9 V Phone Version Informed Consent Form for Parent or Guardi

OMB Number (0915-0368)
Expiration date (X/XX/XXXX03/31/2023)

Tuyên bố Trách nhiệm Công khai: Thông tin được thu thập thông qua Cơ Quan Quản Trị Dịch Vụ và Nguồn Lực Y Tế (HCPS) thông báo cho HRSA biết quan điểm của bệnh nhân về cách các trung tâm y tế cung cấp dịch vụ y tế chínhvà phòng ngừa bệnh. Đây là cuộc khảo sát tiêu biểu toàn quốc duy nhất tập trung vào việc chăm sóc sức khỏe của người dân đang cần dịch vụ y tế tại các trung tâm y tế. Cơ quan không thể tiến hành hoặc tài trợ, và một người không cần phải trả lời yêu cầu thu thập thông tin trừ khi nó hiển thị số kiểm soát OMB hiện có hiệu lực. Số kiểm soát OMB cho dự án này là 0915-0368 và có hiệu lực đến 03/31/2023. Sự thu thập thông tin này là hoàn toàn thiện nguyện. Dự kiến về trách nhiệm báo cáo công khai cho sự thu thập thông tin này trung bình là 1 giờ cho mỗi câu trả lời, bao gồm thời gian xem xét hướng dẫn, tìm kiếm nguồn dữ liệu hiện tại, và hoàn thành và xem xét việc thu thập thông tin. Gửi nhận xét về dự kiến cho trách nhiêm này hoặc bất kỳ khía cạnh nào khác của sự thu thập thông tin này, bao gồm các đề xuất để giảm trách nhiệm cho Clerance Officer (Nhân viên Thông Quan Báo cáo) HRSA, 5600 Fishers Lane, Room 14N136B, Rockville, Maryland, 20857 hoặc paperwork@hrsa.gov.

Thỏa Thuận Có Hiểu Biết Dành Cho Cha Mẹ/Người Giám Hộ
Tham Gia Khảo Sát Để Phỏng Vấn Thay Cho Con Vị Thành Niên
Cuộc Khảo Sát Ý Kiến Bệnh Nhân Của Trung Tâm Y Tế

Về Cuộc Khảo Sát Ý Kiến

Khảo Sát Ý Kiến Bệnh Nhân Của Trung Tâm Y Tế là một cuộc nghiên cứu do RTI International thực hiện. Cuộc khảo sát này được Bureau of Primary Health Care (Phòng Chăm Sóc Sức Khỏe Y Tế Cơ Bản) của Health Resources and Services Administration (HRSA – Cơ Quan Quản Trị Dịch Vụ và Nguồn Lực Y Tế) bảo trợ. Đây là cuộc khảo sát về những người sử dụng dịch vụ y tế tại những nơi như trung tâm y tế của vị quý con chẳng hạn. Cuộc khảo sát sẽ cố gắng xác định những loại bệnh mà người dân đang mắc phải và tìm hiểu về các trung tâm y tế liệu có đáp ứng được nhu cầu của bệnh nhân tại nơi đó không. Con của quý vị, CHILD’S NAME, là một trong số khoảng 9,000 người được RTI đã lựa chọn để tham gia. Vì CHILD’S NAME dưới 13 tuổi, chúng tôi muốn hỏi quý vị về sức khỏe của cháu và dịch vụ mà cháu nhận được tại trung tâm y tế.

Tham Gia

Nếu quý vị đồng ý tham gia, quý vị sẽ được hỏi một số câu về sức khỏe của cháu và các dịch vụ mà cháu đã sử dụng tại trung tâm y tế. Một vài câu có thể sẽ có tính riêng tư như là các câu hỏi về cảm nhận của cháu. Tuy nhiên, hầu hết những câu hỏi này đều hỏi về cháu đã được chăm sóc y tế như thế nào hoặc cháu có mắc những bệnh nào đó như hen suyễn hoặc tiểu đường hay không. Có người sẽ được phỏng vấn ngắn, nhưng cũng có người sẽ được phỏng vấn dài hơn. Cuộc phỏng vấn này có thể kéo dài khoảng 45 phút.

Tự Nguyện Tham Gia

Quý vị có thể tự quyết định tham gia hay không tham gia. Nếu quý vị không tham gia, thì các dịch vụ tại trung tâm y tế này hoặc bất kỳ chương trình khác mà cháu và gia đình quý vị sẽ nhận vẫn không bị ảnh hưởng. Quý vị có thể không trả lời câu hỏi nào, nếu không muốn.

