OMB Number
(0915-0368)
Expiration date (X/XX/XXXX)
Tuyên bố Trách nhiệm Công khai: Thông tin được thu thập thông qua Cơ Quan Quản Trị Dịch Vụ và Nguồn Lực Y Tế (HCPS) thông báo cho HRSA biết quan điểm của bệnh nhân về cách các trung tâm y tế cung cấp dịch vụ y tế chínhvà phòng ngừa bệnh. Đây là cuộc khảo sát tiêu biểu toàn quốc duy nhất tập trung vào việc chăm sóc sức khỏe của người dân đang cần dịch vụ y tế tại các trung tâm y tế. Cơ quan không thể tiến hành hoặc tài trợ, và một người không cần phải trả lời yêu cầu thu thập thông tin trừ khi nó hiển thị số kiểm soát OMB hiện có hiệu lực. Số kiểm soát OMB cho dự án này là 0915-0368 và có hiệu lực đến XX/XX/XXXX. Sự thu thập thông tin này là hoàn toàn thiện nguyện. Dự kiến về trách nhiệm báo cáo công khai cho sự thu thập thông tin này trung bình là 1 giờ cho mỗi câu trả lời, bao gồm thời gian xem xét hướng dẫn, tìm kiếm nguồn dữ liệu hiện tại, và hoàn thành và xem xét việc thu thập thông tin. Gửi nhận xét về dự kiến cho trách nhiêm này hoặc bất kỳ khía cạnh nào khác của sự thu thập thông tin này, bao gồm các đề xuất để giảm trách nhiệm cho Clerance Officer (Nhân viên Thông Quan Báo cáo) HRSA, 5600 Fishers Lane, Room 14N136B, Rockville, Maryland, 20857 hoặc paperwork@hrsa.gov.
Short Blessed Scale Exam
ERROR SCORES
SB-1. Năm nay là năm gì? ___________________
4 FOR ANY ERROR ……………………………………………………………………….. 0 4
SB-2. Bây giờ là tháng mấy? _________________
3 FOR ANY ERROR ……………………………………………………………………….. 0 3
Xin lặp lại câu nói này của tôi: Hoài Linh, 42 Market Street, San Jose.
NO SCORE --- FOR ITEM SB-6
SB-3. Bây giờ là khoảng mấy giờ? _________________
3 FOR ANY ERROR ………………………………………………………………………. 0 3
SB-4. Xin đếm ngược từ 20 đến 1
[20, 19, 18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1]
2 PER ERROR ……………………………………………………………………………. 0 2 4
SB-5. Xin đọc tên tháng theo thứ tự ngược từ cuối năm đến đầu năm.
[T12, T11, T10, T9, T8, T7, T6, T5, T4, T3, T2, T1]
2 PER ERROR ……………………………………………………………………………. 0 2 4
SB-6. Xin lặp lại câu nói mà tôi đã yêu cầu anh/chị/cô/chú lặp lại lúc nãy.
[HOÀI LINH/ 42 MARKET STREET/ SAN JOSE]
2 PER ERROR ……………………………………………………………………. 0 2 4 6 8 10
TOTAL NUMBER OF ERRORS IN SB-1 TO SB-6: ______________________
NẾU TỔNG SỐ LỖI LỚN HƠN 10, CHẤM DỨT CUỘC PHỎNG VẤN.
| File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
| Author | Quiroz, Rosanna |
| File Modified | 0000-00-00 |
| File Created | 2021-01-12 |