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Agencia Federal para el Desarrollo de la Pequeña Empresa CASA / EMPRESARIO AUTÓNOMO OMB No.: 3245-0018 Espiración: 10/31/2024 SOLICITUD DE PRÉSTAMO POR DESASTRE Sólo para uso interno de la SBA: Fecha de recibo Ubicación Por SBA Número de solicitud: FEMA Número de registro: Fecha límite: No. de declaración:
ESTÁ SOLICITANDO:
Residencia Principal			Propietario Exclusivo - Daños Físicos Propietario Exclusivo - Daños Económicos
INFORMACIÓN SOBRE EL/LOS SOLICITANTE/S
Solicitante principal Nombre Segundo apellido Apellido Sufijo Número de Seguro Social Fecha de Nacimiento Tamaño del Hogar Estado Civil Casado ¿Es usted ciudadano de USA? Si ¿Es un empleado de la SBA? Si Marca tú método de contacto preferido: Correo electrónico Teléfono personal Teléfono del Trabajo Pariente más cercano Nombre: que no vive con usted:			Co-solicitante Nombre Segundo apellido Apellido Sufijo Número de Seguro Social Fecha de Nacimiento No Casado Estado Civil Casado No Casado No ¿Es usted ciudadano de USA? Si No No ¿Es un empleado de la SBA? Si No Marca tú método de contacto preferido: Correo electrónico Teléfono personal Teléfono del Trabajo Teléfono:
Veterano/Género/Raza/Origen étnico se recopilan únicamente para los informes del programa. La divulgación es voluntaria y no influye en la decisión del préstamo
		Elija todas las opciones que apliquen				Solicitante principal	Co-solicitante
	Veterano	1=No-Veterano; 2=Veterano; 3= Veterano discapacitado; 4=Esposa de Veterano
	Género	M=Hombre; F=Mujer; O=Otro
	Raza	1=Indio americano o nativo de Alaska; 2=Asia; 3=Negro o afroamericano; 4=Nativo de Hawái o de las islas del Pacífico; 5= Blanco (Elija todo lo que aplique)
	Origen étnico	H=Hispano o Latino; N=No Hispano o Latino
DIRECCIÓN DE LA PROPIEDAD DAÑADA propiedades dañadas adicionales añadidas en la sección "comentarios adicionales"					INFORMACIÓN SOBRE LA PROPIEDAD DAÑADA
Dirección					¿Es usted propietario o alquila este Dueño Renta propiedad? ¿Es esta propiedad su principal residencia? Si No Si la respuesta es"No",elija una opción de lista Casa de vacaciones/secundaria Soy dueño de la propiedad, pero un miembro de la familia / amigo vive en la propiedad Renta / Empresa
Ciudad Condado			Estado Código
El tipo de daño: Bienes Raíces			Bienes Personales Automóviles
DIRECCIÓN POSTAL si es diferente de la dirección de la propiedad dañada.
Dirección
Ciudad Condado			Estado Código
INFORMACIÓN DE INGRESOS
Solicitante principal Empleado(a) Desempleado(a) Empleado autónomo Retirado(a Ingresos Anuales Totales (antes de las deducciones)$ Nombre del Empleador Número de teléfono del Empleador Nota: Incluya todos los ingresos recurrentes de todas las fuentes, como empleo, trabajo por cuenta propia, trabajo a tiempo parcial, seguridad social, ingresos por jubilación, ingresos por discapacidad, ingresos por intereses, manutención de los hijos, pensión alimenticia, etc. No incluya ingresos puntuales o no recurrentes. SBA Form 5C (10-21) Ref SOP 50 30				Co-solicitante Empleado(a) Desempleado(a) Empleado autónomo Retirado(a) Ingresos Anuales Totales (antes de las deducciones) $ Nombre del Empleador Número de teléfono del Empleador Nota: Incluya todos los ingresos recurrentes de todas las fuentes, como empleo, trabajo por cuenta propia, trabajo a tiempo parcial, seguridad social, ingresos por jubilación, ingresos por discapacidad, ingresos por intereses, manutención de los hijos, pensión alimenticia, etc. No incluya ingresos puntuales o no recurrentes. No incluya elementos cubiertos por el Solicitante Principal Página 1 de 6

