10-0137 VA Advance Directive - Durable Power of Atttorney for He

OMB Número de A probación 2900-0556
Gasto Promedio Estimado 30 Minutos
Fecha de Expiración: 12/31/2020

OMB Approval Number 2900-0556
Estimated Burden Avg: 30 minutes
Expiration Date: 12/31/2020

DIRECTRICES ANTICIPADAS DE VA PODER LEGAL PARA LA DESIGNACIÓN DE AGENTE
PARA EL CUIDADO DE SALUD Y TESTAMENTO EN VIDA
(VA ADVANCE DIRECTIVE: DURABLE POWER OF ATTORNEY FOR HEALTH CARE AND LIVING WILL)

INSTRUCCIONES
Este formulario de directrices anticipadas es un documento oficial en el que usted puede indicar sus preferencias acerca de su cuidado médico.
Si algún dí a usted se encuentra incapaz de tomar decisiones sobre su propia salud, este formulario puede servir como guia para aquellas
personas que tomarán las decisiones por usted.
Usted puede utilizar este formulario para:
• Designar personas específicas que tomen decisiones sobre su cuidado de salud por usted.
• Describir las preferencias sobre como usted desea ser tratado(a).
• Describir sus preferencias sobre su cuidado médico, cuidado de salud mental, cuidado a largo plazo, u otros tipos de cuidado de salud.
Puede completar algunas, ninguna o todas las secciones de este formulario. Si necesita más espacio para cualquier parte del formulario, puede
adjuntar páginas adicionales. Asegúrese de poner sus iniciales y fecha en cada página que adjunte. También debe poner sus iniciales en las
secciones que complete y firmar el formulario. Si no puede poner sus iniciales o firmar el formulario debido a un impedimento físico, puede
colocar una "X", huella digital o sello en el formulario en lugar de sus iniciales y firma. Si un impedimento físico le impide hacer alguna de
estas cosas, puede pedirle a otra persona que esté con usted que firme, coloque una "X", una huella digital o un sello en el formulario.
Cuando complete este formulario, es importante que también hable con un miembro de su equipo de atención médica, su familia y otros seres
queridos para explicarle a qué se refería cuando completó el formulario. Un miembro de su equipo de atención médica puede ayudarlo con este
formulario y puede responder cualquier pregunta que tenga.
INSTRUCTIONS
This advance directive form is an official document where you can write down your preferences for your health care. If someday you can’t
make health care decisions for yourself anymore, this advance directive can help guide the people who will make decisions for you.
You can use this form to:
• Name specific people to make health care decisions for you.
• Describe your preferences for how you want to be treated.
• Describe your preferences for medical care, mental health care, long-term care, or other types of health care.
You may complete some, none, or all sections of this form. If you need more space for any part of the form, you may attach extra pages. Be
sure to initial and date every page that you attach. You also must initial the sections you complete and sign the form. If you are unable to
initial or sign the form because of a physical impairment, you can place an “X”, thumbprint, or stamp on the form instead of your initials and
signature. If a physical impairment prevents you from doing any of these things, you can ask someone else who is with you to sign, place an
“X”, thumbprint, or stamp on the form.
When you complete this form, it's important that you also talk to a member of your health care team, family, and other loved ones to explain
what you meant when you filled out the form. A member of your health care team can help you with this form and can answer any questions
that you have.

PARTE I: INFORMACIÓN PERSONAL
(PART I: PERSONAL INFORMATION)

NOMBRE (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre)
(NAME (Last, First, Middle)):

ÚLTIMOS 4 DIGITOS DE SU NÚMERO DE
SEGURO SOCIAL
(Last 4 of SSN):

DIRECCIÓN FÍSICA

(STREET ADDRESS):

CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL

(CITY, STATE, ZIP):

TELÉFONO RESIDENCIAL CON CÓDIGO
DE ÁREA

TELÉFONO DEL TRABAJO CON CÓDIGO
DE ÁREA

TELÉFONO CELULAR CON CÓDIGO DE ÁREA

(HOME PHONE WITH AREA CODE):

(WORK PHONE WITH AREA CODE):

(MOBILE PHONE WITH AREA CODE):

