. Esto significa que nadie puede obligar al equipo de estudio a proporcionar información que le identifique, ni siquiera en la corte. Todavía puede que el gobierno de los Estados Unidos solicite información para una auditoría. Si tiene alguna pregunta acerca de este estudio, sírvase contactar a Tiffany Waits, la directora de estudio, a twaits@mathematica-mpr.com o al (202) 264-3498.

All

1. Primero, ¿cuántos años tiene?

 Menos de 18 años 1

 De 18 a 29 años 2

 De 30 a 35 años 3 GO TO Q2

 De 36 a 49 años 4

 Más de 50 años 5

NO RESPONSE/REFUSED M

INTERVIEWER: CHECK AGE ELIGIBILITY. PARTICIPANT MUST BE 30-35 YEARS OLD TO PARTICIPATE.

IF Q1= 3 PROCEED TO Q2.

ELSE TERMINATE INTERVIEW: Gracias por llamarnos hoy. Desafortunadamente no cumple con los requisitos de elegibilidad para este estudio. Gracias por su interés y que tenga un buen día.

All

2. ¿Cuál es el grado educativo más alto que ha completado?

 Ninguno 1

 Diploma de escuela secundaria o equivalente (GED, HiSET) 2

 Título de asociado 3

 Licenciatura (BA, BS), Maestría (MA, MS), Doctorado o

título profesional (DDS, JD, MD) 4

All

3. ¿Alguna vez trabajó a tiempo completo, por lo menos 35 horas por semana, en un empleo pago cuando no era principalmente un estudiante? Esto no incluye trabajo de verano.

 Sí 1

 No 0

NO RESPONSE M

All

4. ¿Alguna vez estuvo casado(a)?

 Sí 1

 No 0

NO RESPONSE M

All

5. ¿Tiene hijos (incluya hijos biológicos, adoptados o de acogida)?

 Sí 1

 No 0

NO RESPONSE M

All

6. ¿Cuál fue el ingreso total del hogar en 2020 antes de impuestos y otras deducciones para todos los miembros del hogar que contribuyen a los gastos del hogar?

Seleccione solo una

 Menos de $24,999 1

 $25,000 a $49,999 2

 $50,000 a $44,999 3

 $75,000 o más 4

All

6. ¿Recibió usted personalmente ingreso de un empleo u otra fuente en 2021?

 Sí 1 GO TO Q8

 No 2 GO TO Q9

All

7. ¿Cuál fue su ingreso personal, no incluyendo a otros en su hogar, antes de impuestos y otras deducciones en 2021?

Seleccione solo una

 Menos de $24,999 1

 $25,000 a $49,999 2

 $50,000 a $74,999 3

 $75,000 o más 4

All

8. ¿Cuál de los siguientes describe mejor cómo se considera usted?

Seleccione solo una

 Mujer 1

 Hombre 2

 Otra identidad de género 3

 Prefiero no responder n

all

9. ¿Es usted de origen hispano, latino o chicano?

 Sí 1

 No 0

 NO RESPONSE m

all

10. ¿Cuál es su raza?

Seleccione una o más

 Indígena de las Américas o nativa de Alaska 1

 Asiática 2

 Negra o afroamericana 3

 Nativa de Hawái o de otras islas del Pacífico 4

 Blanca 5

 NO RESPONSE M

all

11. ¿En qué estado vive?

STATE

DATE SCREENED:

SCREENED BY:

END. Gracias por su interés. Determinaremos su elegibilidad para esta evaluación y le notificaremos si es seleccionado para participar.

[DETERMINE ELIGIBILITY AND CONDUCT RECRUITMENT CONTACT FOLLOWUP VIA EMAIL]:

Estimado(a) [NAME],

We are pleased to let you know that you are eligible to participate in the acontecimientos importantes de la vidaMathematica will be conducting the virtual interview online. Your interview will take a total of 45 minutes. You may go into the online chat board, called QualBoard, to answer the interview questions at any time over a 3-day period that is convenient for you. We would like to schedule your interview time slot now. Please reply back with your preferred participation window:

[PROVIDE SCHEDULE FOR AVAILABLE SLOTS.]

Recibirá un correo electrónico de QualBoard 2 días antes de que comience su entrevista con información sobre cómo iniciar sesión en las preguntas de su entrevista virtual privada. Recibirá un recordatorio para participar en la mañana del [DATE]. Recibirá una tarjeta de regalo por $40 por su tiempo. Por favor, háganos saber si tiene alguna pregunta

Gracias,

[INSERT NAME]