OMB CONTROL NUMBER: 0915-0368 EXPIRATION DATE: 03/31/2023
Patient Screening Form
2019 Health Care Patient Survey
FRONT END:
PROGRAMMER: PLEASE PRELOAD THE FOLLOWING VARIABLES FROM PATRICK’S SITE SELECTION AND QUOTA DATABASE/SPREADSHEET:
ClinicName
GranteeName
State
SeqID
CHC
MHC
PHPC
HCH
Quota_CHC
Quota_MHC
Quota_PHPC
Quota_HCH
PROGRAMMER: DO NOT ALLOW DK OR REF RESPONSE FOR ANY OF THE SCREENER QUESTIONS.
INTERVIEWER: IF PATIENT REFUSES TO PARTICIPATE, DOCUMENT THE REASON FOR REFUSAL.
S_AGREE. DID RESPONDENT AGREE TO DO THE SCREENER?
YES (GO TO S_LANG)
NO (CONTINUE)
………….……………………………………………………………………………………………………
S_REF. WHAT WAS THE MAIN REASON FOR THE PATIENT’S RESISTANCE?
1 LACK OF INTEREST/UNCOOPERATIVE/NOTHING IN IT FOR ME
2 LACK OF TIME
3 FEAR OF A SCAM
4 privacy / confidentiality concerns /legitimacy
5 welfare/inc/ice/uscis concern
6 too sick/ill
7 DISLIKE OF THE SURVEY SPONSOR
8 DISLIKE OF THE SURVEY TOPICs
9 concerned about contracting coronavirus (covid-19)
10 OTHER (SPECIFY: ____________500 CHARACTERS)
PROGRAMMER: IF S_AGREE=2, SKIP TO S_AGE.
INTERVIEWER: IF REPONDENT REFUSES THE SCREENER, ANSWER THE NEXT QUESTIONS TO THE BEST OF YOUR ABILITY BASED ON OBSERVATION.
………….……………………………………………………………………………………………………
S_LANG.
BILINGUAL INTERVIEWER: ASK REPONDENT WHAT LANGUAGE HE/SHE IS MOST COMFORTABLE USING IN THE INTERVIEW.
Bạn muốn tôi làm phỏng vấn bằng tiếng nào?
SELECT 1 FOR ENGLISH
SELECT 2 FOR SPANISH
SELECT 3 FOR CHINESE - MANDARIN
SELECT 4 FOR CHINESE - CANTONESE
SELECT 5 FOR TAGALOG/FILIPINO
SELECT 6 FOR VIETNAMESE
[NOTE TO PROGRAMMER: WE WILL BE USING THE SAME CHINESE INSTRUMENT FOR BOTH MANDARIN AND CHINESE. WE JUST NEED A MECHANISM IN THE SCREENER TO KEEP TRACK OF THE DIFFERENT TYPES OF INTERVIEWS.]
………….……………………………………………………………………………………………………
S1a. IS THIS A PROXY INTERVIEW?
1=YES [USE TO DEVELOP PROPER FILLS] -- CONTINUE
2=NO – GOTO S_AGE
………….……………………………………………………………………………………………………
S1_child. Con của bạn tên gì? Tôi chỉ muốn biết để xưng hô với con bạn.