VA FORM
JUN 2020

10-0137 (Spanish/English)

Page 1

NOMBRE (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre)
(NAME (Last, First, Middle)):

ÚLTIMOS 4 DIGITOS DE SU NÚMERO DE
SEGURO SOCIAL
(Last 4 of SSN):

NOTIFICACION DE LA LEY DE CONFIDENCIALIDAD DE INFORMACION Y LA LEY REDUCCION DE TRAMITES
(Privacy Act Information and Paperwork Reduction Act Notice)
La información que se pide en este formulario se solicita bajo la autoridad del 38 C.F.R. §17.32. Se recopila esta información para documentar sus
preferencias acerca de su cuidado de salud en la eventualidad que usted ya no pueda expresar sus preferencias. La información que usted provea
puede ser divulgada fuera de VA según la ley lo permite. Divulgaciones posibles incluyen aquellas descritas en la sección de “usos rutinarios”
identificadas en el Sistema de Archivos VA, 24VA19, Expedientes Médicos- VA del P aciente, publicado en el Registro Federal de acuerdo con la
Ley de Confidencialidad de Información de 1974. También está disponible en la compilación de las publicaciones de la Ley de Confidencialidad
de Información. Usted puede decidir si desea o no completar este formulario. Sin embargo, sin esta información, los proveedores de cuidado de
salud de VA podrían desconocer o no comprender sus preferencias. Si usted no suministra la información no tendrá los beneficios que usted tenga
derecho a recibir. La Ley de Reducción de Trámites de 1995 nos exige que le notifiquemos que la recopilación de esta información sigue los
requerimientos de autorización contenidos en la sección 3507 de esta ley. Estimamos que le tomará un promedio de 30 minutos llenar este
formulario, incluyendo el tiempo que toma repasar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recoger y conservar los datos necesari os,
y completar y repasar toda la información provista. Una agencia federal no puede conducir ni promover, y una persona no está obligado a
responder a una recopilación de información, a menos que esta muestre un número de control (OMB) válido. El número de OMB para la
recolección de ésta información es 2900-0556.
The information requested on this form is solicited under the authority of 38 C.F.R. §17.32. It is being collected to document your preferences for
your health care in the event that you can’t speak for yourself anymore. The information you provide may be disclosed outside the VA as
permitted by law. Possible disclosures include those that are described in the “routine uses” identified in the VA system of records 24VA19,
Patient Medical Records-VA, published in the Federal Register in accordance with the Privacy Act of 1974. This is also available in the
Compilation of Privacy Act Issuances. You may choose to fill out this form or not. But without this information, VA health care providers may not
understand your preferences as well. If you don’t fill out this form, there won’t be any effect on the benefits you are entitled to receive. The
Paperwork Reduction Act of 1995 requires us to let you know that this information collection follows the clearance requirements of section 3507
of this Act. We estimate that it will take you about 30 minutes to fill out this form, including the time for reviewing instructions, searching existing
data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the information you write down. A Federal agency may
not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information, unless it displays a current valid OMB control
number. The OMB Control No. for this information collection is 2900-0556.

PARTE II: PODER LEGAL PARA LA DESIGNACIÓN DE UN AGENTE PARA EL CUIDADO DE SALUD
(PART II: DURABLE POWER OF ATTORNEY FOR HEALTH CARE)

Esta sección del formulario de directrices anticipadas se conoce como un poder legal de designación de un agente para el cuidado de salud. Esta
sección del formulario permite que usted designe una persona especÍfIca que tome decisiones sobre el cuidado de su salud en caso de que usted
no pueda tomar decisiones por usted mismo. Esta persona se llamará su Agente de Cuidado de Salud.
Su Agente de Cuidado de Salud deberá ser alguien:
• De su confianza.
• Que lo conoce bien a usted.
• Que esté familiarizado con sus valores y creencias.
This section of the advance directive form is called a Durable Power of Attorney for Health Care. It lets you appoint a specific person to make
health care decisions for you in case you can’t make decisions for yourself anymore. This person will be called your Health Care Agent.
Your Health Care Agent should be someone:
• You trust.
• Who knows you well.
• Who is familiar with your values and beliefs.