Lợi Ích

Quý vị hoặc con của quý vị sẽ không trực tiếp nhận được lợi ích nào. Tuy nhiên, quý vị sẽ giúp cho chúng tôi được biết thêm về nhu cầu y tế của người sử dụng các trung tâm y tế như trung tâm y tế màđến đã cháu .

Thù Lao Cho Việc Tham Gia

Nếu tham gia, quý vị sẽ được nhận thù lao $25 thẻ (check), phiếu ngân (gift card), tặng quà hay quà tặng có giá trị tương đương để cảm ơn quý vị đã dành thời gian cho chúng tôi.

Các Lo Ngại Khi Tham Gia Khảo Sát

Có hai điều lo ngại có thể xảy ra khi tham gia khảo sát và chúng tôi đã biết về những lo ngại đó. Một là, những câu hỏi có thể làm quý vị cảm thấy không thoải mái hoặc khó chịu. Khi cảm thấy không thoải mái hoặc khó chịu, quý vị có thể yêu cầu người phỏng vấn nghỉ một chút hoặc bỏ qua bất kỳ câu hỏi nào. Điều thứ hai là ai đó có thể nghe được câu trả lời của quý vị khi đang phỏng vấn. Để tránh điều này, vuitìm lòng một nơi riêng tư ở vị quý nhà trongđể không ai có thể nghe được câu trả lời. Đồng thời, chúng tôi sẽ tạo ra và sử dụng một con số để nhận biết cuộc phỏng vấn này thay vì dùng tên của quý vị. Phương pháp này sẽ không cho bất kỳ ai biết được những câu trả lời của quý vị.

Quyền Riêng Tư Của Quý Vị

Tất cả những câu trả lời của quý vị sẽ được giữ kín. Bảo mật cho các câu trả lời của quý vị rất quan trọng, nên tôi xin được giải thích thêm. Tôi sẽ lưu những câu trả lời của quý vị vào máy vi tính. Như đã nói, những câu trả lời của quý vị sẽ được định bằng một con số thay vì dùng tên của quý vị để không ai biết quý vị đã trả lời những câu hỏi này. Nhân viên làm việc trong cuộc nghiên cứu này đã ký một thỏa thuận bảo vệ cho thông tin mà quý vị cung cấp. Những điều quý vị nói với tôi sẽ không được tiết lộ cho bất kỳ ai tại trung tâm y tế. Chúng tôi sẽ không hỏi cháu về tình trạng pháp lý hoặc di trú của cháu.

Ngoại Lệ Trong Cam Kết Của Chúng Tôi Về Quyền Riêng Tư

Có hai điều ngoại lệ quan trọng như sau. (1) Nếu tôi biết được mạng sống hoặc sức khỏe của con quý vị đang bị đe dọa qua cuộc phỏng vấn, tôi sẽ báo cho các cơ quan của quận hạt và tiểu bang. (2) Nếu tôi nghĩ rằng mạng sống hoặc sức khỏe của quý vị đang bị đe dọa, tôi buộc phải báo cho nhân viên của trung tâm hay các cơ quan chức năng.

Thắc Mắc

Nếu có thắc mắc gì về cuộc nghiên cứu này, quý vị có thể gọi cho Azot Derecho, Nhóm Trưởng của Thu Thập Dữ Liệu theo số (800) 334-8571 Ext 27231. Nếu có thắc mắc gì về quyền lợi của mình khi tham gia nghiên cứu, quý vị có thể gọi cho Office of Research Protections (Phòng Bảo Vệ Nghiên Cứu) của RTI theo số (1-866-214-2043).

Thu Âm

Chúng tôi sử dụng một hệ thống kiểm soát chất lượng đặc biệt trong dự án này. Hệ thống này chạy trên máy vi tính và thu lại những gì chúng ta nói với nhau trong nhiều phần khác nhau của cuộc phỏng vấn này. Và chúng ta sẽ không được biết khi nào thì máy tính sẽ thu lại những gì mình nói. Phần thu âm sẽ được nhân viên RTI xem lại để theo dõi nhiệm vụ công việc của tôi và sẽ được giữ bí mật. Quý vị có thể tham gia cuộc phỏng vấn ngay cả khi quý vị không muốn thu âm. Chúng tôi có thể sử dụng hệ thống kiểm soát chất lượng trong buổi phỏng vấn này được không?