Household - 7 CFR 245

Attachment J45. Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals Tigrinya
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a currently approved information
collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act (NSLA) 42 U.S.C. § 1758, as amended, authorizes the National School
Lunch Program (NSLP). This information is required to administer and operate this program in accordance with the NSLA. Under
the Privacy Act of 1974, any personally identifying information obtained will be kept private to the extent of the law. According to the
Paperwork Reduction Act of 1995, an agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of
information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is
0584-0026. The time required to complete this information collection is estimated to average 6 minutes per response. The burden
consists of the time it takes for households to complete their application. Send comments regarding this burden estimate or any other
aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department of Agriculture, Food and
Nutrition Services, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, Alexandria, VA 22314, ATTN: PRA (0584-0026). Do not return
the completed form to this address.

2016-2017 ቀንዲ ናይ ስድራ-ቤት መመልከቲ ቅጥዒ ንናይ ናጻን ጐደሎ-ዋጋን ናይ ቤት ትምህርቲ መግቢ

OMB Control Number 0584-0026
Expiration Date: XX/XX/20XX

ንነፍሲ-ወከፍ ስድራቤት ሓንቲ መመልከቲ ቕጥዒ ምልኡ። ብኽብረትኩም ቢሮ ተጠቐሙ (ርሳስ ግን ኣይፋል)።

ናጽላታት፡ ቈልዑ፡ ተማሃሮ ክሳብ ከምኡ’ውን እንከላይ 12 ክፍሊ ዝኾኑ ኩሎም ኣባላት ስድራቤትኩም ዘርዝሩዎም (ቦታ እንተድኣ ዘይኣኸለኩም ተወሳኺ ወረቐት ኣተሓሕዙ)።

መግለጺ
ኣባል
ስድራ-ቤት
Definition
of Household
Member“ዝኾነ ምሳኹም
ንዝብል፦
ዝነብርን ምሳኹም ኣታዊታትን
income
andዝካፈል፡
expenses,
even if
ወጻኢታትን
ዋላው’ን
not
related.”
ዝምድና
ዘይብልኩም እንተኾነ።”

መጀመርታ
ፊደል ናይ ማእከላይ
ስም (MI)
ናይ ቈልዓ ናይ መወዳእታ ስም (Last name)

ስም ቈልዓ

ተማሃራይ?
እወ
ኣይፋል

ደረጃ ትምህርቲ

ኣብ
ትሕቲ in
መጉዚትነት/ተናባይነት
Children
and
ዘለዉ ቈልዑ፡ ከምኡ’ውን ቤት-ኣልቦ፡
,
ስደተኛ፡ ወይ ዝኾብለለ ዝብሉ
or ዘማልኡ ቈልዑ፡
are ንናይ
መግለጺታት
ናጻ መግቢ ብቑዓት ኢዮም።
H
ንዝያዳ
ሓበሬታ፡ ኣገባብ
ምምልካት ንናይ ናጻን ጐደሎ-ዋ
ጋን መግቢ ኣንብቡ።

ስጒሚ 2

“እወ” እንተኾይኑ መልስኹም>

ቊጽሪ መዝገብ :

ኣብዚ ቁጽሪ መዝገብ ጽሓፉ’ሞ ናብ ስጉሚ 4 ኪዱ
(ስጉሚ 3 ኣይትምልኡዎ)።

ኣብዚ ቦታ፡ ሓደ ቊጽሪ መዝገብ ጥራሕ ጽሓፉ።

ናይ ኩሎም ኣባላት ስድራ-ቤት ኣታዊ ሓብሩ (ኣብ ስጉሚ 2 “እወ” ኢልኩም እንተድኣ መሊስኩም፡ ነዚ ስጉሚ እዚ ስገሩዎ)
ኣብ ከ-ክንደይ