[Allow 20]
[PROGRAMMER: PLACE AT BOTTOM OF S1_child:
(Tuyên bố Trách nhiệm Công khai: Thông tin được thu thập thông qua Cơ Quan Quản Trị Dịch Vụ và Nguồn Lực Y Tế (HCPS) thông báo cho HRSA biết quan điểm của bệnh nhân về cách các trung tâm y tế cung cấp dịch vụ y tế chínhvà phòng ngừa bệnh. Đây là cuộc khảo sát tiêu biểu toàn quốc duy nhất tập trung vào việc chăm sóc sức khỏe của người dân đang cần dịch vụ y tế tại các trung tâm y tế. Cơ quan không thể tiến hành hoặc tài trợ, và một người không cần phải trả lời yêu cầu thu thập thông tin trừ khi nó hiển thị số kiểm soát OMB hiện có hiệu lực. Số kiểm soát OMB cho dự án này là 0915-0368 và có hiệu lực đến XX/XX/XXXX. Sự thu thập thông tin này là hoàn toàn thiện nguyện. Dự kiến về trách nhiệm báo cáo công khai cho sự thu thập thông tin này trung bình là 1 giờ cho mỗi câu trả lời, bao gồm thời gian xem xét hướng dẫn, tìm kiếm nguồn dữ liệu hiện tại, và hoàn thành và xem xét việc thu thập thông tin. Gửi nhận xét về dự kiến cho trách nhiêm này hoặc bất kỳ khía cạnh nào khác của sự thu thập thông tin này, bao gồm các đề xuất để giảm trách nhiệm cho Clerance Officer (Nhân viên Thông Quan Báo cáo) HRSA, 5600 Fishers Lane, Room 14N136B, Rockville, Maryland, 20857 hoặc paperwork@hrsa.gov.)
………….……………………………………………………………………………………………………
S_AGE. Xin cho tôi biết {bạn/name} thuộc độ tuổi nào?
PROBE FOR BEST ESTIMATE, IF NECESSARY
IF UNABLE TO COMPLETE SCREENING, ENTER YOUR BEST GUESS BASED ON OBSERVATION
1=12 trở xuống
2=13 đến 17
3=18 đến 34
4=35 đến 49
5=50 đến 64
6=65 trở lên
[IF NOT A PROXY INTERVIEW AND IF S_AGE=1, PRESENT ERROR MESSAGE: “CHILDREN 12 YEARS OLD AND YOUNGER SHOULD ONLY BE INTERVIEWED THROUGH A PROXY.”]
RETURN TO S1a.
………….……………………………………………………………………………………………………
S_INT1.
Mấy câu hỏi đầu tiên chỉ dành cho mục đích thống kê, giúp chúng tôi phân tích các kết quả của cuộc nghiên cứu.
Bạn cho rằng {bạn/name} thuộc gốc Hispanic (người nói tiếng Tây Ban Nha) hoặc Mỹ La Tinh?
1=YES
2=NO
3=GUESS BY FI-YES
4=GUESS BY FI-NO
………….……………………………………………………………………………………………………
S_INT2.
Bạn cho rằng {bạn/name} thuộc chủng tộc hoặc các chủng tộc nào? Bạn có thể chọn tất cả những câu trả lời thích hợp.
{FILL: Bạn/Anh ấy/Cô ấy thuộc}...
EXPLAIN, IF NECESSARY: “Chúng tôi hỏi câu này chỉ nhằm mục đích thống kê, giúp chúng tôi phân tích các kết quả của cuộc nghiên cứu.”
NOTE: CODE “NATIVE AMERICAN” AS “AMERICAN INDIAN”
IF UNABLE TO COMPLETE SCREENING, ENTER YOUR BEST GUESS BASED ON OBSERVATION
1=Da Trắng
2=Da Đen hoặc Mỹ Gốc Phi
3=Da Đỏ tại Hoa Kỳ hay Người Bản Xứ Alaska (Người Da Đỏ tại Hoa Kỳ gồm có Người Da Đỏ Bắc Mỹ, Trung Mỹ, và Nam Mỹ)
4=Người Bản Xứ Hawaii
5=Đảo Guam hoặc Chamorro
6=Samoa
7=Tonga
8=Quần Đảo Marshall
9=Ấn Độ
10 = Trung Quốc
11=Philipin
12=Nhật Bản
13=Hàn Quốc
14 = Việt Nam
15=Other
16=ANSWERS GUESSED BY FI – R OR PROXY REF
………….……………………………………………………………………………………………………
S_INT2_OTH. [IF S_INT2_OTH=15]
Bạn có thể cho biết bạn tự nhận mình thuộc chủng tộc hoặc các chủng tộc nào khác?
FI: IF RESPONDENT MENTIONS MULTIPLE RACES THAT INCLUDE ONE OF THE RACES LISTED ABOVE, SELECT THE RACE THAT IS PROVIDED.
