Form 940-PR Worksheet

ÅÈÁɾ»»ÊƳ¿Ä»ʸʷ
»¼ÅÈ»ÏÅ˸»½¿ÄƓ

»»Æ¼ÅÈÅËÈ»¹ÅȺÉ

»·ºʾ»ηÃÆ»¸»¼ÅÈ»¹ÅÃÆ»ʿĽʾ¿ÉÍÅÈÁɾ»»ÊƔ
É»ʾ¿ÉÍÅÈÁɾ»»ÊÊż¿½ËÈ»ÏÅËȹȻº¿Ê¿¼Ɠ
Åûżʾ»Í·½»ÉÏÅËÆ·¿ºͻȻ»Î¹Â˺»º¼ÈÅÃÉÊ·Ê»ËÄ»ÃÆÂÅÏûÄÊÊ·ÎƑ
ÅËÆ·¿º·ÄÏÉÊ·Ê»ËÄ»ÃÆÂÅÏûÄÊʷηʻƔ

ÅÈʾ¿ÉÍÅÈÁɾ»»ÊƑºÅÄÅÊÈÅËĺÏÅËȼ¿½ËÈ»ÉƔ
»¼ÅÈ»ÏÅ˹·ÄÆÈÅÆ»ÈÂϼ¿ÂÂÅËÊʾ¿ÉÍÅÈÁɾ»»ÊƑÏÅËÃËÉʽ·Ê¾»Èʾ¿É¿Ä¼ÅÈ÷ʿÅÄƓ
Ϯ ·Î·¸Â» Í·½»Éƺ ÅÈÃˀʻʷƑ¿Ļʾƻ
Ϯ ·Î·¸Â»ÉÊ·Ê»ËÄ»ÃÆÂÅÏûÄÊÍ·½»É
Ϯ ¾»»Îƻȿ»Ä¹»È·Ê»É·ÉÉ¿½Ä»ºÊÅÏÅ˸Ïʾ»ÉÊ·Ê»É;»È»ÏÅËÆ·¿ºÍ·½»É
Ϯ ¾»·ÃÅËÄÊżÉÊ·Ê»ËÄ»ÃÆÂÅÏûÄÊʷλÉÏÅËÆ·¿ºÅÄʿûƔƺÄʿûû·ÄÉʾ·ÊÏÅËÆ·¿ºʾ»ÉÊ·Ê»ËÄ»ÃÆÂÅÏûÄÊʷλɸÏʾ»ºË»º·Ê»¼Åȼ¿Â¿Ä½ ÅÈÃˀʻʷƔƻ
ĹÂ˺»·ÄÏÉÊ·Ê»ËÄ»ÃÆÂÅÏûÄÊʷλÉÏÅËÆ·¿ºÅÄÄÅÄ»ÃÆÂÅÏ»»É;ÅͻȻÊÈ»·Ê»º·É»ÃÆÂÅÏ»»É¸ÏÏÅËÈÉÊ·Ê»ËÄ»ÃÆÂÅÏûÄÊ·½»Ä¹ÏƔ
Ϯ ¾»·ÃÅËÄÊżÉÊ·Ê»ËÄ»ÃÆÂÅÏûÄÊʷλÉÏÅËÆ·¿º·ʻƔƺ·Ê»û·ÄÉ·¼Ê»Èʾ»ºË»º·Ê»¼Åȼ¿Â¿Ä½ ÅÈÃˀʻʷƔƻ
ʸƔ ·Î¿ÃË÷ÂÂÅÍ·¸Â»¹È»º¿ÊƳÄÊ»È ÅÈÃˀʻʷƑ¿Ļʾ
ƺ ÅÈÃˀʻʷƑ¿ĻʾÎƔʷʼʻ̏¿ĻʸƻƔ