ሀ. ኣታዊ ናይ ቈልዓ

ኣታዊ ናይ ቈልዓ

ሓደ-ሓደ እዋን ቈልዑ ኣባላት ስድራ-ቤት ስራሕ ብምስራሕ ወይ ብሓገዝ ኣታዊ ይ ረኽቡ ኢዮም። ብኽብረትኩም ጠቕላላ ድምር ብሓገዝ ዝርከብ
ኣታዊ ናይ ኩሎም እቶም ኣብ ስጉሚ (STEP)1 ዝተመዝገቡ ኣባላት ስድራ-ቤት ኣብዚ ኣእትዉዎ።
ኣብዚ እንታይ/ኣየናይ ኣታዊ ከም
ተስፍሩ ርግጸኛታት ኣይኮንኩምን?
ነዚ ገጽ ገንጽሉዎ’ሞ ዝያዳ ሓበሬታ
ንምርካብ ነቶም “ምንጪታት
ኣታዊ” ዘርእስቶም ሰሌዳታት
ዳግም ርኣዩዎም።

ሰሙናዊ

ክልተ-ሰሙናዊ

2x ወርሒ

ወርሓዊ

$

ለ. ኩሎም ዓበይቲ ኣባላት ስድራ-ቤት (እንከላይ ንስኺ/ኻ)

ንኹሎም ኣብ ስጉሚ 1 ዘይተመዝገቡ ኣባላት ስድራ-ቤት (እንከላይ ንስኺ/ኻ) ኣብዚ ዘርዝሩ፡ ዋላው’ን ኣታዊ ዘይረኽቡ እንተኾኑ። ናይ ነፍስ-ወከፍ ኣብዚ ዝጥቀስ ኣባል ስድራ-ቤት ግብሪ ከይጐደሎ ከሎ (tax) ካብ ነፍስ-ወከፍ ምንጪ
ዝረኽቦ ኣታዊ (እንተድኣ ዝረክብ ኮይኑ) ብምሉእ ዶላር (ሳናቲም ከየእተኹም) ሓብሩ። ካብ ዝኾነ ምንጪ ዝረኽቡዎ ኣታዊ እንተድኣ ዘይብሎም፡ ‘0’ ጽሓፉ። እንተድኣ ‘0’ ጽሒፍኩም ወይ ዝኾነ ከይጸሓፍኩም ነቲ ቦታ ጥርሑ ገዲፍኩሞ፡
ዝሕበር ኣታዊ ከምዘየሎ ኢኹም ተረጋግጹ (ቃል ትኣትዉ) ዘለኹም።
ኣብ ከ-ክንደይ
ኣብ ከ-ክንደይ
ኣታዊታት ካብ ስራሕ

ኣስማት ዓበይቲ ኣባላት ስድራ-ቤት (ስምን ናይ መወዳእታ ስምን)

ሰሙናዊ

ክልተ-ሰሙናዊ

2x ወርሒ

ኣብ ከ-ክንደይ

መንግስታዊ ሓገዝ / ሓገዝ ቈልዓ/
ቀለብ-ቈልዓ (ክፍሊት ፍትሕ)

ወርሓዊ

ሰሙናዊ

ክልተ-ሰሙናዊ

2x ወርሒ

ጡሮታ/ምቁራጽ ስራሕ/
ኩሎም ካልኦት ኣታዊታት

ወርሓዊ

$

$

$

እቲ “ምንጪ ኣታዊ ናይ ቈልዑ”
ዝብል ሰሌዳ ነቲ ምንጪ ኣታዊ ናይ
ቈልዓ ዝምልከት ክፋል ክሕግዘኩም
ኢዩ።

$

$

$

እቲ “ምንጪ ኣታዊ ናይ ዓበይቲ”
ዝብል ሰሌዳ ነቲ ዓቢ ኣባል ስድራቤት ዝምልከት ክፋል ክሕግዘኩም
ኢዩ።

$

$

$

$

$

$

$

$

$

ጠቕላላ ብዝሒ ኣባላት ስድራ-ቤት
(ቈልዑን ዓበይትን)

ስጒሚ 4

ገዛ-ኣልቦ፡
ስደተኛ፡
ዝኾብለለ

ኣብዚ ግዜ’ዚ ካብ ኣባላት ስድራ-ቤትኩም (እንከላይ ንስኺ/ኻ) ኣብ ሓደ ወይ ካብኡ ንላዕሊ ካብዞም ዝስዕቡ መደባት ሓገዝ ዝሳተፍ ኣሎ ዶ፦ SNAP፡ TANF ወይ FDPIR?
“ኣይፋል” እንተኾይኑ መልስኹም > ናብ ስጉሚ (STEP) 3 ኪዱ።.