_DEUDAS No tengo deudas

Nombre del titular de la hipoteca o del propietario (residencia principal) Pago mensual/alquiler Saldo Actual Nombre $ $

Nombre del 2º titular de la hipoteca (si procede) Pago mensual/alquiler Saldo Actual

Nombre $ $

Nota: Rellene el siguiente apartado si los importes NO están incluidos en el pago de su hipoteca:

Impuestos inmobiliarios Seguro de hogar Condominio/Aldea/HOA/Co-Op Fees

^$ al año ^$ al año ^$ al año

Otras deudas, como pagos de automóviles, tarjetas de crédito, préstamos a plazos, préstamos estudiantiles, etc. Nota: Incluya sólo las deudas que duren más de 10 meses.

Nombre del Acreedor ^{Pago mensual Saldo actual}

$ $

$ $

$ $

$ $

$ $

$ $

INFORMACIÓN SOBRE EL SEGURO

Por favor, compruebe todos los seguros en vigor para la propiedad dañada: (describir)

Del propietario Inundación Automóvil De alquiler Sin seguro Otro:

Tipo de póliza Nombre de la compañía de seguros Número de póliza Número de teléfono Cantidad Recibida

$

$

$

OTRAS AYUDAS POR CATÁSTROFE

Aparte de la FEMA, ¿ha recibido alguna subvención (es decir, subvenciones de la ciudad, del condado, del estado, etc.)? _{Si No}

ACTIVOS

El valor antes del desastre:

Dinero en efectivo, cuentas bancarias y valores negociables (por ejemplo, acciones y bonos, certificados de depósito, etc.) (No incluye las cuentas de jubilación) $

Cuentas de jubilación (por ejemplo, IRA, Keogh, TSP u otras cuentas similares). $

Bienes personales (muebles, electrodomésticos, vehículos, vehículos recreativos, etc.). $

Residencia primaria. $

Todos los demás bienes inmuebles (describa) $

ACLARACIONES

Las respuestas que figuran a continuación se aplican al Solicitante y al Solicitante Conjunto, si lo hay. Explique las respuestas afirmativas en la última página.

^1. ¿Está usted retrasado en el pago de impuestos federales, préstamos federales, subvenciones federales, o tiene 60 días de retraso en el pago de cualquier obligación de manutención de los hijos? ^{Si No 2.} ¿Se ha declarado en quiebra en los últimos 2 años?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ^{Si No 3.} ¿Está usted actualmente demandado en algún juicio o tiene sentencias pendientes en su contra?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ^{Si No}

4. ¿Está usted actualmente suspendido o excluido de la contratación con el gobierno federal o de la recepción de subvenciones o préstamos federales? ………………. . . . ^{Si No}

5. ¿Tiene préstamos federales, préstamos con garantía federal o préstamos anteriores de la SBA?. . . . . . . . . . . . ……………………………….. . . . . . . . . . . . . . . . .. ^{Si No}

6. ¿Se dedica a la producción o distribución de cualquier producto que haya sido determinado como obsceno por un tribunal competente con _{Si No} jurisdicción? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7. En el último año, ¿ha sido usted condenado por un delito cometido en relación con un disturbio o desorden civil?........................ . . . . . . . . . . . . ... . ^{Si No}

8. ¿Está usted actualmente: a) sujeto a una acusación, información penal, comparecencia u otro medio por el que se presenten cargos penales formales en cualquier jurisdicción; b) ha sido usted arrestado en los últimos seis meses por cualquier delito penal; c) por cualquier delito penal -que no sea una infracción menor de tráfico-ha sido alguna vez: 1) condenado, 2) se ha declarado culpable, 3) se ha declarado nolo contendere, 4) ha sido sometido a desviación previa al juicio, o 5) ha sido sometido a cualquier forma de

_{Si No}

libertad condicional o libertad vigilada (incluida la libertad vigilada antes de la sentencia)?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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SÓLO PRÉSTAMOS POR DAÑOS FÍSICOS. Si se aprueba su solicitud, puede optar a fondos adicionales para cubrir el coste de las medidas de mitigación (mejoras en la propiedad inmobiliaria o dispositivos para minimizar o proteger contra futuros daños del mismo tipo de catástrofe). No es necesario que presente la descripción y las estimaciones de costes con la solicitud. La SBA debe aprobar las medidas paliativas antes de aumentar el préstamo. La SBA le proporcionará más información sobre las medidas de mitigación a las que puede optar

