CDC Evictions Protection Declaration - Traditional Chinese

OMB 控制編號 1920-1303
表格到期日：2021 年 9 月 30 日

驅逐保護聲明

美國疾病控制與預防中心（CDC）發佈了一項命令，可以保護您免於遭受被驅逐或被逐出您的居所。這意味著，
如果您符合條件，則可以在2021年7月31日之前住在自 己的居所。

如何使用此表格

1. 請查看您是否有資格根據本項CDC命令獲得驅逐保護。若您需要專家的帮助，請致電 (800) 569-4287，或查閲
網站 https://www.hudexchange.info/programs/housing-counseling/rental-eviction/，以獲得當地住房與城市
開發部（HUD）批准的房屋顧問的聯繫資訊。
2. 在下一頁聲明中簽名，表明您有資格。

3. 將簽名的聲明頁交給租房給您的個人或公司（例如，物業管理部、房東等）。作為備檔，請保留好照片或副本，
若有問題請打電話給您的諮詢專家。

1. 我有資格嗎？

若您能夠在每一列中至少選擇一個方框，則表明您有資格。

A列

我在2020年或2021年收到了紓困支票（舒緩
經濟影響付款）

及

B列

我無法全額支付房租或全額支付房款，原因是：
我的家庭收入已大幅下降

2020年我無需向國稅局（IRS）申報任何收入
2020年或2021年，作為個人我的收入（或期
待收入）低於 $99,000 美元，或者作為聯合
申報人低於 $198,000 美元。
如果您享受以下任何福利，您的收入可能低
於以上數額：

• 補充營養援助計畫（SNAP）
• 困難家庭臨時補助（TANF）
• 社會安全生活補助金（SSI）
• 殘障人士安全生活社會保險（SSDI）

我已失業

我的工作時間或工資被削減

我自已要承擔大筆醫療費用1

以上都不適用➝您沒有資格

以上都不適用➝您沒有資格

您是否在每一列中至少選擇了一項？您的收入水準符合要求。
[請選擇下一頁中的第一個方框]

定義為我當年調整後總收入的 7.5％ 或以上

1

CS323605-H

06/25/2021

2. 我聲明，我有資格

透過選擇下面的方框，我聲明每項陳述都是真實的。
我的收入水準因上述原因符合資格。

我已盡我所能及時支付了盡可能接近全額付款的部分付款，並獲得了政府
的協助，以支付我的房租或房屋付款。2
如果我被逐逐，我沒有其他可用的住房選項，所以我

• 可能成爲無家可歸者，或
• 必須搬到無家可歸者收容所，或
• 必須與住在附近的其他人一起合住。

我瞭解我簽名後：

• 除非我與房東達成協議，否則我仍然要承擔租金、滯納金以及租約規定
的任何費用、罰款或利息。

• 我仍然必須遵守我的租約條款。
• 除非我與房東達成協議，若我無法按時支付應付款，在暫時停止驅逐
結束時，我可能會被驅逐。

• 除了不付房租或不付房款的原因之外，我仍然可能因其他原因被驅逐。

租戶的解決問題措施

查找租金緊急經濟援助
致電 (800) 569-4287，
查找當地HUD批准的
住房顧問名單
報告債務催收問題
向消費者金融保護局
（CFPB）投訴
cfpb.gov/complaint

報告歧視
如需提交投訴，
請致電HUD，
電話：(800) 669-9777

我依照做僞證罪會受到處罰的規定簽署此聲明3。這意味著我保證上述陳述是真實
的，並且我理解我會因撒謊而受到刑事處罰。
您在此簽名：
日期：

3. 將此簽名頁交給租房給您的個人或公司

致房東：感謝您遵守此項規定。若您違反了美國疾病控制與預防中心（CDC）的驅逐保護令，
您和/或您的企業可能會受到刑事處罰，包括罰款和監禁。

致電當地專家是找出所有可提供給您的幫助的最佳方法。透過致電 （800）569-4287 查找當地 HUD 批准的住房顧問名單。

2

如果您已經簽署了驅逐暫停聲明，則無需再次提交。

3