ስጒሚ 3

ተናባዪ
ቈልዓ

ኩሉ ዝምልከቶ ምልክት ግበሩሉ

ስጒሚ 1

ናይ መወዳእታ ኣርባዕተ ኣሃዛት ናይ ቊጽሪ ሶሻል ሰክዩሪቲ
(SSN) ናይቲ ቀንዲ ምንጪ-ኣታዊ ዝኾነ ወይ ካልእ ዓቢ
ኣባል ስድራ-ቤት

X

X

X

X

X

ሰሙናዊ

ክልተ-ሰሙናዊ

2x ወርሒ

ወርሓዊ

ቊጽሪ ሶሻል ስክዩሪቲ የለን
እንተኾይኑ ምልክት ግበሩ

መራኸቢ (contact) ሓበሬታን ክታም ናይ ዓቢን

“ኣብዚ መመልከቲ ቅጥዒ ዝተዋህበ ሓበሬታ ሓቂ ምዃኑን ኩሎም ኣታዊታት ከምዝተሓበሩን አረጋግጽ (ቃል እኣቱ)። እዚ ሓበሬታ፡ ምስ ምቕባል ፌደራላዊ ገንዘብ (funds) ብምትእስሳር ይወሃብ ከምዘሎን ሰብ-መዚ ቤት-ትምህርቲ ነቲ ሓበሬታ ከጻርዩዎ ከምዝኽእሉን እርዳእ። እንተድኣ ብፍላጥ (ኮነ ኢለ) ዘይቅኑዕ ሓበሬታ ሂበ፡ ቈልዑተይ ናይ
መግቢ ሓገዝ ዘይክረኽቡ ከምዝኽእሉ፡ ከምኡ’ውን ኣነ ብመሰረት ዝምልከቶም ናይ ስቴይትን ፈደራላውን ሕግታት ክኽሰስ ከምዝእእልን እግንዘብ።”

ኣድራሻ ጐደና (ኣሎኩም እንተኾይኑ)

ስም ነዚ ቅጥዒ ናይ ዝፈረመ ዓቢ ሰብ ጽሓፉ

# ኣፓርታማ

ከተማ

ክታም ናይ’ቲ ዓቢ ሰብ

ስቴይት

ዚፕ

ናይ መዓልቲ-ቀትሪ ቴለፎን ከምኡ’ውን አ-መይል (ናይ ግድን ኣይኮነን)

ናይ ሎሚ-መዓልቲ ዕለት

መምርሒታት

ምንጪታት ኣታዊ

ምንጪታት ኣታዊ ናይ ቈልዑ
ምንጪታት ኣታዊ ናይ ቈልዓ

ብስራሕ ዝርከቡ ኣታዊታት

- ቈልዓ ደሞዝ ወይ ዓስቢ ት/ዝረኽበሉ ስሩዕ ናይ
ምሉእ ሰዓታት ወይ ከፊላዊ-ሰዓታት (‘ፓርት ታየም’)
ስራሕ ኣሎዋ/ዎ

- ኣታዊ ካብ ስራሕ

- ደሞዝ ዓስቢ፡ መቑሹሽ (ተወሳኺ
ክፍሊት)
- ዝተጻረየ ኣታዊ ካብ ናይ ገዛእ-ርእሲ
ስራሕ (ሕርሻ ወይ ንግዳዊ ዋኒን)