Ɣ 

Î

ƔʷʼʻÅÄ¿Ļʸ

ʹƔ È»º¿Ê¼ÅÈʿûÂÏÉÊ·Ê»ËÄ»ÃÆÂÅÏûÄÊÊ·ÎÆ·ÏûÄÊÉƳÅÍÃ˹¾º¿ºÏÅËÆ·ÏÅÄʿûƜ
Ʒ
¼¿Ļʹ¿É»ÇË·ÂÊÅÅÈÃÅÈ»ʾ·Ä¿ĻʸƑ¾»È»Ɣ
¸Â·ÄÁƔ
Ʒ

STOP

ʸƔ

Ɣ 

ʹƔ

Ɣ 

ʺƔ

Ɣ 

ʻƔ

Ɣ 

ʼºƔ

Ɣ 

ʽƔ

Ɣ 

ʾƔ

Ɣ 

Å˾·Ì»¹ÅÃÆ»ʻºʾ»ÍÅÈÁɾ»»ÊƔ»·Ì» ÅÈÃˀʻʷƑ¿Ļʸʷ

¼¿Ļʹ¿É»ÉÉʾ·Ä¿ĻʸƑ¹ÅÄÊ¿ÄË»ʾ¿ÉÍÅÈÁɾ»»ÊƔ

ʺƔ ºº¿Ê¿Åķ¹Ȼº¿ÊƳ»È»żÏÅËÈ·ÉÉ¿½Ä»º»Îƻȿ»Ä¹»È·Ê»ÉʼƔʻ̈ÅÈÃÅÈ»Ɯ
Ʒ

¼Ï»ÉƑ»ÄÊ»ÈлÈÅÅÄ¿ĻʺƔ¾»Ä½ÅÊÅ¿Ļʻżʾ¿ÉÍÅÈÁɾ»»ÊƔ

Ʒ

¼ÄÅƑ¼¿ÂÂÅËÊʾ»¹ÅÃÆËÊ·Ê¿ÅÄɸ»ÂÅÍƔ¿ÉʼÅÈ;¿¹¾ÏÅËÈ·ÉÉ¿½Ä»º»Îƻȿ»Ä¹»È·Ê»¼ÅÈ·ÄÏÆ·ÈÊżʾ»
¹·Â»Äº·ÈÏ»·ÈÍ·É»ÉÉʾ·ÄʼƔʻ̈Ɣ
Ê·Ê»

ÅÃÆËÊ·Ê¿ÅÄÈ·Ê»
¾»º¿¼¼»È»Ä¹»¸»ÊÍ»»ÄʼƔʻ̈
ƺƔʷʼʻƻ·ÄºÏÅËÈ·ÉÉ¿½Ä»º
»Îƻȿ»Ä¹»È·Ê»ƺƔʷʼʻƯƔ
ƺ·ÉÉ¿½Ä»º»Îƻȿ»Ä¹»È·Ê»ƻ̏
¹ÅÃÆËÊ·Ê¿ÅÄÈ·Ê»ƻ

ºº¿Ê¿ÅÄ·ÂÈ»º¿Ê

·Î·¸Â»ÉÊ·Ê»
ËÄ»ÃÆÂÅÏûÄÊÍ·½»É·Ê
·ÉÉ¿½Ä»º»Îƻȿ»Ä¹»È·Ê»

