CDC Evictions Protection Declaration - Vietnamese 25AUG2021

Số kiểm soát OMB 1920-1303
Ngày hết hạn biểu mẫu: 28/02/2022

Tờ khai bảo vệ khỏi bị thu hồi chỗ ở
Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) đã ban hành lệnh có thể bảo vệ quý vị khỏi bị thu hồi chỗ ở hoặc bị di
rời khỏi nơi quý vị đang sống. Điều này có nghĩa là bạn có thể ở tại nơi bạn đang ở cho đến hết ngày 3 tháng 10 năm
2021, nếu bạn đủ điều kiện.

Cách sử dụng mẫu đơn này
1. Xem liệu bạn có đủ điều kiện để được bảo vệ trục xuất theo lệnh CDC hay không. Nếu bạn cần một chuyên gia trợ giúp,
hãy liên hệ với Bộ Gia cư và Phát triển Đô thị Hoa Kỳ (US Department of Housing and Urban Development, HUD) tại (800)
569-4287 hoặc truy cập trang https://www.hudexchange.info/programs/housing-counseling/rental-eviction/ để nhận
thông tin liên hệ cho một nhân viên tư vấn nhà đất tại địa phương.
2. Ký tên vào đơn khai trình là quý vị đủ điều kiện, trên trang tiếp theo.
3. Đưa tờ đơn khai trình đã ký cho người hoặc công ty quý vị đang thuê (ví dụ: quản lý tòa nhà, chủ nhà, v.v.). Giữ lại hình
ảnh hoặc bản sao để lưu vào hồ sơ và gọi lại cho chuyên gia nếu có vấn đề.
Nếu chủ nhà của bạn vi phạm lệnh CDC, họ có thể phải chịu các hình phạt hình sự, bao gồm phạt tiền hoặc phạt một thời hạn tù.

1. Tôi có đủ điều khiển không?
Nếu quý vị đánh vào ít nhất một ô trong mỗi cột, quý vị có đủ điều kiện.

Column A (Cột A)

VÀ

Tôi đã nhận được ngân phiếu tiền viện trợ tác
động kinh tế (Economic Impact Payment) vào
năm 2020 hoặc 2021
Tôi không cần phải báo cáo bất kỳ thu nhập nào
cho IRS vào năm 2020
Tôi đang nhận một trong những lợi ích sau:

• Chương trình hỗ trợ dinh dưỡng bổ sung

(SNAP)
• Hỗ trợ tạm thời cho các gia đình khó khăn
(TANF)
• Thu nhập bảo đảm được trợ cấp (SSI)
• Bảo hiểm Khuyết tật An sinh Xã hội (SSDI)
Vào năm 2020 hoặc 2021, tôi đã kiếm được
(hoặc kỳ vọng sẽ kiếm được) ít hơn $99,000 với
tư cách cá nhân hoặc ít hơn $198,000 với tư
cách là người khai thuế chung

Column B (Cột B)
Tôi không thể trả toàn bộ số tiền thuê nhà hoặc trả
đủ số tiền nhà vì:
Thu nhập trong hộ gia đình của tôi đã giảm
đáng kể
Tôi đã bị cho nghỉ việc
Giờ làm việc hoặc tiền lương của tôi đã bị cắt
Tôi có các khoản chi phí y tế tự trả bất
thường1
Những điều kiện trên không áp dụng vào trường
hợp của quý vị — quý vị không đủ điều kiện.

Những điều kiện trên không áp dụng vào trường
hợp của quý vị — quý vị không đủ điều kiện.