^{No me interesa saber más sobre cómo aumentar el importe de mi préstamo para las medidas de mitigación.}

INFORMACIÓN DE REPRESENTACIÓN

Si ha pagado a un representante (gestor, abogado, contable, etc.) para que le ayude a llenar la solicitud, llene la sección siguiente:

Nombre y dirección del representante: ^{Tarifa cobrada o acordada}

$

CONSENTIMIENTO

Autorizo a mi compañía de seguros, banco, institución financiera u otros acreedores a entregar a la SBA todos los registros e información financiera necesarios para procesar esta solicitud.

La SBA tiene mi permiso, como lo exige la Ley de Privacidad, para divulgar cualquier información recopilada en relación con esta solicitud a organizaciones federales, estatales, locales, tribales o sin fines de lucro (por ejemplo, la Cruz Roja, el Ejército de Salvación, los Servicios Menonitas para Desastres, los Socios de Recursos de la SBA) con el propósito de ayudarme con mi solicitud a la SBA, evaluar mi elegibilidad para recibir asistencia adicional en caso de desastre o notificarme sobre la disponibilidad de dicha asistencia.

Si mi préstamo es aprobado, Yo podría ser elegible a fondos adicionales para proteger mi propiedad de daños similares de aquellos causados por este desastre.  Aunque no es necesario para mi proveer con mi solicitud , una descripción y el costo Estimado esto será requerido antes que SBA apruebe las medidas de mitigación.  

He recibido y leído una copia de las "DECLARACIONES OBLIGATORIAS POR LEYES Y ÓRDENES EJECUTIVAS" que se adjuntan a esta solicitud.

CERTIFICACIÓN SOBRE LA VERDAD DE LA INFORMACIÓN: Al firmar esta solicitud, usted certifica que toda la información contenida en su solicitud y presentada con ella es verdadera y correcta a su leal saber y entender, y que presentará información veraz en el futuro.

AVISO: Quien aplique erróneamente el producto de un préstamo para catástrofes de la SBA será responsable civilmente ante el Administrador por una cantidad igual a una vez y media el importe principal original del préstamo, según el 15 U.S.C. 636(b). Además, cualquier declaración falsa o tergiversación a la SBA puede dar lugar a sanciones penales, civiles o administrativas, incluyendo, pero no limitado a 1) multas y encarcelamiento, o ambos, en virtud del 15 U.S.C. 645, 18 U.S.C. 1001, 18 U.S.C. 1014, 18 U.S.C. 1040, 18 U.S.C. 3571, y cualquier otra ley aplicable; 2) daños triples y sanciones civiles en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas, 31 U. S.C. 3729; 3) daños dobles y sanciones civiles en virtud de la Ley de Remedios Civiles contra el Fraude en los Programas, 31 U.S.C. 3802; y 4) suspensión y/o inhabilitación para todas las transacciones federales de contratación y no de contratación. Las multas legales pueden aumentar si son modificadas por la Ley de Mejoras de la Ley de Ajuste de la Inflación de las Sanciones Civiles Federales de 2015.

^{Firma del solicitante} Fecha ^{Firma del Co-solicitante Fecha}

COMENTARIOS ADICIONALES

SBA Form 5C (10-21) Ref SOP 50 30 Página 3 de 6

Agencia Federal para el Desarrollo de la Pequeña Empresa

SOLICITUD DE PRÉSTAMO PARA VIVIENDA EN CASO DE DESASTRE

Este formulario es para que lo utilicen los propietarios de viviendas o inquilinos, o los propietarios únicos, para solicitar un préstamo de la SBA por daños físicos o económicos, según corresponda. La información solicitada es necesaria para obtener un beneficio bajo nuestro Programa de Préstamos para Viviendas por Desastre de la SBA y ayuda a la Agencia a determinar si el solicitante es elegible para un préstamo por desastre y tiene capacidad de reembolso.