VA FORM 10-0137, JUN 2020

Page 2

NOMBRE (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre)
(NAME (Last, First, Middle)):

ÚLTIMOS 4 DIGITOS DE SU NÚMERO DE
SEGURO SOCIAL
(Last 4 of SSN):

Si usted está demasiado enfermo para tomar decisiones por usted mismo, su Agente de Cuidado de Salud tendrá la autoridad para tomar todas
las decisiones sobre su cuidado de salud por usted. Estas incluyen la decisión de admitirle y darle de alta de cualquier hospital y otra institución
de servicios de cuidado de salud. Su Agente de Cuidado de Salud puede también decidir si se inicia o detiene cualquier tipo de tratamiento
clínico, y puede tener acceso a su información médica, expedientes médicos, incluyendo información referente a pruebas de VIH, SIDA, anemia
falciforme, abuso de sustancias controladas o relacionadas a problemas de alcoholismo.
NOTA: Si usted desea dar autorización general a VA par a que se comparta con otros sus expedientes médicos o su información médica puede
completar el formulario de VA #10-5345 (Solicitud y Autorización para Relevo de Información de Salud o Expedientes Médicos). Usted puede
obtener el formulario de VA #10-5345 a través de su proveedor de cuidado o a través de su computadora desde la siguiente dirección:
http://www4.va.gov/vaforms/medical/pdf/vha-10-5345-fill.pdf.
If you get too sick to make decisions for yourself, your Health Care Agent will have the authority to make all health care decisions for you. This
includes decisions to admit and discharge you from any hospital or other health care institution. Your Health Care Agent can also decide to
start or stop any type of health care treatment. He or she can access your personal health information, and medical records, including
information about whether you have been tested for HIV or treated for AIDS, sickle cell anemia, substance abuse or alcoholism.
NOTE: If you wish to give general permission for VA to share your medical records or health information with others, you can complete VA
Form 10-5345 (Request for and Authorization to Release Medical Records or Health Information). You can get VA Form 10-5345 from your
VA health care provider or you can get it using a computer from this website http://www4.va.gov/vaforms/medical/pdf/vha-10-5345-fill.pdf.

VA FORM 10-0137, JUN 2020

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NOMBRE (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre)
(NAME (Last, First, Middle)):

ÚLTIMOS 4 DIGITOS DE SU NÚMERO DE
SEGURO SOCIAL
(Last 4 of SSN):

A - AGENTE PARA EL CUIDADO DE SALUD
(HEALTH CARE AGENT)
Escriba sus iniciales en el cuadro al lado de su opción, escoja solo una.
(Place your initials in the box next to your choice. Choose only one)
INICIALES
(Initials)

En este momento no deseo designar a nadie como Agente para el Cuidado de Salud. (Omita esta sección y vaya a la Parte III,

Testamento)

(I don't wish to appoint a Health Care Agent right now. (Skip this section and go to Part III, Living Will.))
INICIALES
(Initials)

Yo designo a la persona nombrada abajo para tomar decisiones acerca de mi cuidado médico si yo ya no puedo decidir por mi
mismo(a) de Vida.
(I appoint the person named below to make decisions about my health care if I can't decide for myself anymore.)

NOMBRE (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre)

PARENTESCO
Español:

(NAME (Last, First, Middle)):

DIRECCIÓN FÍSICA

(STREET ADDRESS):

CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL

(RELATIONSHIP TO ME):
English:

(CITY, STATE, ZIP):

TELÉFONO RESIDENCIAL CON CÓDIGO DE
ÁREA

TELÉFONO DEL TRABAJO CON CÓDIGO
DE ÁREA

TELÉFONO CELULAR CON CÓDIGO DE ÁREA

(HOME PHONE WITH AREA CODE):

(WORK PHONE WITH AREA CODE):

(MOBILE PHONE WITH AREA CODE):

B - AGENTE ALTERNO DE CUIDADO DE SALUD
(ALTERNATE HEALTH CARE AGENT)
Complet a esta sección si usted desea designar a una segunda persona para que tome decisiones por usted en caso de que la persona que
designó inicialmente no esté disponible.
(Fill out this section if you want to appoint a second person to make health care decisions for you, in case the first person isn’t available.)
INICIALES
(Initials)

Si la persona arriba mencionada no puede o no quiere tomar decisiones por mí, designo a la persona abajo indicada para que actúe
como mi Agente de Cuidado de Salud.
(If the person named above can't or doesn't want to make decisions for me, I appoint the person named below to act as my Health
Care Agent.)