Quý vị đã đánh vào ít nhất một mục trong mỗi cột?
Mức thu nhập của quý vị đủ điều kiện.
[Đánh dấu vào ô đầu tiên trên trang tiếp theo]

Được xác định bằng 7,5% trở lên trong tổng thu nhập đã điều chỉnh của tôi trong năm

1

CS323605-L

08/06/2021

2. Tôi khai trình rằng tôi đủ điều kiện
Khi đánh vào các ô bên dưới, tôi tuyên bố rằng mỗi câu khai trình đều là đúng sự thật.
Mức thu nhập của tôi đủ điều kiện vì những lý do đã giải thích ở trên.
Tôi sống ở một quận của Hoa Kỳ có tỷ lệ lây truyền đáng kể hoặc cao về 2 mức độ
lây truyền SARS-CoV-2 trong cộng đồng.
Tôi đã cố gắng hết sức để trả kịp thời một khoản tiền gần đủ và để được chính
phủ hỗ trợ trong việc trả tiền thuê nhà hoặc tiền nhà của tôi. 3
Nếu bị đuổi ra khỏi nhà, tôi sẽ không còn nhà ở nào khác, vì vậy tôi sẽ:
• Có thể trở thành người vô gia cư, hoặc
• Phải chuyển đến nơi tạm trú dành cho người vô gia cư, hoặc
• Phải chuyển đến ở với những người khác trong khu ở chung và sát nhau.
Tôi hiểu điều đó sau khi tôi ký tên:
• Trừ khi tôi thỏa thuận được với chủ nhà của mình, tôi vẫn phải chịu trách
nhiệm về số tiền thuê nhà, tiền thuê đã thiếu và bất kỳ lệ phí, tiền phạt hoặc
lãi suất nào theo hợp đồng thuê nhà của tôi.
• Tôi vẫn phải tuân theo các điều kiện trong hợp đồng thuê nhà của mình.
• Trừ khi tôi thỏa thuận được với chủ nhà của mình, nếu tôi không trả số tiền
thuê theo yêu cầu, tôi có thể bị đuổi ra khỏi nhà khi lệnh tạm ngừng bị thu
hồi chỗ ở kết thúc.
• Tôi vẫn có thể bị thu hồi chỗ ở vì những lý do khác ngoài việc không trả tiền
thuê nhà hoặc không trả tiền nhà.

Công cụ trợ giúp
cho người thuê
Tìm trợ giúp về tài chính
cho người thuê khẩn cấp
Gọi số (800) 569-4287 để tìm
danh sách các cố vấn viên về
nhà ở được HUD chấp thuận
tại địa phương
Báo cáo vấn đề thu hồi nợ
Gửi đơn khiếu nại đến CFPB
cfpb.gov/complaint
Báo cáo phân biệt đối xử
Gọi cho HUD theo số
(800) 669-9777

Tôi ký tên vào đơn khai trình này4 và chịu hình phạt nếu tôi khai man. Điều đó có nghĩa là tôi cam kết rằng
những lời khai ở trên là sự thật và tôi hiểu rằng tôi có thể bị trừng phạt hình sự vì tội nói dối.
Quý ký vào đây::
Ngày/tháng/năm:

3. Đưa trang đã ký này cho người hoặc công ty mà quý vị đang thuê.
LƯU Ý DÀNH CHO CHỦ NHÀ: Cảm ơn quý vị đã tuân thủ theo. Nếu quý vị vi phạm lệnh bảo vệ trục
xuất của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh (Centers for Disease Control and Prevention,
CDC) thì quý vị và/hoặc doanh nghiệp của quý vị có thể phải chịu hình phạt hình sự, bao gồm tiền
phạt và thời hạn tù.

Vui lòng xem COVID-19 Integrated County View: https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#county-view/

2

Gọi cho một chuyên gia tại địa phương là cách tốt nhất để tìm tất cả sự trợ giúp có sẵn cho quý vị. Tìm danh sách cho một cố vấn nhà ở được HUD chấp
thuận tại địa phương bằng cách gọi (800) 569-4287.

3

Nếu quý vị đã ký vào đơn khai trình tạm hoãn việc thu hồi chỗ ở, quý vị không cần phải nộp tờ đơn khác.

4