Si tiene preguntas sobre esta solicitud y cómo presentarla o problemas para proporcionar la información requerida, póngase en contacto con nuestro Centro de Atención al Cliente en el 1-800-659-2955 o disastercustomerservice@sba.gov. Si necesita más espacio para alguna sección de esta solicitud, adjunte hojas adicionales.

Puede presentar el formulario

- En línea en el sitio web seguro de la SBA www.sba.gov

- En persona en un centro de desastres,

- Por correo: U.S. Small Business Administration, Processing and Disbursement 14925 Kingsport Rd. Ft. Worth, TX 76155-2243

La SBA se pondrá en contacto con usted por teléfono o por correo electrónico para tratar su solicitud de préstamo.

REQUISITOS DE SOLICITUD

REQUERIDO PARA TODAS LAS SOLICITUDES DE PRÉSTAMO:

• Rellene y firme este formulario de solicitud (formulario SBA 5C)

• Rellene y firme la autorización de información fiscal (formulario 4506C del IRS) que se adjunta a esta solicitud. Esta información de ingresos, obtenida del IRS, nos ayudará a determinar su capacidad de reembolso

AUNQUE NO ES NECESARIO PARA ACEPTAR SU SOLICITUD, ES POSIBLE QUE SE LE PIDA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA PROCESAR LA SOLICITUD. SI SE LE PIDE, FACILITE LA INFORMACIÓN EN UN PLAZO DE 7 DÍAS A PARTIR DE LA SOLICITUD:

• Si algún solicitante ha cambiado de empleo en los últimos dos años, proporcione una copia de un talón de pago actual (en el plazo de un mes desde la fecha de la solicitud) para todos los solicitantes

• Si se requiere información adicional sobre los ingresos, es posible que se le pida que proporcione copias de sus declaraciones de impuestos federales, incluidos todos los anexos

SI EL SBA APRUEBA SU PRÉSTAMO, ES POSIBLE QUE LE PIDAMOS LOS SIGUIENTES ELEMENTOS ANTES DEL CIERRE DEL PRÉSTAMO. LE INFORMAREMOS, POR ESCRITO, DE LOS DOCUMENTOS QUE NECESITAMOS.

• Si es usted es el propietario de su vivienda, una copia legible COMPLETA de la escritura, incluyendo la descripción legal de la propiedad

• Si la propiedad dañada es su residencia principal, prueba de residencia en la dirección dañada

• Si ha sufrido daños en una casa prefabricada, una copia del título de propiedad. Si es dueño del lote donde se encuentra la casa, una copia legible COMPLETA de la escritura, incluyendo la descripción legal de la propiedad.

• Si ha sufrido daños en una casa prefabricada, una copia del título de propiedad. Si es dueño del lote donde se encuentra la casa, una copia legible COMPLETA de la escritura, incluyendo la descripción legal de la propiedad.)

^{SBA Form 5C (10-21) Ref SOP 50 30} Página 4 de 6

NOTA: LEA, SEPARE Y CONSERVE PARA SUS ARCHIVOS LAS DECLARACIONES

EXIGIDAS POR LAS LEYES Y LOS DECRETOS EJECUTIVOS

Para cumplir con la legislación aprobada por el Congreso y las Órdenes Ejecutivas emitidas por el Presidente, las agencias ejecutivas federales, incluida la Administración de Pequeñas Empresas (SBA), deben notificarle cierta información. Puede encontrar los reglamentos y políticas de aplicación de estas leyes y Órdenes Ejecutivas en el Título 13 del Código de Reglamentos Federales (CFR), Capítulo 1, o en nuestros Procedimientos Operativos Estándar (SOP). Con el fin de proporcionar las notificaciones requeridas, a continuación, se presenta un breve resumen de las diversas leyes y Órdenes Ejecutivas que afectan a los Programas de Préstamos por Desastre de la SBA.