NOMBRE (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre)
(NAME (Last, First, Middle)):

DIRECCIÓN FÍSICA

(STREET ADDRESS):

PARENTESCO
Español:

CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL

(RELATIONSHIP TO ME):
English:

(CITY, STATE, ZIP):

TELÉFONO RESIDENCIAL CON CÓDIGO DE
ÁREA

TELÉFONO DEL TRABAJO CON CÓDIGO
DE ÁREA

TELÉFONO CELULAR CON CÓDIGO DE ÁREA

(HOME PHONE WITH AREA CODE):

(WORK PHONE WITH AREA CODE):

(MOBILE PHONE WITH AREA CODE):

VA FORM 10-0137, JUN 2020

Page 4

NOMBRE (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre)
(NAME (Last, First, Middle)):

ÚLTIMOS 4 DIGITOS DE SU NÚMERO DE
SEGURO SOCIAL
(Last 4 of SSN):

PARTE III: TESTAMENTO EN VIDA
(PART III: LIVING WILL)
Esta sección del formulario de directrices anticipadas se conoce como Testamento En Vida. Esta sección del formulario le permite escribir cómo
quiere que sea tratado en caso de que usted ya no pueda decidir por usted mismo. Su propósito es ayudar a otros a decidir acerca de su cuidado
de salud.
This section of the advance directive form is called a Living Will. This section of it lets you write down how you want to be treated in case you
aren't able to decide for yourself anymore. Its purpose is to help others decide about your care.

A - PREFERENCIAS ESPECÍFICAS SOBRE TRATAMIENTOS PARA SOSTENER LA VIDA
(SPECIFIC PREFERENCES ABOUT LIFE-SUSTAINING TREATMENTS)
En esta sección, usted puede indicar sus preferencias para tratamientos para sostener la vida en ciertas situaciones. Algunos ejemplos de
tratamientos para sostener la vida son:

•
•
•
•

RCP (resucitación cardio-pulmonar).
una máquina de respiración (ventilación mecánica).
diálisis de riñón.
tubos para la alimentación (nutrición artificial e hidratación).

Medite sobre cada situación descrita en la izquierda y pregúntese a si mismo, "En esa situación, ¿desearía tener tratamientos para sostener la
vida?" Escriba sus iniciales en el cuadro que describa mejor su preferencia de tratamiento. Usted puede completar algunas, todas, o ninguna
de esta sección. Escoja solo un cuadro para cada afirmación.
In this section, you can indicate your preferences for life-sustaining treatments in certain situations. Some examples of life-sustaining treatments
are:

•
•
•
•

CPR (cardiopulmonary resuscitation).
a breathing machine (mechanical ventilation).
kidney dialysis.
a feeding tube (artificial nutrition and hydration).

Think about each situation described on the left and ask yourself, “In that situation, would I want to have life- sustaining treatments?” Place
your initials in the box that best describes your treatment preference. You may complete some, all, or none of this section. Choose only one box
for each statement.
SI. (Yes.)
Deseo tratamientos para
sostener la vida.
(I would want lifesustaining treatments.)
Si estoy inconsciente, o en estado de coma, o en un
estado vegetativo con poca o ninguna posibilidad de
recuperación.

No estoy seguro.
Depender á de las
circunstancias.
(I'm not sure. It would
depend on the
circumstances.)

NO. (No.)
No deseo tratamientos
para sostener la vida.
(I would not want lifesustaining treatments.)

INICIALES

INICIALES

INICIALES

(Initials)

(Initials)

(Initials)

(If I am unconscious, in a coma, or in a vegetative state
and there is little or no chance of recovery.)

