Junior Dick Stamp Program Conservation and Design Contes

Hoja de inscripción para el concurso de conservación y diseño "Junior Duck Stamp"

OMB Control No. 1018-0172
Expiration Date
xx/xx/xxxx

http://www.fws.gov//birds/education/junior-duck-stamp-conservation-program.php
Para Uso Oficial

Información del Estudiante Favor completar en letra de molde legible

Antes de enviar por correo, recuerde lo siguiente:

________________________________________________________________________________________________________________
Nombre
Apellido
Edad
Grado

Leer el contenido del folleto sobre el concurso.
Realizar su obra en forma horizontal con las medidas de 9"x12" y no más de 1/4" de grueso.
Completar la hoja de inscripción. Verificar los números de teléfonos para evitar errores. Todo
estudiante, padre y consejero adulto favor de firmar la hoja de inscripción. Completar y enviar la
hoja de referencia.
Confirmar la dirección del coordinador estatal.

_________________________________________________________________________________________________________________
Dirección postal
(Calle o P.O. Box)
________________________________________________________________________________________________________________
Ciudad
Estado
Codigo Postal
__________________________________________(_______)______________________________________________________________
Teléphono y Correo Electrónico del Padre/Madre
Nombre del Padre/Madre

Información de la obra de arte
_________________________________________________________________________________________________________________
Titulo
Especie de Ave (de la lista de especies permitidas)
________________________________________________________________________________________________________________
Medio y Estilo Usado (ej. acrílico, lápices de color; arte abstracto/fortorrealista/étnica, dibujos animados)

Mensaje de conservación

Escriba un mensaje acerca de lo que has aprendido sobre la conservación de los humedales y la importancia
de conservar el hábitat para la vida silvestre, o por qué la conservación es importante para ti. En la página
cibernética se encuentra algunos ejemplos.
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________

Consejero Adulto / Profesor: Favor de proveer la siguiente información (en letra de molde legible)
_________________________________________________________________________________________________________
Nombre
Apellido
_________________________________________________________________________________________________________
Nombre de Escuela/Estudio/Organización/Tropa
Teléfono (diurno)
_________________________________________________________________________________________________________
Dirección postal
Ciudad
Estado
Código Postal
_________________________________________________________________________________________________________
Correo Electrónico
Favor de elegir uno:  Padre  Profesor  Consejero  Líder de tropa  Otro

Consejeros: Escribir la direccion postal del coordinador estatal aqui (antes de duplicar)
Participantes: Enviar su obra de arte a ésta dirección

Enviar los materiales por correo no más tardar del 15 de marzo (California, Maryland y South Dakota
- 1 de febrero; Massachusettes - 15 de febrero; Maine, Missouri, Nevada, Ohio, Oklahoma, Rhode
Island, Utah, Virginia y West Virginia - 1 de marzo).
De tener preguntas, favor llamar o enviar un correo electrónico a su coordinador estatal.
De acuerdo con la Ley de Reducción de Trámites (44 U.S.C. 3501), el Servicio de Pesca y Vida Silvestre de EE.UU. (“USFWS”)
recolecta información necesaria para considerar su presentación para del Concurso de Conservación y Diseño ("Junior Duck
Stamp"). La información solicitada es totalmente voluntaria. No proveer toda la información solicitada será causa suficiente para
que el Servicio de Pesca y Vida Silvestre de EEUU rechace su obra de arte. De acuerdo con Ley de Reducción de Trámites
1995, una agencia no puede realizar ni auspiciar, y no se le exige a una persona a responder a una recolecta de información a
menos que el formulario muestre un número de control de OMB actualizado y válido. OMB ha aprobado esta recolecta y asignó el
Número de Control 1018-0172. El tiempo estimado para completar esta solicitud es de 20 minutos. Esto incluye tiempo para
revisar las instrucciones, adquirir y mantener datos, y completar y revisar el formulario. Si tiene algún comentario o pregunatas con
respecto al tiempo estimado u otro asunto este formulario puede escribir a: Service Information Clearance Officer, Fish and
Wildlife Service, U.S. Department of the Interior, 5275 Leesburg Pike, MS: PRB (JAO/3W), Falls Church, VA 22041-3803, o por
correo electrónico a Info_Coll@fws.gov. Por favor no envíe su formulario u otros materiales a esta dirección.

Declaración de Autenticidad y Certificación

No copiar trabajo de otros.¡El plagio es algo serio! Estudiantes, padres y
profesores, favor de revisar la siguiente declaración antes de firmar y
consulte el folleto de reglas actuales.
Certifico que la obra de arte adjunta es mi trabajo original. No fue copiada ni
calcada de fotos publicadas en libros, revistas, ilustraciones, trabajos artísticos
publicados u otros materiales protegidos por derecho de autor (copyright). Entiendo
que el Servicio de Pesca y Vida Silvestre de EE.UU y otros patrocinadores no son
responsables de la pérdida o el daño de mi obra de arte. Concedo los derechos
exclusivos al Servicio de Pesca y Vida Silvestre de EE.UU y sus designados para
usar, alterar, copiar, publicar y exhibir mi obra de arte para reproducción y
propósitos de promoción a su discreción y sin pago a mí, incluyendo el uso de mi
fotografía si es tomada en funciones relacionadas al programa “Junior Duck Stamp”
o si es sometida a un coordinador nacional o estatal. Además entiendo que el
Servicio de Pesca y Vida Silvestre de EE.UU tiene el derecho exclusivo de
descalificar cualquier obra cuya autenticidad esté cuestionable.
Firma del Estudiante __________________________________________________ Fecha ______________
Firma del Padre/Madre ________________________________________________ Fecha ______________
Firma de Profesor ____________________________________________________ Fecha ______________