LEY DE LIBERTAD DE INFORMACIÓN (5 U.S.C. 552)

Esta ley establece, con algunas excepciones, que debemos poner los registros o partes de los registros contenidos en nuestros archivos a disposición de las personas que los soliciten. Por lo general, esto incluye información estadística agregada sobre nuestros programas de préstamos para catástrofes y otra información como los nombres de los prestatarios (y sus funcionarios, directores, accionistas o socios), los importes de los préstamos al vencimiento, las garantías pignoradas y el propósito general de los préstamos. No ponemos habitualmente a disposición de terceros sus datos de propiedad sin hacer una notificación previa, como exige la Orden Ejecutiva nº 12600, ni información comercial confidencial, información que pueda causar un daño a la competencia o información que constituya una invasión claramente injustificada de la privacidad personal.

Envíe una solicitud en virtud de esta ley a la oficina de la SBA que mantiene los registros solicitados e identifíquela como una solicitud de la Ley de Libertad de Información (FOIA). La solicitud debe describir los registros específicos que desea. Para obtener información sobre la FOIA, póngase en contacto con el Jefe de la Oficina FOI/PA, 409 3rd Street, SW, Suite 5900, Washington, DC 20416, o por correo electrónico en foia@sba.gov.

LEY DE PRIVACIDAD (5 U.S.C. 552a)

Cualquier persona puede solicitar ver u obtener copias de cualquier información personal que tengamos en su expediente. Cualquier información personal de su expediente que se recupere mediante identificadores individuales, como el nombre o el número de la seguridad social, está protegida por la Ley de Privacidad, lo que significa que las solicitudes de información sobre usted pueden ser denegadas a menos que tengamos su permiso por escrito para divulgar la información al solicitante o a menos que la información esté sujeta a divulgación en virtud de la Ley de Libertad de Información. La sección de Acuerdos y Certificaciones de este formulario contiene el permiso por escrito para que podamos divulgar la información resultante de esta recopilación a los servicios de ayuda para catástrofes estatales, locales o privados.

La Ley de Privacidad autoriza a la SBA a hacer ciertos "usos rutinarios" de la información protegida por dicha Ley. Uno de estos usos rutinarios para el sistema de registros de préstamos de la SBA es que, cuando esta información indica una violación o posible violación de la ley, ya sea de naturaleza civil, penal o administrativa, la SBA puede remitirla a la agencia apropiada, ya sea federal, estatal, local o extranjera, encargada de la responsabilidad de la investigación, el enjuiciamiento, la aplicación o la prevención de dichas violaciones. Otro uso rutinario de la información personal es ayudar a obtener los informes de la oficina de crédito sobre los solicitantes de préstamos para catástrofes y los garantes con el fin de originar, servir y liquidar los préstamos para catástrofes. Véase, 69 F.R. 58598, 58617 (y sus modificaciones periódicas) para conocer otros antecedentes y otros usos rutinarios.

De acuerdo con las provisiones de la Ley de Privacidad, usted no está obligado a proporcionar números de seguridad social. (véase la excepción en la Ley de Cobro de Deudas más abajo) Utilizamos los números de la seguridad social para distinguir entre personas con un nombre similar o el mismo para tomar decisiones de crédito y para fines de cobro de deudas. El hecho de no proporcionar este número no puede afectar a ningún derecho, beneficio o privilegio que le corresponda por ley, pero el hecho de tener el número nos facilita identificar con mayor precisión a quién se aplica la información crediticia adversa y mantener registros de préstamos precisos.

Nota: Toda persona interesada en la recogida, utilización y divulgación de información, en virtud de la Ley de Privacidad, puede

ponerse en contacto con el Jefe, FOI/PA Office, 409 3rd Street, SW, Suite 5900, Washington, DC 20416 o por correo electrónico en foia@sba.gov para obtener información sobre los procedimientos de la Agencia relacionados con la Ley de Privacidad y la Ley de

Libertad de Información.

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LEY DE COBRO DE DEUDAS DE 1982; LEY DE REDUCCIÓN DEL DÉFICIT DE 1984; LEY DE MEJORA DEL COBRO DE DEUDAS

ACT DE 1996 y otros títulos (31 U.S.C. 3701 et seq.)

Estas leyes nos obligan a cobrar de forma agresiva los pagos de los préstamos en mora y a exigirle que nos facilite su número de identificación fiscal cuando solicite un préstamo. Si recibe un préstamo y no realiza los pagos a su vencimiento, podemos tomar una o varias de las siguientes medidas (esta lista puede no ser exhaustiva):

*Informar de la morosidad a las agencias de información crediticia.