VA FORM 10-0137, JUN 2020

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NOMBRE (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre)

ÚLTIMOS 4 DIGITOS DE SU NÚMERO DE
SEGURO SOCIAL:

(NAME (Last, First, Middle)):

(Last 4 of SSN):
SI. (Yes.)
Deseo tratamientos para
sostener la vida.
(I would want lifesustaining treatments.)
Si tengo daño cerebral severo y permanente que me
imposibilita reconocer a mi familia o amigos (por
ejemplo, demencia severa).

No estoy seguro.
Depender á de las
circunstancias.
(I'm not sure. It would
depend on the
circumstances.)

NO. (No.)
No deseo tratamientos
para sostener la vida.
(I would not want lifesustaining treatments.)

INICIALES

INICIALES

INICIALES

(Initials)

(Initials)

(Initials)

INICIALES

INICIALES

INICIALES

(Initials)

(Initials)

(Initials)

INICIALES

INICIALES

INICIALES

(Initials)

(Initials)

(Initials)

INICIALES

INICIALES

INICIALES

(Initials)

(Initials)

(Initials)

INICIALES

INICIALES

INICIALES

(Initials)

(Initials)

(Initials)

INICIALES

INICIALES

INICIALES

(Initials)

(Initials)

(Initials)

(If I have permanent, severe brain damage that makes
me unable to recognize my family or friends (for example,
severe dementia).
Si yo tengo una condición permanente en la que otras
personas tienen que ayudarme con mis necesidades
diarias (por ejemplo, comer, bañarme, ir al baño).
(If I have a permanent condition where other people must
help me with my daily needs (for example, eating,
bathing, toileting).
Si tengo que guardar cama y necesito un respirador
artificial (ventilación mecánica) para el resto de mi vida.
(If I need to use a breathing machine and be in bed for
the rest of my life.)
Si tengo dolor u otros síntomas severos que no se
pueden aliviar.
(If I have pain or other severe symptoms that cause
suffering and can't be relieved.)
Si yo tengo una condición que me hará morir muy pronto,
incluso con tratamientos para sostener la vida.
(If I have a condition that will make me die very soon, even
with life-sustaining treatments.)
Otro (Other):
En Español

In English:

VA FORM 10-0137, JUN 2020

Page 6

NOMBRE (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre)
(NAME (Last, First, Middle)):

ÚLTIMOS 4 DIGITOS DE SU NÚMERO DE
SEGURO SOCIAL:
(Last 4 of SSN):

B - PREFERENCIAS SOBRE SALUD MENTAL
(MENTAL HEALTH PREFERENCES)
Esta sección es opcional. Usted puede omitir esta sección si no tiene un problema serio de salud mental o si no quiere escribir sus preferencias
para el cuidado de la salud mental Si usted tiene una condición de salud mental seria, usted puede preferir escribir los medicamentos que le han
funcionado en el pasado y que usted referiría nuevamente o puede preferir escribir las instalaciones de salud mental u hospitales que usted
prefiere y aquellas que a usted no le gustan. Si usted necesita más espacio, puede adjuntar páginas adicionales y usar este espacio para referirse a
las páginas adjuntadas. Asegúrese de escribir sus iniciales y la fecha en cada página que adjunte.
En Español :

This section is optional. You may skip this section if you do not have a serious mental health problem or if you do not want to write down your
preferences for mental health care. If you have a serious mental health condition, you might want to write down medications that have worked
for you in the past and that you would want again, or you might want to write down the mental health facilities or hospitals that you like and
those that you don’t like. If you need more space, you may attach extra pages and use this space to refer to attached pages. Be sure to initial and
date every page that you attach.
In English:

VA FORM 10-0137, JUN 2020

Page 7

NOMBRE (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre)
(NAME (Last, First, Middle):

ÚLTIMOS 4 DIGITOS DE SU NÚMERO DE
SEGURO SOCIAL:
(Last 4 of SSN):

