Contact Information ChiCAS Screener - Spanish

Formulario aprobado
OMB N.O 0920-Nuevo
Fecha de vencimiento xx/xx/XXXX

HIV prevention among Latina transgender women who have sex with men:
Evaluation of a locally developed intervention
Attachment 4b
ChiCAS Screener Spanish

Formulario aprobado
OMB N.O 0920-Nuevo
Fecha de vencimiento xx/xx/XXXX

In-person screening
Declaración de la Ley de Privacidad
Esta información es recopilada bajo la autoridad del Public Health Service Act, (Ley de Administración Pública), Sección 301, “Research and Investigation”
(Investigación) (42 U.S.C.241); y las Secciones 304, 306 y 308 (d), que se refieren a la autoridad de mantener información y proveer privacidad para la
investigación de salud y actividades relacionadas (42 U.S.C.242 b, k, and m (d)). Esta información está también siendo recopilada conjuntamente con las
disposiciones del Government Paperwork Elimination Act (Ley Gubernamental de Eliminación de Trámites) y el Paperwork Reduction Act (ARA) (Ley de
Reducción de Trámites). Esta información será usada solamente por el personal de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para evaluar la
eficacia de ChiCAS, la intervención de prevención de VIH para mujeres transgénero latinas desarrollada localmente.
La carga pública de notificación para esta recolección de información se calcula que promedia los 4 minutos por respuesta, lo que incluye el tiempo que se
toma en dar las instrucciones, hacer búsquedas en fuentes de datos, recolectar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de
información. Una agencia no puede llevar a cabo ni patrocinar un estudio de recopilación de información y las personas no están obligadas a responder, a
menos que se presente un número de control de OMB válido y vigente. Envíe comentarios sobre este cálculo de tiempo o sobre cualquier otro aspecto de
esta recolección de información, incluidas sugerencias para reducir esta carga, a CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road
NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-Nuevo).

¡Hola! Soy ______________ [The recruiter provides his/her full name]. Trabajo en Triad Health Project.
Estamos reclutando participantes para un estudio de investigación. El propósito de este estudio es
implementar y evaluar ChiCAS Creando Acceso a la Salud, un programa llevado a cabo en grupos
diseñado para reducir el VIH y aumentar el uso seguro de terapia hormonal. Usted ha visto el volante.
¿Está interesada en saber si usted es elegible para participar en el estudio ChiCAS para mujeres
transgénero latinas?
[If the person says that she is not interested in being part of the research study, the recruiter should
thank her for her time.]
Bueno, antes de ocupar mucho de su tiempo explicando el estudio y programando una cita para
discutir más sobre el estudio, déjeme hacerle unas preguntas para ver si es elegible. Algunas de estas
preguntas pueden ser sensibles, pero sus respuestas serán mantenidas en privado y su nombre será
separado de sus respuestas aquí.
[The recruiter asks the following questions and documents the answers provided. Read only the
questions outlined in Column A and denote potential participant’s response in Column B. Follow
instructions in Column C to determine whether the potential participant is eligible for that criterion and
select the correct response in Column D.]
A
Criterio de inclusión

B
Respuesta

C
Instrucciones

1) ¿Cuál de éstos
describe mejor su
grupo étnico?

0 Hispano o latino
1 No Hispano o
Latino

[If “Hispanic or Latino”, select
“Yes” in the following
Column… Otherwise, select
“No”.]

2) ¿Cuántos años
tiene?

__________ años

[If ≥18 years old, select “Yes”
in the following Column…
Otherwise, select “No”.]

3) ¿En qué idioma
considera usted
que tiene mayor

1 Solamente en
español
2 Más en español

[If “Only Spanish”, “More
Spanish than English”, or
“Both equally”, then select

D
¿Elegible?
No
Sí

0

No

1

Sí

0

No

1

Sí

0

No

1

Sí

fluidez?

que en inglés
3 En ambos
igualmente
4 Más en inglés que
en español
5 Solamente en
inglés

“Yes” in the following
Column… Otherwise, select
“No”.]

