Household - 7 CFR 245

Attachment J41. Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals Spanish
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a currently approved
information collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act (NSLA) 42 U.S.C. § 1758, as amended, authorizes
the National School Lunch Program (NSLP). This information is required to administer and operate this program in
accordance with the NSLA. Under the Privacy Act of 1974, any personally identifying information obtained will be kept
private to the extent of the law. According to the Paperwork Reduction Act of 1995, an agency may not conduct or sponsor,
and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a valid OMB control number. The
valid OMB control number for this information collection is 0584-0026. The time required to complete this information
collection is estimated to average 6 minutes per response. The burden consists of the time it takes for households to complete
their application. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information,
including suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of
Policy Support, 1320 Braddock Place, Alexandria, VA 22314, ATTN: PRA (0584-0026). Do not return the completed form to
this address.

Prototipo de solicitud para familias de comidas gratis o a precio reducido para el año 2016-2017

OMB Control Number 0584-0026 Expiration Date: XX/XX/20XX

Rellene una solicitud por vivienda. Utilice un bolígrafo (no un lápiz).

Enumerar a TODOS los miembros de la vivienda que sean bebés, niños y estudiantes hasta el 12.º grado inclusive (si se requieren más espacios para nombres adicionales, adjunte otra hoja de papel)

Definición
de la
Definition de
of miembro
Household
vivienda:
persona
Member: "Cualquier
“Anyone who
is
que viva
conyou
usted
living
with
andy shares
compartaand
ingresos
y gastos,
income
expenses,
even if
aunque
no estén emparentados".
not
related.”

Inicial del
segundo Apellido del niño
nombre

Nombre del niño

Grado

Los niños en régimen de acogida
Children
in Foster care and
y los que encajan en la definición
children
whosin
meet
the
de personas
hogar,
definition
Homeless,
migrantes of
o fugados
tienen
Migrant
Runaway
aregratis.
derecho aor
recibir
comidas
eligible
for
free meals.
Read
Lea Cómo
solicitar
comidas
How
to Apply
for
and
escolares
gratis
o aFree
precio
Reduced
Priceobtener
Schoolmás
Meals
reducido para
for
more information.
información.

PASO 2

Niño en
Sin hogar,
régimen
migrante,
de acogida fugado

¿Estudiante?
Sí
No
Marque todo lo que corresponda

PASO 1

¿Algún miembro de su vivienda (incluido usted) participa actualmente en uno o más de los siguientes programas de ayuda: ¿SNAP, ANF
T o FDPIR?
En caso NEGATIVO > Vaya al PASO 3.

En caso AFIRMATIVO > Escriba aquí un número de expediente y vaya al PASO 4 (No rellene el PASO 3)

Número de expediente:
Escriba solo un número de expediente en este espacio.

PASO 3

Declarar los ingresos de TODOS miembros de la vivienda (Omita este paso si su respuesta es "Sí" en el PASO 2)
¿Con qué frecuencia?

A. Ingresos del niño

Ingresos del niño

A veces, los niños de la vivienda tienen ingresos. Incluya los ingresos TOTALES obtenidos por todos los miembros de la vivienda
enumerados en el PASO 1 aquí.

Semanales Quincenales Bimensuales Mensuales

$

B. Todos los adultos miembros de la vivienda (incluido usted)
¿No está seguro de qué
ingresos incluir aquí?
Dele la vuelta a la página y
consulte las listas tituladas
"Fuentes de ingresos" para
obtener más información.

Enumere a todos los miembros de la vivienda que no aparezcan en el PASO 1 (incluido usted), aunque no reciban ingresos. Por cada miembro de la vivienda enumerado, si reciben ingresos, declare el ingreso total bruto
(antes de impuestos) por cada fuente en dólares en números enteros (sin centavos) solamente. Si no reciben ingresos de ninguna fuente, escriba '0'. Si escribe "0" o deja algún campo en blanco, está certificando
(prometiendo) que no hay ingresos que declarar.
¿Con qué frecuencia?
¿Con qué frecuencia?
¿Con qué frecuencia?
Nombres de los miembros adultos de la vivienda
(nombre y apellido)

La lista "Fuentes de ingresos
de niños" le ayudará en la
sección Ingresos del niño.
La lista "Fuentes de ingresos
de adultos" le ayudará en la
sección Todos los miembros
adultos de la vivienda.

Total de miembros de la vivienda
(Niños y adultos)

PASO 4

Ingresos profesionales

Ayuda pública/ manutención
infantil / pensión alimenticia

Semanales Quincenales Bimensuales Mensuales

Semanales

Pensión/jubilación/
otros

Quincenales Bimensuales Mensuales

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

Últimos cuatro dígitos del número de la Seguridad Social
(SSN - Social Security Number) del sustento principal
u otro miembro adulto de la vivienda

X

X

X

X

Semanales Quincenales Bimensuales Mensuales

Marque si no
tiene SSN

X

Información de contacto y firma de un adulto

"Certifico (prometo) que toda la información de esta solicitud es veraz y que he declarado todos los ingresos. Entiendo que esta información se da en relación con la recepción de fondos federales, y que las autoridades escolares pueden verificar (comprobar) la información. Soy consciente de
que si he dado información falsa con conocimiento de causa, mis niños pueden perder la prestación de alimentación y se me podría procesar con arreglo a las leyes federales y estatales pertinentes".