PROGRAMMER: IF RESPONDENT REFUSES SCREENER, CODE AS SCREENER REFUSAL (2410)
………….……………………………………………………………………………………………………
S_INT3.
IF SELF-RESPONDENT: RECORD; IF NOT OBVIOUS, ASK: Bạn là nam hay nữ?
IF PROXY-RESPONDENT, ASK: {name} là nam hay nữ?
[SHOW ONLY FOR RESPONDENTS GE 13 YEARS OLD, NON PROXY INTERVIEWS:] IF R ANSWERS THAT THEY ARE TRANSGENDER AND WHICH KIND IS NOT OBVIOUS – PROBE IF THEY ALTERED GENDER FROM MALE TO FEMALE OR FROM FEMALE TO MALE
IF UNABLE TO COMPLETE SCREENING, ENTER YOUR BEST GUESS BASED ON OBSERVATION
EXPLAIN, IF NECESSARY: “Chúng tôi hỏi câu này chỉ nhằm mục đích thống kê, giúp chúng tôi phân tích các kết quả của cuộc nghiên cứu.”
1=MALE
2=FEMALE
3=OTHER
………….……………………………………………………………………………………………………
S0. Bạn có đã phục vụ toàn thời gian trong Quân Lực Hoa Kỳ (U.S. Armed Forces), Lực Lượng Phòng Bị (military Reserves), hoặc Vệ Binh Quốc Gia (National Guard) không?
IF NEEDED: Phục vụ toàn thời gian không bao gồm việc huấn luyện cho Lực Lượng Phòng Bị hoặc Vệ Binh Quốc Gia, nhưng bao gồm việc khai triển quân đội, ví dụ như cho Chiến Tranh Vùng Vịnh Persia chẳng hạn.
1=YES
2=NO
………….……………………………………………………………………………………………………
S1b. Cảm ơn bạn đã quan tâm tham gia cuộc khảo sát ý kiến bệnh nhân này. Tôi có mấy câu cần hỏi để được biết {bạn/name} có đủ điều kiện hay không.
{Bạn}{Con bạn} đã sử dụng dịch vụ của một nhân viên y tế nào như bác sĩ, y tá, cố vấn cai nghiện ma túy, cố vấn tâm lý, hoặc nha sĩ tại {reference health center} trực qua.tháng 12 trong {reference health center} từ khỏe sức sóc chăm gia chuyên với video hoặc thanh âm qua lạc liên nhận bạn vụ dịch các gồm bao xa từ khỏe sức sóc chăm vụ Dịch ?không phải {12 MONTH REFERENCE DATE} ngàỳ tử kê là tức qua, tháng 12 trong ,xa từ khỏe sức sóc chăm vụ dịch qua hoặc tiếp ?
1=YES
2=NO --- [GOTO END1 AND SET EVENT CODE TO 1320.]
S1{reference health center}.Hãy nghĩ về lần khám gần đây nhất của bạn, trực tiếp hoặc qua dịch vụ chăm sóc sức khỏe từ xa, với c.
Lý do thể bị nhiễm virus corona hoặc COVID-19 hoặc cần các dịch vụ liên quan đến COVID-19 không?có xúc tiếp đã bạn mà đó hoặc ai bạn lo vì là phải có này khám lần cho
1=YES
2=NO
………….……………………………………………………………………………………………………
S2_Intro. Có câu nào sau đây đúng với trường hợp của bạn không?
S2a. Bạn đã có làm nông trong 24 tháng vừa qua hoặc bạn hay bất kỳ người nào trong gia đình bạn đã được một người nào đó làm nông bảo trợ trong 24 tháng vừa qua không?
1=YES
2=NO
………….……………………………………………………………………………………………………
S2b. Trong 12 tháng vừa qua, có khi nào bạn không có chỗ ở thường xuyên hoặc là bị vô gia cư không? Nghĩa là, bạn không cư ngụ thường xuyên trong nhà, chung cư, hoặc căn phòng, và cũng không phải nằm bệnh viện/hay ở trong trại giam/nhà tù. Ví dụ, bạn sống ở một nơi tạm cư, trên đường phố/ở lều trại/trong xe hơi/v.v...hoặc ở nơi tạm cư hoặc nhà chuyển tiếp là nơi cung cấp các dịch vụ.