4) ¿Qué sexo
aparece en su acta
de nacimiento
original?

0 Hombre
1 Mujer
2 Rehúso a
contestar
3 No sé

[If “Male”, then select “Yes” in
the following Column…
Otherwise, select “No”.]

5) ¿Actualmente se
describe a sí misma
como hombre,
mujer o
transgénero?

0
1
2
3

[If “Female”, or “Transgender”,
then select “Yes” in the
following Column… Otherwise,
select “No”.]

6) ¿Cuál fue el
resultado de su
prueba de VIH más
reciente?

0 Positivo
1 Negativo
2 No sé
3 Indeterminado
4 Nunca se hizo la
prueba

7) En los últimos 6
meses, ¿ha tenido
sexo con un
hombre al menos
una vez?
8) En los últimos 12
meses, ¿ha
participado en
alguna intervención
de prevención de
VIH tales como
ChiCAS, HOLA en
Grupos, u HOLA?

Hombre
Mujer
Transgénero
Ninguno de éstos

0

No

1

Sí

0

No

1

Sí

0

No

1

Sí

0

No

1

Sí

0

No

1

Sí

0

No

1

Sí

[If “Positive”, select “No” in the
following Column…Otherwise,
select “Yes”.]

[If “Yes”, then select “Yes” in
the following Column…
Otherwise, select “No”.]
[If “Yes”, then select “No” in
the following Column…
Otherwise, select “Yes”.]

0

No

1

Sí

[Now there are 2 options:]
1) [If there is a “NO” for any question in Column D, the recruiter says:]
Gracias por toda su ayuda. Realmente le agradezco su interés en nuestro estudio pero por la
información que ha compartido con nosotros parece que no es elegible.
[The recruiter and the person say good-bye and leave.]
2) [If there are zero “NO” answers and 8 “YES” answers in Column D, the recruiter says:]
Parece que usted es elegible para participar en este estudio de investigación. Es necesario que usted
se haga una prueba de VIH para confirmar su elegibilidad. ChiCAS es un estudio en el que tiene que
responder preguntas sobre su salud y su comportamiento sexual dos veces, en un periodo de 6 a 7

meses. También participará en 2 sesiones educativas donde recibirá información sobre PrEP, un
método de prevención del VIH en el cual una persona toma una pastilla diariamente para reducir las
probabilidades de infectarse con el VIH de una pareja sexual infectada; cómo acceder a servicios de
atención médica relacionados con la transición (tales como terapia hormonal); y cómo usar el condón
correctamente. Ya que PrEP es un método de prevención del VIH, las participantes tienen que ser VIH
negativos para ser parte del estudio; ésta es la razón por la cual se le hará una prueba de VIH. Usted
recibirá $30.00 por responder las preguntas en persona la primera vez y $40.00 por responderlas en
persona la segunda vez (si usted responde las preguntas la segunda vez por teléfono, recibirá $30).
Además, también recibirá $40.00 por asistir a cada una de las 2 sesiones educativas.
Quisiera hacer una cita con usted para hacerle una prueba de VIH para confirmar su estatus negativo,
hablarle más sobre el estudio y obtener su consentimiento para participar. Después de eso, le daremos
un cuestionario para que lo complete.
[The recruiter and potential participant set up a time and place that offers privacy and is convenient for
the potential participant to meet, receive an HIV test, and review the consent form and complete the
baseline assessment if the potential participant chooses to participate.]
También, ¿podría darme su nombre y su número de teléfono? Guarde mi número también en caso
necesite cambiar la hora de la cita y el lugar. [The recruiter gives the person an appointment card.]
NOTE TO STAFF: Please detach this page from the rest of the screening form and store in a
separate lock box when completed.
Date of recruitment:

Time of recruitment:

Name of potential participant:

Telephone number of potential participant:

Can we leave a message at this number?

Date of appointment:

Time of appointment:

Place of appointment:

How did you hear about this study?

Voice message:
Text message:

0
0

No
No

1
1

Yes
Yes