- ካብ ስድራቤት ወጻኢ ብዘሎ ሰብ ዝርከብ ኣታዊ

- ዓርኪ/መሓዛ ወይ ኣባል ሰፊሕ-ስድራ ንቈልዓ ብስሩዕ
መሐሸሺ ገንዘብ ይ/ትህብ

- ካብ ዝኾነ ካልእ ምንጪ ዝርከብ ኣታዊ

መንግስታዊ ሓገዝ / ቀለብ-ቈልዓ
(ክፍሊት ፍትሕ) / ሓገዝ ቈልዓ
- ናይ ስራሕ-ኣልቦነት ሓገዛት

- ካሕሳ ሰራሕተኛታት
- ኣታዊ ካብ ተወሳኺ-ውሕስነት (SSI)
- ጥረ-ገንዘባዊ ሓገዝ ካብ ስቴይት
ወይ ዞባዊ ምምሕዳር
ኣብ ውትህድርና ናይ ሕ.መ.ኣ
- ክፍሊት ቀለብ-ቈልዓ ወይ ክፍሊት
እንተድኣ ኮንኪ/ካ፦
ፍትሕ
- መሰረታዊ ክፍሊትን ጥረ-ገንዘባዊ - ክፍሊት ሓገዝ ቈልዓ
መቑሹሻትን (ኣበል ናይ ኲናት፡
- ናይ ገዲም-ወተሃደር
FSSA ወይ ኣበል ‘ናብ ብሕታዊ
- ሓገዝ ኣድማ/ሸቦሮ
ዝተሰጋገሩ ኣባይቲ’ ኣይተእትዉ)
- ን ካብ-መዓስከር-ወጻኢ ገዛ፡
ንመግብን ንኽዳውንትን ዝወሃብ ኣበል

- ቈልዓ ዓይነ-ስዉር ወይ ኣካለ-ስንኩል ስለዝኾነ/ት ናይ ሶሻል
ስክዩሪቲ ሓገዝ ይ/ትቕበል ኢዩ/ያ
- ወላዲ/ት ስንክልና ስለ ዘሎዋ/ዎ፡ ስራሕ ስለ ኣቋሪጻ/ጹ፡
ወይ ሕምምቲ/ሙም ስለዝኾነ/ት፡ ከምኡ’ውን ቈልዓኦም
ሶሻል ሰክዩሪቲ ይቕበል

- ማሕበራዊ ውሕስነት (ሶሻል ሰክዩሪቲ)
- ክፍሊታት ስንክልና
- ሓገዝ ሓድጊ መዋቲ

ብምርጫ ዝምላእ

ምንጪታት ኣታዊ ናይ ዓበይቲ
ኣብነ(ታ)ት

- ቈልዓ ካብ ናይ ብሕቲ ጥሮታ፡ ዓመታዊ መልዕሎ
(‘ኣንዩዊቲ’)፡ ወይ ማዕከን ሕድሪ ስሩዕ ኣታዊ ይቕበል

ጡሮታ/ምቁራጽ ስራሕ/ ኩሎም
ካልኦት ኣታዊታት
- ሶሻል ሰክዩሪቲ (እንከላይ ሓገዛት
ጡሮታ መገዲ-ባቡርን ‘ጸሊምሳንቡእ’ን)
- ናይ ብሕታዊ ጡሮታ ወይ
ናይ ስንክልና ሓገዝ
- ስሩዕ ኣታዊ ካብ ማዕከን ሕድሪ
(‘ትራስት’) ወይ ጉልቲ/ንብረት
- ዓመታዊ መልዕሎ (‘ኣንዩዊቲ’)
- ኣታዊ ካብ ወፍሪ (‘ኢንቨስትመንት’)
- ብወለድ ዝተረኽበ
- እቶት ክራይ
- ስሩዕ ጥረ-ገንዘባዊ ክፍሊታት
ካብ ስድራ-ቤት ወጻኢ