1=YES
2=NO
………….……………………………………………………………………………………………………
S2c. Hiện nay bạn có đang sống trong loại nhà ở được chính phủ trợ cấp xã hội (public housing unit) không? Không tính nhà housing trong chương trình Section 8.
IF NEEDED, YOU MAY EXPLAIN: “Public housing unit là loại nhà ở do chính phủ xây, điều hành và sở hữu, thường để cho những người có hoàn cảnh khó khăn thuê với mức giá tượng trưng.”
1=YES
2=NO
PROGRAMMER: PRELOADED DATA WILL BE INCLUDED IN 2019 TO DETERMINE THE FUNDING TYPE OF THE AGENCY. THE FUNDING TYPE COULD BE ONE OR MORE OF THE FOLLOWING: FARMWORKER (MHC), HOMELESS (HCH), OR PUBLIC HOUSING (PHPC). IF THE RESPONDENT ANSWERED “NO” TO S2a AND S2b AND S2c, THEN RESPONDENT SHOULD BE COUNTED TOWARDS CHC FUNDING TYPE (CHC).
IF RESPONDENT ANSWERED “YES” TO S2a OR S2b OR S2c THEN THEY WILL ONLY PROCEED TO S3 IF AGENCY HAS A COMPARABLE FUNDING TYPE [(S2a=YES AND MHC=YES) OR (S2b=YES AND HCH=YES) OR (S2c=YES AND PHPC=YES)] AND THERE IS A QUOTA FOR THAT FUNDING TYPE. IF THE FUNDING TYPE IS NOT PRELOADED THEN THIS SCREENER WILL END IN NO INTERVIEW - GOTO END1
FOR EXAMPLE, IN SCENARIO 1 THE RESPONDENT SELECTS “YES” FOR S2b AND THIS AGENCY PRELOAD INDICATES THAT THE AGENCY FUNDING TYPE IS “HOMELESS” (HCH=YES AND Quota_HCH>0), THEN THE SCREENER SHOULD PROCEED TO S3. IN SCENARIO 2 THE RESPONDENT SELECTS “YES” FOR S2a, BUT THE AGENCY FUNDING TYPE IS ‘PUBLIC HOUSING” (PHPC) THEN THIS IS A NON-INTERVIEW - GOTO END1
IF RESPONDENT MEETS CRITERIA FOR FUNDING TYPE ELIGIBILITY DESCRIBED ABOVE, THAT RESPONDENT WILL BE COUNTED TOWARDS THE QUOTA FOR THAT PARTICULAR FUNDING TYPE FOR THE SITE.
………….……………………………………………………………………………………………………
S3. IF S_AGE=6 (65 years of age or older) OR IF S1a=1 (Veteran) OR IF S_INT2=3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13, OR 14 (Asian/American Indian-Alaskan Native, Native Hawaiian or Pacific Islander) CONTINUE, ELSE GO TO S4e.
INTERVIEWER: RESPONDENT IS AUTOMATICALLY SELECTED WITH CERTAINTY. HOWEVER, IF THEY REPRESENT A FUNDING TYPE, THEN THE INTERVIEW WILL BE COUNTED TOWARDS THAT QUOTA.
PROGRAMMER: CREATE A RUNNING COUNT OF RESPONDENTS WHO FALL UNDER EACH FUNDING TYPE:
MHC_COUNT
PHPC_COUNT
HCH_COUNT
CHC_COUNT
NOTE TO PROGRAMMERS: THE FOLLOWING PRELOAD WILL COME FROM SAMPLING AS THEY DETERMINE WHAT FUNDING TYPE THIS SITE FALLS UNDER.
