FS Form 1201W (SP) Solicitud Para Recibir Su Pago de Beneficios Federales E

OMB No. 1530-0019

Solicitud Para Recibir Su Pago de Beneficios Federales En Cheque
FS Form 1201W

(June 2013) Previous versions obsolete

La ley federal (31 USC 3332 y 31 CFR 208) requiere que todos los beneficios federales y otros pagos no tributarios sean pagados electrónicamente.
Para recibir sus pagos en forma de cheque, debe explicar cómo usted califica para una excepción a este requerimiento sometiendo esta solicitud
certificada al Departamento de La Tesorería de los Estados Unidos.
INSTRUCCIONES

• Complete las secciones A, B, C y D. En los casos en que un

• Someta la solicitud completa al Centro de Pago Electrónico de la

representante ha sido designado, el representante del
beneficiario debe firmar la solicitud.

Tesorería de los Estados Unidos a la dirección que se encuentra
en la parte baja de esta forma. Solicitudes incompletas no pueden
ser procesadas.

• Si usted nació el 1 de mayo 1921 o antes, no es necesario que
complete esta solicitud para seguir recibiendo sus pagos en forma de
cheque. Usted puede inscribirse al depósito directo en cualquier
momento.

A. IINFORMACION DEL BENEFICIARIO FEDERAL
Primer Nombre

Apellido
I

Dirección: Calle 1

Dirección: Calle 2

Ciudad

Estado

Numero de seguro social de la persona con derecho a recibir beneficios
gubernamentales
(Beneficiario)

Código Postal

Numero de teléfono

(

)

—

Correo electrónico (opcional)

B. EXCEPCIONES
Estoy solicitando una excepción. Recibir mis pagos electrónicamente impondrá una dificultad para mí porque (marque una):
Se me ase imposible manejar una cuenta en una institución financiera o una tarjeta de Direct Express debido a una deficiencia mental.
Se me ase imposible manejar una cuenta en una institución financiera o una tarjeta de Direct Express debido a que vivo en una ubicación
geográfica remota que carece de la infraestructura de apoyo a las transacciones financieras electrónicas.

C. INFORMACION DE APOYO PARA UNA EXCEPCION
Por favor, escriba en unas pocas palabras porque su impedimento mental o ubicación remota le hace imposible recibir sus pagos electrónicamente.

D. CERTIFICACION
Certifico que las declaraciones en esta solicitud son verdaderas. Entiendo que cualquier persona que intencionalmente hace declaraciones o
representaciones falsas o fraudulentas al gobierno de los Estados Unidos en relación con esta solicitud puede ser objeto a multas y/o prisión (18USC
§ § 1001).
Firma

Asegúrese de completar la
solicitud completa. De lo
contario, no se podrá procesar.

Devuelva la solicitud complete a:

El Centro de Pago Electrónico
De la Tesorería de los Estados

Fecha

Unidos
P.O. Box 650015
Dallas, TX 75265-0015

Anunció de acta de privacidad: La información recopilada en esta
solicitud esta autorizada por
5 U.S.C. § 552a, 31 U.S.C. § 3332(g), y el decreto 9397 (22 de
noviembre, 1943). Sunumero de seguro social y otra información
solicitada le permitirá al gobierno federal a procesar su solicitud.

Esta información será compartida con el Departamento del Tesorería y sus agentes fiscales y financieras, y otras agencias federales,
según sea necesario para procesar su solicitud. Esta información también puede ser revelada a una corte, comité del congreso otra
agencia gubernamental autorizada o requerida a verificar el recibo de sus pagos federales.
Aunque el proveer la información requerida es voluntario, su solicitud no puede ser procesada sin ella.

De acuerdo con la Ley de Reducción de Trámites de 1995, ninguna persona está obligada a responder a una solicitud de información a menos que muestre un número de control OMB válido. El tiempo necesario para completar esta
recopilación de información se estima en un promedio de 20 minutos, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, la búsqueda de fuentes de datos existentes, reunir y mantener los datos necesarios y completar y revisar la
recopilación de información. Comentarios referentes a la precisión de la estimación de tiempo y sugerencias para reducir esta carga deben ser dirigidas al Departamento del Tesoro, la Oficina del fiscal Servicio, Washington DC 20005.