ʸƔ



  Ɣ

Î

Ɣ 

̏

Ɣ  

ʹƔ



  Ɣ

Î

Ɣ 

̏

Ɣ  

ʺƔ



  Ɣ

Î

Ɣ 

̏

Ɣ  

ʻƔ



  Ɣ

Î

Ɣ 

̏

Ɣ  

ʼƔ



  Ɣ

Î

Ɣ 

̏

¼ÏÅËÄ»»ºÃÅÈ»¿ĻÉƑËÉ»·ÄÅʾ»Èɾ»»Ê·Äº¿Ä¹Â˺»ʾÅÉ»
·ºº¿Ê¿Åķ¹Ȼº¿ÊÉ¿Äʾ»ÊÅÊ·ÂƔ

Ɣ  

ÅÊ·Â

Ɣ  
ÄÊ»Èʾ»ÊÅÊ·ÂÅÄ¿ĻʺƔ

ʻƔ ˸ÊÅÊ·Âƺ¿Ļʹ̊¿Ļʺ̏¿Ļʻƻ
Ʒ
Ʒ

¼¿Ļʻ¿É»ÇË·ÂÊÅÅÈÃÅÈ»ʾ·Ä¿ĻʸƑ¾»È»Ɣ

STOP

Å˾·Ì»¹ÅÃÆ»ʻºʾ»ÍÅÈÁɾ»»ÊƔ»·Ì» ÅÈÃˀʻʷƑ¿Ļʸʷ¸Â·ÄÁƔ

¼¿Ļʻ¿É»ÉÉʾ·Ä¿ĻʸƑ¹ÅÄÊ¿ÄË»ʾ¿ÉÍÅÈÁɾ»»ÊƔ

ʼƔ È»º¿Ê¼ÅÈƷϿĽÉÊ·Ê»ËÄ»ÃÆÂÅÏûÄÊʷλÉ·ʻƓ
ʼ·Ɣ ¾·Ê¿ÉÏÅËÈȻ÷¿Ä¿Ä½·ÂÂÅÍ·¸Â»¹È»º¿ÊƜƺ¿ĻʸƯ¿Ļʻ̏¿Ļʼ·ƻ

ʼ·Ɣ

Ɣ 

ʼ¸Ɣ ÅÍÃ˹¾ÉÊ·Ê»ËÄ»ÃÆÂÅÏûÄÊʷκ¿ºÏÅËÆ·Ï·ʻƜ

ʼ¸Ɣ

Ɣ 

ʼ¹Ɣ ¾¿¹¾¿ÉÉ÷»ÈƑ¿Ļʼ·ÅÈ¿Ļʼ¸ƜÄÊ»Èʾ»É÷»ÈÄËø»È¾»È»Ɣ

ʼ¹Ɣ

Ɣ 

ʼºƔ ÅËÈ·ÂÂÅÍ·¸Â»¹È»º¿Ê¼ÅÈƷϿĽÉÊ·Ê»ËÄ»ÃÆÂÅÏûÄÊʷλÉ·ʻƺ¿Ļʼ¹ÎƔˀʷ̏¿Ļʼºƻ
ʽƔ ÅËÈ ¹È»º¿Êƺ¿Ļʻ̊¿Ļʼº̏¿Ļʽƻ
Ʒ
Ʒ

¼¿Ļʽ¿É»ÇË·ÂÊÅÅÈÃÅÈ»ʾ·Ä¿ĻʸƑ¾»È»Ɣ

STOP

Å˾·Ì»¹ÅÃÆ»ʻºʾ»ÍÅÈÁɾ»»ÊƔ»·Ì» ÅÈÃˀʻʷƑ¿Ļʸʷ¸Â·ÄÁƔ

¼¿Ļʽ¿É»ÉÉʾ·Ä¿ĻʸƑ¹ÅÄÊ¿ÄË»ʾ¿ÉÍÅÈÁɾ»»ÊƔ

ʾƔ ÅËÈ·ºÀËÉÊûÄÊƺ¿ĻʸƯ¿Ļʽ̏¿Ļʾƻ

ÄʻȿĻʾ¼ÈÅÃʾ¿ÉÍÅÈÁɾ»»ÊÅÄ
ÅÈÃˀʻʷƑ¿ĻʸʷƔ

ÅÄÅÊ·ÊÊ·¹¾ʾ¿ÉÍÅÈÁɾ»»ÊÊÅÏÅËÈ ÅÈÃ˄ʿʻƔ»»Æ¿Ê¼ÅÈÏÅËÈÈ»¹ÅȺÉƔ

ƖˀƖ