IF SITE = SINGLE FUNDING TYPE [FARMWORKER] THEN DEVELOP NEW VARIABLE “FARM0” AND GO TO S5, ELSE CONTINUE
IF SITE = SINGLE FUNDING TYPE [homeless] THEN DEVELOP NEW VARIABLE “HOME0” AND GO TO S5, ELSE CONTINUE
IF SITE = SINGLE FUNDING TYPE [public housing] THEN DEVELOP NEW VARIABLE “PUB0” AND GO TO S5, ELSE CONTINUE
IF SITE = SINGLE FUNDING TYPE [chc] THEN DEVELOP NEW VARIABLE “CHC0” AND GO TO S5, ELSE CONTINUE TO S4e.
………….……………………………………………………………………………………………………
S4e. SELECTION:
IF S2a=1 AND (MHC_COUNT <Quota_MCH) THEN CREATE NEW VARIABLE FARM1=1, ELSE FARM1=2
IF S2b=1 AND (HCH_COUNT<Quota_HCH) THEN CREATE NEW VARIABLE HOME1=1, ELSE HOME1=2
IF S2c=1 AND (PHPC_COUNT<Q uota_PHPC) THEN CREATE NEW VARIABLE PUB1=1, ELSE PUB1=2
IF (S2a=NO AND S2B=NO AND S2c=NO) AND (CHC_COUNT<Quota_CHC) THEN CREATE NEW VARIABLE CHC1=1, ELSE CHC1=2
if (MHC_COUNT>=Quota_MCH) AND (HCH_COUNT>=Quota_HCH) AND (PHPC_COUNT>=Quota_PHPC) AND (CHC_COUNT>=Quota_CHC), then fill: “all OF YOUR quotas are filled. pLEASE DO NOT CONTINUE TO INTERVIEW AT THIS SITE.” SET EVENT CODE TO 1390
IF FARM1=2 AND HOME1 = 2 AND PUB1 = 2 AND CHC1=2 AND S3 IS EMPTY, THEN CREATE NEW VARIABLE CALLED PTYPE AND SET PTYPE TO EQUAL 5. SKIP TO END1.
IF FARM1=2 and HOME1 = 2 and PUB1 = 2 and CHC1=2 and S3 not EMPTY THEN SET PTYPE = 6 AND FILL:
“Bạn đã được chọn làm khảo sát ý kiến. Tôi có thể giúp bạn làm khảo sát ngay bây giờ không?
IF YES – PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – COMPLETE THE SCREENER AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS. RESPONDENT IS SELECTED @UWITH CERTAINTY@U.
IF FARM1=1 AND HOME1=2 AND PUB1=2 AND CHC=2, THEN SET PTYPE = 2 AND FILL:
“Bạn đã được chọn làm khảo sát ý kiến. Tôi có thể giúp bạn làm khảo sát ngay bây giờ không?
IF YES – PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – COMPLETE THE SCREENER AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS. RESPONDENT INTERVIEW SELECTED AS @UFARMWORKER@U – PLEASE UPDATE QUOTA AND CSR IF R AGREES TO PARTICIPATE AND CONTINUE WITH INTERVIEW.
IF HOME1=1 AND FARM1=2 AND PUB1=2 AND CHC=2 THEN SET PTYPE = 3 AND FILL:
“Bạn đã được chọn làm khảo sát ý kiến. Tôi có thể giúp bạn làm khảo sát ngay bây giờ không? IF YES – PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – COMPLETE THE SCREENER AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS. RESPONDENT INTERVIEW SELECTED AS @UHOMELESS@U – PLEASE UPDATE QUOTA AND CSR IF R AGREES TO PARTICIPATE AND CONTINUE WITH INTERVIEW”
IF PUB1=1 AND HOME1=2 AND FARM1=2 AND CHC=2 THEN SET PTYPE = 1 AND FILL:
“Bạn đã được chọn làm khảo sát ý kiến. Tôi có thể giúp bạn làm khảo sát ngay bây giờ không? IF YES – PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – COMPLETE THE SCREENER AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS. RESPONDENT INTERVIEW SELECTED AS @U PUBLIC HOUSING@U – PLEASE UPDATE QUOTA AND CSR IF R AGREES TO PARTICIPATE AND CONTINUE WITH INTERVIEW”
IF CHC1=1 AND S2b=2 AND S2c=2 AND S2a=2 THEN SET PTYPE = 4 AND FILL:
“Bạn đã được chọn làm khảo sát ý kiến. Tôi có thể giúp bạn làm khảo sát ngay bây giờ không? IF YES – PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – COMPLETE THE SCREENER AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS. RESPONDENT INTERVIEW SELECTED AS @UCHC@U – PLEASE UPDATE QUOTA AND CSR IF R AGREES TO PARTICIPATE AND CONTINUE WITH INTERVIEW”
MULTIPLE SELECTION:
IF 2 OR MORE OF THE FOLLOWING: FARM1=1 AND/OR HOME1=1 AND/OR PUB1=1 AND/OR CHC1=1 THEN CONTINUE ELSE GOTO END1
SELECTION OF VARIABLES WHEN 2 OR MORE OF THE FOLLOWING (FARM1, HOME1, PUB1) = 1.
