10 C Phone Version Parent or Guardian Permission form for Ado

OMB Number (0915-0368)
Expiration date (X/XX/XXXX)

（公共負擔聲明：通過健康中心患者調查（HCPS）收集的信息向HRSA通報了健康中心如何從患者的角度提供基本和預防性醫療服務。 這是該類型的唯一一次全國代表性調查，重點關注在保健中心尋求護理的人群的保健情況 機構不得進行或贊助資訊收集，個人無須對資訊收集作出回應，除非其顯示了目前有效的 OMB 控制號碼。此專案的 OMB 控制號碼為 0915-0368, 有效期至XX/XX/XXXX。此資訊收集出于自愿。此資訊收集的公共報告負擔預計平均需要60分鐘，包括瀏覽說明，搜尋現有資料資源，收集所需資料，以及完成並檢查該資訊收集的時間。向以下地址郵寄有關此負擔預計或此資訊收集的其他任何方面的評論，包括有關降低此負擔的建議：HRSA Reports Clearance Officer, 5600 Fishers Lane, Room 14N136B, Rockville, Maryland, 20857, 或电郵paperwork@hrsa.gov.。）

受監護青少年（13–17 歲）參與2019健康中心患者問卷調查

家長/監護人同意書

關於問卷調查

健康中心患者問卷調查是一項由 RTI International 執行的研究項目。本調查由健康資源及服務管理署 (HRSA) 的基層保健局主辦，目的是針對您造訪的健康中心場所接受醫療保健服務的患者進行研究。我們希望通過此問卷調查，找出患者面臨的各類健康問題，並了解健康中心如何滿足患者的需要。RTI預先選擇並邀請約9,000人參與訪談，您的小孩 [小孩姓名] 也是其中一位受訪者。

青少年的參與

若您的孩子同意參與，我們將問他/她一些關於他/她的健康狀況及此健康中心為他/她提供的服務的問題。有些問題可能談到敏感的私人情況，比如，問卷會詢問您孩子使用藥物或酒精的情況以及您的感受。此外，可能還有和HIV/愛滋病或自殺想法相關的問題。大多數問題都沒有那麼敏感，比如，問卷會問您孩子所接受的醫療保健服務，或問您孩子是否患有哮喘或糖尿病。有些人的訪談時間較短，有些人的訪談時間則較長。青少年的訪談可能持續約 40 分鐘。

家長/監護人的參與

我們將會問您一些問題。比如，問卷會詢問您家庭的醫療保險的承保情況及收入來源。此外還有闗於您的婚姻現狀及是否為退伍軍人。您的訪談可能持續約 10 分鐘。您可以在你孩子的訪談之前或之後完成您的訪談。

自願參與

您孩子可以選擇是否參與此訪談。若您不同意，或您的孩子選擇不參與，您們的決定也不會影響您孩子或家人從健康中心或任何其他健康計劃獲得的服務。如果我問您孩子的一些問題他/她不希望回答，他/她就無需作答。他/她如果在過程中決定不再繼續訪談，他/她就無需作答。您也可以選擇是否參與您的訪談。不管您是否參與，我們都可以和您孩子進行訪談。

福利

參與此訪談並不會讓您或您的孩子獲得任何直接福利。然而，他/她將幫助我們瞭解更多和到類似您造訪的健康中心的場所的人群的健康需求相關的信息。

參與補償

如果您的孩子參與此訪談，我們將向他/她提供 $25禮物卡、支票或等值禮物， 來謝謝他/她抽空參與這項研究。

參與研究的風險

參與此訪談涉及兩種已知的可能風險。第一種風險是我們提出的問題可能讓您的孩子感到不舒服或不安。如果他/她感到不舒服或不安，他/她可要求訪談者讓您休息或跳過任何問題。第二種風險是其他人可能會得知您的孩子在訪談中告訴我們的事情。為避免此情況發生，請在您家中找到一個無人能聽到他/她回答的私密場所讓我們進行訪談。我們還會創建並使用編號來代替您孩子的名字，以識別您孩子的訪談。這樣做將讓其他人無法得知您孩子的回答。

您孩子的隱私

您孩子告訴我的任何事項均屬保密信息。由於他/她答案的隱私性至關重要，所以請允許我們更深入地闡明這點。我將把您孩子的回答輸入電腦。他/她的回答只會和一個數字關聯，而不會和名字關聯，所以沒有人會知道是他/她回答的問題。參與此研究的每位工作人員均已簽署一份協議，其中聲明他們將保護您所提供的信息。我們一概不會向此健康中心的任何人透露您孩子告訴給我的信息。我們也不會問和您孩子的法律地位或移民身份有關的問題。

隱私保證的例外情況

有一種例外情況：如果我在訪談過程中得知您的孩子或其他人的生命或健康可能有危險，我可能需要向診所或有關機構報告。

疑問

如果您對此研究有任何疑問，請撥打 1 (800) 334-8571 Ext 27231聯絡Azot Derecho。如果您對作為一名研究參與者的權利存有任何疑問，請撥打 RTI 的研究保障辦公室的免費電話 1-866-214-2043。

錄音

我們這個項目採用一種特殊的訪談管理電腦系統，在我們訪談過程中將會在不同時段，對我們之間的對話進行錄音。您和我都不會知道電腦什麽時候會錄音。RTI的工作人員將通過聽那些錄音來監督我的工作。訪談錄音將會保密。即使您不同意我們對您進行錄音，您仍可以參與訪談。我們是否可以在您的訪談過程中使用這個訪談管理系統？