C - PREFERENCIAS ADICIONALES
(ADDITIONAL PREFERENCES)
Esta sección es opcional. En este espacio, usted puede escribir otras preferencias importantes para su cuidado médico que no estén descritas en
ninguna otra parte de este documento. Por ejemplo, las preferencias de cuidado pueden basarse en lo social, cultural o en la fe, o preferencias en
cuanto a tratamientos tales como tubos de alimentación, transfusiones de sangre o medicamentos para el dolor. Si usted necesita más espacio,
puede adjuntar páginas adicionales y usar este espacio para referirse a las páginas adjuntadas. Asegúrese de escribir sus iniciales y la fecha en
cada página que adjunte.
En Español:

This section is optional. In this space, you can write other important preferences for your health care that aren’t described somewhere else in this
document. For example, these might be social, cultural, or faith-based preferences for care, or preferences about treatments such as feeding
tubes, blood transfusions, or pain medications. If you need more space, you may attach extra pages and use this space to refer to attached pages.
Be sure to initial and date every page that you attach.
In English:

VA FORM 10-0137, JUN 2020

Page 8

NOMBRE (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre)

ÚLTIMOS 4 DIGITOS DE SU NÚMERO DE
SEGURO SOCIAL:

(NAME (Last, First, Middle):

(Last 4 of SSN):

D - QUÉ TAN ESTRICTAMENTE QUIERE QUE SE SIGAN SUS PREFERENCIAS
(HOW STRICTLY YOU WANT YOUR PREFERENCES FOLLOWED)
Escriba sus iniciales en el cuadro al lado de la afirmación que refleje qué tan estricto quiere usted que otros sigan sus preferencias, escoja s ó lo una.
(Place your initials in the box next to the statement that reflects how strictly you want others to follow your preferences. Choose only one.)
Deseo que mis preferencias antes expresadas en este Testamento en Vida sirvan como una guía general. Entiendo que en algunas
INICIALES
situaciones, la persona que está tomando las decisiones por mi puede decidir algo diferente a las preferencias que yo señalé, si
(Initials)
considera que es lo mejor para mí.
(I want my preferences, as expressed in this Living Will, to serve as a general guide. I understand that in some situations, the person
making decisions for me may decide something different from the preferences I express above, if they think it's in my best interests.)
INICIALES
(Initials)

Deseo que mis preferencias antes expresadas en este Testamento en Vida sean seguidas estrictamente, incluso si la persona que
toma las decisiones por mí piensa que no es lo mejor para mí.
(I want my preferences, as expressed in this Living Will, to be followed strictly, even if the person making decisions for me thinks that
this isn't in my best interests.)

PARTE IV: FIRMAS
(SIGNATURES)
A - SU FIRMA
(YOUR SIGNATURE)
Al firmar abajo, certifico que este formulario describe mis preferencias con exactitud.
(By my signature below, I certify that this form accurately describes my preferences.)
FIRMA (Firmar en tinta) (SIGNATURE (Sign in ink)):

FECHA

(DATE):

B - FIRMAS DE TESTIGOS
(WITNESSES' SIGNATURES)
Dos personas deben atestiguar su firma. Los testigos de la firma del paciente de una directriz médica anticipada, solo están afirmando por medio
de su firma que han visto al paciente o a su representante firmar dicho documento, la Directiz Médica Anticipada del VA (VA Advance
Directive). Ningún testigo, según su leal saber y entender, debe haber sido designado como beneficiario en el testamento del paciente, ni ser su
representante legal en decisiones que tengan que ver con su salud, ni tampoco debe ser financieramente responsable por el cuidado del paciente.
Un testigo tampoco puede ser la persona designada como la tercera parte firmante de la Directiz Médica Anticipada del VA (VA Advance
Directive) a pedido del paciente y en su presencia.
Two people must witness your signature. Witnesses to the patient’s signing of an advance directive are attesting by their signatures only to the
fact that they saw the patient or designated third party sign the VA Advance Directive form. Neither witness may, to the witness' knowledge, be
named as a beneficiary in the patient’s estate, appointed as health care agent in the advance directive, or financially responsible for the patient's
care. Nor may a witness be the designated third party who has signed the VA Advance Directive form at the direction of the patient and in the
patient’s presence.

