3 T Attachment 13 Short Blessed Scale Exam_Tagalog_psg

OMB Number (0915-0368)
Expiration date (X/XX/XXXX)

(Pahayag ng Pampublikong Pasanin: Ang impormasyon na nakokolekta sa pamamagitan ng Health Center Patient Survey (HCPS) ay nagpapaalam sa HRSA kung paano nagbibigay ang mga health center ng access sa pangunahing pangangalaga at pangangalaga upang makaiwas sa sakit mula sa pananaw ng mga pasyente. Ito lamang ang kumakatawang pangnasyonal na nakatuon sa pangangalaga ng kalusugan ng mga populasyon na naghahanap ng pangangalaga sa mga health center. Hindi maaaring magsagawa o magtaguyod ang isang ahensiya, at hindi kailangang tumugon ang isang tao sa, isang koleksiyon ng impormasyon maliban kung nagpapakita ito ng isang kasalukuyang balidong OMB control number. Ang OMB control number para sa proyektong ito ay 0915-0368 at balido hanggang XX/XX/XXXX. Ang pagkokolekta ng impormasyon na ito ay boluntaryo. Tinatantiya ang pasanin ng pampublikong pag-uulat para sa koleksiyon ng impormasyong ito na nasa average na 1oras bawat pagtugon, kasama ang oras para sa pagsusuri ng mga tagubilin, paghahanap ng mga umiiral na mapagkukunan ng data, at pagkumpleto at pagsusuri ng pagkolekta ng impormasyon. Ipadala ang mga puna kaugnay ng pagtantiya ng pasanin na ito o anumang iba pang aspekto ng pagkolekta ng impormasyong ito, kasama ang mga mungkahi para sa pagbabawas ng pasanin na ito, sa HRSA Reports Clearance Officer, 5600 Fishers Lane, Room 14N136B, Rockville, Maryland, 20857 o sa paperwork@hrsa.gov.)

Ngayon, tatanungin kita para tingnan ang memorya at konsentrasyon mo. Madali ang ilang tanong at mahirap naman ang iba.

MGA ISKOR NG MALI

SB-1. Anong taon na ngayon?___________

4 PARA SA ANUMANG MALI 0 4

SB-2. Anong buwan na ngayon?______________

3 PARA SA ANUMANG MALI 0 3

Pakiulit ang sasabihin ko, pagkatapos ko itong sabihin: John Brown, 42 Market Street, Chicago.

WALANG ISKOR---PARA SA ITEM SB-6

SB-3. Mga anong oras na?__________

3 PARA SA ANUMANG MALI 0 3

SB-4 Magbilang kang pabalik mula 20 hanggang 1
[20, 19, 18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1]

2 KADA MALI 0 2 4

SB-5. Pakisabi ang mga buwan ng taon sa baligtad na pagkakasunud-sunod.
[DIS, NOB, OKT, SET, AGO, HUL, HUN, MAY, ABR, MAR, PEB, ENE]

2 KADA MALI 0 2 4

SB-6. Pakiulit mga salitang hiniling ko sa iyong ulitin kanina.
[JOHN BROWN/ 42 MARKET STREET/ CHICAGO]

2 KADA MALI 0 2 4 6 8 10

KABUUANG BILANG NG MGA MALI SA SB-1 HANGGANG SB-6_____

KUNG ANG KABUUANG BILANG NG MGA MALI AY MAS MATAAS SA 10, WAKASAN ANG PANAYAM