ዘርእን ዓሌትን ናይ ቈልዑ

ንዘርእን ዓሌትን መንነት ናይ ቈልዑኹም ዝምልከት ሓበሬታ ክትህቡና ክንሓተኩም ንግደድ ኢና። እቲ ሓበሬታ ኣገዳስን ንህዝብና ብምሉእነት ነገልግል ምህላውና ንምርግጋጽን ይሕግዘና ኢዩ። ኣብዚ ክፋል እዚ መልሲ ምሃብ ናይ
ግድን ኣይኮነን፡ ንብቑዕነት ቈልዑኹም ንናይ ናጻ ወይ ጐደሎ-ዋጋ መግቢ ከኣ ኣይጸልዎን ኢዩ።
ዓሌት (ኣብ ሓደ ምልክት ግበሩ)፦
ዘርኢ (ንሓደ ወይ ዝያዳ ምልክት ግበሩ)፦

ሂስፓኒክ ወይ ላቲኖ

ሂስፓኒክ ወይ ላቲኖ ዘይኮን

እስያዊ

ኣሜሪካዊ-ህንዲ ወይ ወደ’ባት ኣላስካ

ጸሊም ወይ ኣፍሪቃዊ-ኣመሪካዊ

ጻዕዳ

ካልእ ኣገባብ መለዋወጢ ሓበሬታ (ንኣብ.፡ ብረይል፡ ፍሩይ ጽሕፈት፡ ዝተቐርጸ ድምጺ፡ ቋንቋ-ምልክት ኣሜሪካ፡ ወዘተ.) ዘድልዮም ስንክልና ዘለዎም
ሰባት፡ ኣብቲ ንሓገዝ (‘በነፊትስ’) ዘመልከቱሉ ትካል (ናይ ስቴይት ወይ ዞባ) ክውከሱ ኣለዎም። ጽሙማን፡ ብጽቡቕ ክሰምዑ ዝጽገሙ፡ ወይ ናይ
ምዝራብ ስንክልና ዘለዎም ውልቀ-ሰባት ብናይ ፌደራል መሰጋገሪ ኣገልግሎት (‘ፌደራል ሪለይ ሰርቪስ’) ኣብ (800) 877-8339 ብምድዋል ምስ USDA
ክራኸቡ ይኽእሉ ኢዮም። ብተወሳኺ፡ ንመደባት ዝምልከት ሓበሬታ ኣብ ርእሲ ብእንግሊዝኛ ብኻልኦ ቋንቋታት ከምዝህሉ ክግበር ኢዩ።

ብ ሪቻርድ ቢ. ራሰል ሃገራዊ ናይ ቤት-ትምህርቲ ምሳሕ ዝፍለጥ ሕጊ፡ ነዚ ቅጥዒ ዘድልይ ሓበሬታ ክወሃብ ይጠልብ ኢዩ። ነቲ ሓበሬታ ክትህቡ
ናይ ግድን ኣይኮነን፡ እንተዘይሂብኩምና ግን ንቈልዓኹም ናይ ናጻ ኮነ ናይ ጐደሎ-ዋጋ መግቢ ከነፍቅደሉ ኣይንኽእልን ኢና። እተን ናይ መወዳእታ
ኣርባዕተ ኣሃዛት ቊጽሪ ሶሻል ስክዩሪቲ ናይቲ ነቲ ቅጥዒ ዝፍርም ዓቢ ኣባል ስድራ-ቤት ከተእትዉወን ኣሎኩም። እንተድኣ ኣብ ክንዲ ቈልዓ
ምጉዚት/ተናባዪ ተመልክቱ ኣለኹም፥ ወይ ናይ ተቐበልቲ SNAP፡ TANF፡ FDPIR ቊጽሪ ጉዳይ (‘ኬዝ’) ወይ ካልእ መለለዪ FDPIR እንተድኣ
ሂብኩም፥ ከምኡ’ውን እንተድኣ እቲ ነቲ ቅጥዒ ዝፍርም ዓቢ ኣብል ስድራ-ቤት ቊጽሪ ሶሻል ሰክዩሪቲ የብሉን ኢልኩም ምልክት ጌርኩም፥ እተን
ዝተባህላ ኣርባዕተ ኣሃዛት ቊጽሪ ሶሻል ሰክዩሪቲ ኣየድልያን ኢየን። እቲ ትህቡና ሓበሬታ ንብቑዕነት ቈልዓኹም ን ናይ-ናጻ ወይ ጐደሎ-ዋጋ መግቢ
ንምውሳን፡ ከምኡ’ውን ንኣመሓድራን ኣብ ግብሪ ምውዓልን መድባት ቁርስን ምሳሕን ክንጥቀመሉ ኢና። ንብቑዕነትኩም ዝምልከት ሓበሬታ፡ ንናይ
ትምህርቲ፡ ጥዕናን ኣመጋግባን መደባት ከነካፍሎም ትኽእሎ ኣሎ፤ መደባቶም ንምግምጋም፡ ንምምዋል፡ ወይ ሓገዛት ንምውሳን ምእንቲ
ክሕግዞም። ከምኡ’ውን ኦዲት ንዝገብሩን ሰብ-ስልጣን ትግባረ-ሕግን፡ ኣብ መደባት ናይ ሕግታት ፍልልይ እንተሎ ንምምርማር ምእንቲ ክሕግዞም።