Dirección (si está disponible)

Nombre del adulto que firma el formulario

Apartamento n.º

Ciudad

Firma del adulto

Estado

Código postal

Teléfono durante el día y correo electrónico (opcional)

Fecha de hoy

INSTRUCCIONES

Fuentes de ingresos

Fuente de ingresos de adultos

Fuente de ingresos de niños
Ingresos profesionales

Ejemplo(s)

Fuentes de ingreso del niño
- Ingresos profesionales

- Un niño tiene un trabajo fijo a tiempo completo o
parcial en el que gana un sueldo o salario

- Seguridad Social
- Pagos por discapacidad
- Beneficios al supérstite

- Un niño es ciego o discapacitado y recibe prestaciones
de la Seguridad Social
- Uno de los padres es discapacitado, está jubilado o ha
fallecido, y su niño recibe prestaciones de la Seguridad
Social

- Ingresos de una persona ajena a la vivienda

- Un amigo u otro familiar da regularmente dinero
al niño

- Ingresos de cualquier otra fuente

- Un niño recibe ingresos regulares de un fondo de
pensiones privado, anualidad o fideicomiso

OPCIONAL

- Sueldo, salario, bonos en efectivo
- Ingresos netos como autónomo
(granja o negocio)
Si está en el Ejército de Estados
Unidos:
-Sueldo básico y bonos en efectivo
(NO incluya el pago de combate,
FSSA o subsidios de vivienda
privatizados)
- Subsidios por vivienda fuera de
la base, alimentación y ropa

Pensión / jubilación / otros

Ayuda pública / pensión alimenticia /
manutención infantil
- Prestación por desempleo
- Indemnización laboral
- Ingresos de seguridad
suplementarios (SSI Supplemental Security Income)
- Ayuda económica del estado o
gobierno local
- Pagos de pensión alimenticia
- Pagos de manutención infantil
- Prestaciones para los veteranos
- Prestación por huelga

- Seguridad Social (incluidas
las prestaciones de jubilación de
empleados ferroviarios y por
neumoconiosis)
- Pensiones privadas o prestación
por discapacidad
- Ingresos regulares de
fideicomisos o bienes inmuebles
- Anualidades
- Ingresos de inversión
- Intereses ganados
- Ingresos de alquiler
- Pagos regulares en efectivo
ajenos a la vivienda

Identidad étnica y racial de los niños

Estamos obligados a solicitar información sobre la raza de sus niños y su origen étnico. Esta información es importante y ayuda a garantizar que servimos completamente a nuestra comunidad.
Responder a esta sección es opcional y sus niños seguirán teniendo derecho a solicitar comidas escolares gratis o a precio reducido.
Grupo étnico (marque uno):

Hispano o latino

Raza (marque una o más):

No hispano o latino

Indio americano o nativo de Alaska

Asiático

Negro o afroamericano

La ley nacional de comidas escolares Richard B. Russell requiere esta información en esta solicitud. No está obligado
a dar esta información, pero si no lo hace, no podemos autorizar que sus niños reciban comidas gratis o a precio reducido.
Debe incluir los últimos cuatro dígitos del número de la Seguridad Social del miembro adulto de la vivienda que firma la
solicitud. No son obligatorios los últimos cuatro dígitos del número de la Seguridad Social cuando realiza la solicitud en
nombre de un niño en régimen de acogida o si proporciona un número de expediente de Supplemental Nutrition Assistance
Program (SNAP - Programa de asistencia de nutrición complementaria), Temporary Assistance for Needy Families (TANF Asistencia temporal para familias necesitadas) Program or Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR Programa de distribución de alimentos en reservas indias) u otro identificador FDPIR de su niño, o cuando indica que el
miembro adulto de la vivienda que firma la solicitud no tiene un número de la Seguridad Social. Usaremos su información
para determinar si su niño tiene derecho a recibir comidas gratis o a precio reducido, y la administración y ejecución de
los programas de comida y desayuno. PODEMOS compartir esta información con los programas de educación, salud y
nutrición para ayudarlos a evaluar, financiar o determinar las prestaciones de sus programas, auditores para revisar los
programas, y agentes del orden público para ayudarlos a investigar violaciones de las normas del programa.
De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y los reglamentos y políticas de derechos civiles del Departamento de
Agricultura de EE. UU. (USDA - U.S. Department of Agriculture), el USDA, sus organismos, oficinas y empleados, y las
instituciones que participan o administran los programas del USDA tienen prohibido discriminar por motivos de raza, color,
origen étnico, sexo, discapacidad, edad o tomar represalias o venganza por actividades anteriores a los derechos civiles en
cualquier programa o actividad llevada a cabo o financiado por el USDA.

No rellenar

Nativo de Hawái u otra isla del Pacífico

Blanco

Las personas con discapacidad que requieran medios alternativos de comunicación para informarse del programa (por
ejemplo, braille, letra grande, cinta de audio, lengua americana de signos, etc.) deben ponerse en contacto con el
organismo (estatal o local) donde solicitaron sus prestaciones. Las personas sordas o con problemas de audición o
deficiencias en el habla pueden ponerse en contacto con el USDA a través del Federal Relay Service (servicio federal de
transmisiones) en el (800) 877-8339. Además, puede encontrar información del programa en otros idiomas además del inglés.
Para presentar una queja por discriminación contra el programa, rellene el formulario de quejas por discriminación contra el
programa de USDA, (USDA Program Discrimination Complaint Form - AD-3027) disponible en línea en:
http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, y en cualquier oficina del USDA, o escriba una carta dirigida al USDA con
toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de queja, llame al (866) 632-9992. Envíe
el formulario rellenado o carta al USDA por:
correo:

U.S. Department of Agriculture
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410

fax:

(202) 690-7442; o

correo electrónico:

program.intake@usda.gov.

Esta institución aplica el principio de igualdad de oportunidades.

Para uso exclusivo del colegio

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:

How often?

Total Income

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Household size

Free

Reduced

Denied

Categorical Eligibility
Determining Official’s Signature

Date

Confirming Official’s Signature

Date

Verifying Official’s Signature

Date