*Corregir los reembolsos del impuesto sobre la renta u otros importes que le deba el Gobierno Federal.

*Remitir la cuenta a una agencia de cobros privada o a otra agencia que gestione un centro de cobro de deudas.

*Suspender o inhabilitarle para hacer negocios con el Gobierno Federal.

*Remitir su préstamo al Departamento de Justicia.

*Embargar la garantía o tomar otras medidas permitidas en los instrumentos de préstamo.

*Embargar los salarios.

*Vender la deuda.

*Litigar o ejecutar la hipoteca.

LEY DE PRIVACIDAD FINANCIERA DE 1978 (12 U.S.C. § 3401 y siguientes.)

Esto le notifica, tal y como exige la Ley de Derecho a la Privacidad Financiera de 1978 (Ley), nuestro derecho a acceder a los registros financieros en poder de las instituciones financieras que han hecho o hacen negocios con usted o su empresa. Esto incluye a las instituciones financieras que participan en préstamos o garantías de préstamos.

La ley establece que podemos acceder a sus registros financieros cuando consideremos o administremos un préstamo gubernamental o una ayuda de garantía de préstamo para usted. Debemos entregar a una institución financiera un certificado de nuestro cumplimiento de la ley cuando solicitamos por primera vez el acceso a sus registros financieros. No se requiere ninguna otra certificación para el acceso posterior. Nuestros derechos de acceso continúan durante la vigencia de cualquier préstamo o garantía de préstamo aprobado. No es necesario que le notifiquemos nuestros derechos de acceso durante la vigencia del préstamo o de la garantía de préstamo.

Podemos transferir a otra autoridad gubernamental cualquier registro financiero incluido en una solicitud de préstamo o acerca de un préstamo o garantía de préstamo aprobado, según sea necesario para procesar, servir, liquidar o ejecutar un préstamo o garantía de préstamo. No permitiremos ninguna transferencia de sus registros financieros a otra autoridad gubernamental, excepto cuando lo exija o lo permita la ley.

LEY DE PROTECCIÓN DEL CRÉDITO DEL CONSUMIDOR (15 U.S.C. 1601 y siguientes)

Esta legislación ofrece a los solicitantes a los que se le deniega un crédito debido a información adversa sobre su crédito, reputación, carácter o modo de vida la oportunidad de refutar o impugnar la exactitud de dichos informes. Por lo tanto, si rechazamos su préstamo total o parcialmente debido a la información adversa en un informe de crédito, se le dará el nombre y la dirección de la agencia de informes para que pueda tratar de que esa agencia corrija su informe, si es inexacto. Si rechazamos su préstamo total o parcialmente debido a la información adversa recibida de una fuente que no sea una agencia de información crediticia, se le dará información, pero no la fuente del informe.

Dentro de los 3 días siguientes a la consumación de la transacción, cualquier beneficiario de un préstamo de la SBA que esté garantizado en su totalidad o en parte por un gravamen sobre la residencia o el contenido del hogar del beneficiario puede rescindir dicho préstamo de acuerdo con el "Reglamento Z" de la Junta de la Reserva Federal.

OBSERVACIONES: La carga estimada para la cumplimentación de este formulario, incluida la recopilación de información y la cumplimentación y revisión de la respuesta, es de 1,25 horas. No está obligado a responder a esta recopilación de información a menos que aparezca un número de control válido de la OMB. El número de esta recopilación de información es 3245-0018. Si tiene alguna pregunta o comentario sobre esta estimación u otros aspectos de esta recopilación de información, póngase en contacto con U.S. Small Business Administration, Director, Records Management Division, 409 3rd Street, S.W., Washington, DC 20416, y/o SBA Desk Officer, Office of Management and Budget, New Executive Office Building, Room 10202, Washington, DC 20503. POR FAVOR, ENVÍE O CONSERVE EL FORMULARIO CUMPLIMENTADO SEGÚN LAS INSTRUCCIONES ANTERIORES. POR FAVOR, NO ENVÍE LOS FORMULARIOS A OMB.

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