ብዛዕባ ኣብ መደብ ዘጋጠመኩም ኣፈላላይ/ኣድልዎ ጥርዓን ንምቕራብ፡ ናይ መደብ USDA ቅጥዒ ጥርዓን ኣፈላላይ
(AD-3027) ዝብል፡ ‘ኦንላይን’ ኣብ http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html ከምኡ’ውን ኣብ ዝኾነ ቤት-ጽሕፈት USDA ዝርከብ
ቅጥዒ ምልኡ፤ ወይ ኩሉ ኣብቲ ቅጥዒ ዝተሓተተ ሓበሬታ ዘማልአ ደብዳቤ ናብ USDA ጽሓፉ። ናይ ጥርዓን ቅጥዒ ክወሃበኩም ንምሕታት፡ (866)
632-9992 ደውሉ። ነቲ ዝተመልአ ቅጥዒ ናብ
USDA ብኸምዚ ዝስዕብ ስደዱዎ፥-

ከምኡ’ውን ፖሊሲ ሲቪላዊ መሰላት ክፍሊ ሕርሻ ኣሜሪካን (USDA)ን፡ USDA ኮነ ናታ ወኪላት፡ ኣብያተ ጽሕፈትን ሰራሕተኛታትን፡ ከምኡ’ውን ኣብ
ናይ USDA መደባት ዝሳተፉ ወይ ዘመሓድሩ፡ ኣብዞም ዝስዕቡ ተመርኲሶም ኣፈላላይ ክገብሩ ክልኩል’ዩ፦ ዘርኢ፡ ሕብሪ፡ መበቆል ሃገር፡ ጾታ፡
ስንክልና፡ ዕድመ፤ ከምኡ’ውን ሕነ ምፍዳይ ብሰንኪ ናይ ዝሓለፈ እዋን ንጥፈት ሲቪላዊ መሰላት ኣብ ዝኾነ ብ USDA ዝተኻየደ ወይ ዝተመወለ
መደብ ወይ ንጥፈት።

ነዚ ኣይትምልኡዎ

ወደ’ባት ሃዋይ ወይ ካልእ ደሴት ሰላማዊውቅያኖስ

ብቡስጣ፦

U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410
ፋክስ፦fax:
(202) 690-7442; ወይ
ኢ-መይል፦ program.intake@usda.gov.
እዚ፡ ማዕረ ዕድላት ዝህብ ትካል ኢዩ።

ቤት-ትምህርቲ ጥራሕ ንኽጥቀመሉ

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:

How often?

Total Income

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Household size

Free

Reduced

Denied

Categorical Eligibility
Determining Official’s Signature

Date

Confirming Official’s Signature

Date

Verifying Official’s Signature

Date