TESTIGO #1
(WITNESS #1)
Yo he presenciado en persona la firma de esta Directiz Médica Anticipada. No soy una tercera parte firmante de esta Directiz Médica Anticipada
del VA (VA Advance Directive) a pedido del paciente y en su presencia. No he sido designado por el paciente en esta Directiz Médica Anticipada
como su representante legal en decisiones que tienen que ver con su salud. Tampoco soy financieramente responsable por el cuidado del paciente
que está realizando esta Directriz Médica Anticipada. No soy, a mi leal saber y entender, beneficiario en el estado del paciente.
I personally witnessed the signing of this advance directive. I am not the designated third party who signed this VA Advance Directive form at the
direction of the patient and in the patient’s presence. I am not appointed as Health Care Agent in this advance directive. I am not financially
responsible for the care of the patient making this advance directive. To the best of my knowledge, I am not named as a beneficiary in the
patient’s estate.
FIRMA (Firmar en tinta) (SIGNATURE (Sign in ink)):
NOMBRE (en letra de molde o mecanografiado)
DIRECCIÓN FÍSICA

FECHA

(DATE):

(NAME (Printed or Typed)):

(STREET ADDRESS):

CIUDAD O PUEBLO, ESTADO CON CÓDIGO POSTAL
VA FORM 10-0137, JUN 2020

(CITY, STATE, ZIP):
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NOMBRE (Apellido(s), Primer nombre, Segundo nombre)
(NAME (Last, First, Middle)):

ÚLTIMOS 4 DIGITOS DE SU NÚMERO DE
SEGURO SOCIAL
(Last 4 of SSN):

TESTIGO #2
(WITNESS #2)
Yo he presenciado en persona la firma de esta Directiz Médica Anticipada. No soy una tercera parte firmante de esta Directiz Médica Anticipada
del VA (VA Advance Directive) a pedido del paciente y en su presencia. No he sido designado por el paciente en esta Directiz Médica Anticipada
como su representante legal en decisiones que tienen que ver con su salud. Tampoco soy financieramente responsable por el cuidado del paciente
que está realizando esta Directriz Médica Anticipada. No soy, a mi leal saber y entender, beneficiario en el estado del paciente.
I personally witnessed the signing of this advance directive. I am not the designated third party who signed this VA Advance Directive form at the
direction of the patient and in the patient’s presence. I am not appointed as Health Care Agent in this advance directive. I am not financially
responsible for the care of the patient making this advance directive. To the best of my knowledge, I am not named as a beneficiary in the
patient’s estate.
FECHA (DATE):
FIRMA (Firmar en tinta) (SIGNATURE (Sign in ink)):
NOMBRE (en letra de molde o mecanografiado)
DIRECCIÓN FÍSICA

(NAME (Printed or Typed)):

(STREET ADDRESS):

CIUDAD O PUEBLO, ESTADO CON CÓDIGO POSTAL

(CITY, STATE, ZIP):

PARTE V: FIRMA Y SELLO NOTARIAL (Opcional)
(SIGNATURE AND SEAL OF NOTARY PUBLIC (Optional))
En Español:
Este formulario de Directrices Anticipadas de VA no tiene que ser notariado para que sea válido en las facilidades de VA. No obstante, puede que
usted necesite que éste documento quede notariado para que el mismo sea reconocido fuera del sistema de salud de VA. Se ha incluido espacio
abajo, para la firma y sello de un notario público.
En este

día de

, en el año de

, personalmente compareció ante mí

,

conocido por mí como la persona que diligenció este documento y lo reconoció como un acto libre.
EN FE DE LO CUAL, Yo firmo la presente y afijo mi sello oficial en el condado

, del estado de

,

en la fecha escrita arriba.
Notario público:

La comisión vence:

[SELLO]
In English:
This VA Advance Directive form is valid in VA facilities without being notarized. However, you may need to have it notarized to be legally binding
outside the VA health care setting. Space for a Notary's signature and seal is included below.
On this

day of

, in the year of

, personally appeared before me

,

known by me to be the person who completed this document and acknowledged it as their free act and deed.
IN WITNESS WHEREOF, I have set my hand and affixed my official seal in the County of
State of
Notary Public:

,

, on the date written above.
Commission Expires:

[SEAL]
VA FORM 10-0137, JUN 2020

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