IF PUB1=1 THEN SET PTYPE = 1 AND FILL:
“Bạn đã được chọn làm khảo sát ý kiến. Tôi có thể giúp bạn làm khảo sát ngay bây giờ không? IF YES –PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – COMPLETE THE SCREENER AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS.
RESPONDENT INTERVIEW HAS BEEN SELECTED AS [FILL: @UPUBLIC HOUSING@U]”,
ELSE IF FARM1=1 THEN SET PTYPE = 2 AND FILL:
“Bạn đã được chọn làm khảo sát ý kiến. Tôi có thể giúp bạn làm khảo sát ngay bây giờ không? IF YES –PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – COMPLETE THE SCREENER AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS.
RESPONDENT INTERVIEW HAS BEEN SELECTED AS [FILL: @UMIGRANT@U]”,
ELSE IF HOME1=1 THEN SET PTYPE = 3 AND FILL:
“Bạn đã được chọn làm khảo sát ý kiến. Tôi có thể giúp bạn làm khảo sát ngay bây giờ không? IF YES –PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – COMPLETE THE SCREENER AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS.
RESPONDENT INTERVIEW HAS BEEN SELECTED AS [FILL: @UHOMELESS@U]”,
ELSE IF CHC1=1 THEN SET PTYPE = 4 AND FILL:
“Bạn đã được chọn làm khảo sát ý kiến. Tôi có thể giúp bạn làm khảo sát ngay bây giờ không? IF YES –PROCEED WITH INTERVIEW. IF NO – COMPLETE THE SCREENER AND SCHEDULE A TIME TO INTERVIEW IN CMS.
RESPONDENT INTERVIEW HAS BEEN SELECTED AS [FILL: @UCHC@U]”,
“PLEASE UPDATE QUOTA AND CSR IF R AGREES TO PARTICIPATE AND CONTINUE WITH INTERVIEW”
………….……………………………………………………………………………………………………
S5. IF S_AGE = 2 CONTINUE
IF S_AGE = 1 GOTO INTRO1, ELSE GO TO INTRO2
Bạn có cha mẹ hoặc người giám hộ đi cùng không?
1=YES
2=NO
[IF S5=1 GOTO INTRO3, ELSE SET EVENT CODE=2231 UNACCOMPANIED MINOR AND GO TO END2]
………….……………………………………………………………………………………………………
END1 Xin cảm ơn bạn rất nhiều, nhưng rất tiếc, bạn không được chọn tham gia khảo sát ý kiến.
………….……………………………………………………………………………………………………
END2 Xin cảm ơn bạn rất nhiều, nhưng rất tiếc, chúng tôi cần nói chuyện với cha mẹ hoặc người giám hộ của bạn để xin phép họ cho bạn tham gia khảo sát này.
………….…………………………………………………………………………………………………………
More codes were set during Screener:
IF S1b_Check = NO AND END1 = RESPONSE THEN Status= '2320' ('Inel No Service')
ELSEIF S4a = YES AND S4b = YES AND S4c = YES AND S4d = YES THEN Status= '1390' ('Ineligible')
ELSEIF Ptype = 5 THEN = '2348' ('Inel Non-Interv')
M
| File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
| Author | Tim Flanigan |
| File Modified | 0000-00-00 |
| File Created | 2021-01-12 |