Household - 7 CFR 245

Attachment J36. Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals Romanian
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a currently
approved information collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act (NSLA) 42 U.S.C. § 1758, as
amended, authorizes the National School Lunch Program (NSLP). This information is required to administer and
operate this program in accordance with the NSLA. Under the Privacy Act of 1974, any personally identifying
information obtained will be kept private to the extent of the law. According to the Paperwork Reduction Act of
1995, an agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information
unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is
0584-0026. The time required to complete this information collection is estimated to average 6 minutes per
response. The burden consists of the time it takes for households to complete their application. Send comments
regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for
reducing this burden, to: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of Policy Support,
1320 Braddock Place, Alexandria, VA 22314, ATTN: PRA (0584-0026). Do not return the completed form to this
address.

OMB Control Number 0584-0026
Expiration Date: XX/XX/20XX

Cerere model pentru gospodării pentru mese școlare gratuite și la preț redus 2016-2017
Completați o singură cerere pentru fiecare gospodărie. Vă rugăm să folosiți un pix (nu un creion).

Enumerați TOȚI membrii gospodăriei care sunt sugari, copii și elevi până în clasa a XII-a, inclusiv (în cazul în care este necesar mai mult spațiu pentru numele suplimentare, atașați o altă foaie de hârtie)

Definiția membrului gospodăriei:
„Oricine locuiește cu
dumneavoastră și cu care împărțiți
veniturile și cheltuielile, chiar dacă
nu aveți legături de rudenie.”

Inițiala celui deal doilea prenume

Prenumele copilului

Da

Nu

Copiii din centre de plasament și
copiii care corespund definițiilor de
persoană fără adăpost, migrant
sau fugit de acasă sunt eligibili
pentru mese gratuite. Citiți
Modalitatea de aplicare pentru
mese gratuite și la preț redus
oferite de școală pentru a obține
mai multe informații.

PASUL 2

Participă vreun membru al gospodăriei (inclusiv dumneavoastră), în prezent, într-unul sau mai multe dintre următoarele programe de asistență: SNAP, TANF sau FDPIR?
Dacă NU

PASUL 3

Numărul cazului:

Dacă DA > Scrieți numărul de caz aici, apoi mergeți la PASUL 4
(Nu completați PASUL 3)

> Mergeți la PASUL 3.

Scrieți un singur număr de caz în acest spațiu.

Raportați venitul pentru TOȚI membrii gospodăriei (Omiteți acest pas dacă ați răspuns „Da” la PASUL 2)
Frecvența?

A. Venitul copiilor

Întoarceți pagina și
examinați tabelul intitulat
„Surse de venit” pentru mai
multe informații.

La fiecare
2 săptămâni

Bilunar

Lunar

$

B. Toți membrii adulți ai gospodăriei (inclusiv dumneavoastră)
Nu știți sigur ce venit să
includeți aici?

Săptă
mânal

Venitul copiilor

Uneori, copiii din gospodărie câștigă sau primesc venituri. Vă rugăm să includeți venitul TOTAL obținut de către toți membrii
gospodăriei enumerați la PASUL 1.

Enumerați toți membrii gospodăriei care nu sunt enumerați în PASUL 1 (inclusiv dumneavoastră), chiar dacă aceștia nu obțin venituri. Pentru fiecare membru al gospodăriei enumerat, în cazul în care obține venituri,
raportați venitul brut total (înainte de impozitare) pentru fiecare sursă, numai în dolari întregi (fără cenți). În cazul în care nu obțin venituri din nicio sursă, scrieți „0”. Dacă introduceți „0” sau lăsați orice câmpuri
necompletate, certificați (promițând) că nu există niciun venit de raportat.
Numele membrilor adulți ai gospodăriei (Prenumele
și numele)

Câștiguri salariale de la
locul de muncă

Asistență publică / Pensie
de întreținere a minorului /
Pensie de întreținere
între soți

Frecvența?
Săptă
mânal

La fiecare
2 săptămâni

Bilunar

Lunar

Pensii/Venit obținut după
retragerea din
activitate/Toate celelalte
venituri

Frecvența?
Săptă
mânal

La fiecare
2 săptămâni

Bilunar

Lunar

$

$

$

Tabelul „Surse de venit
pentru copii” vă va ajuta la
completarea secțiunii
Venitul copiilor.

$

$

$

Tabelul „Surse de venit
pentru adulți” vă va ajuta la
completarea secțiunii Toți
membrii adulți ai
gospodăriei.

$

$

$

$

$

$

$

$

$

Numărul total de membri ai
gospodăriei (copii și adulți)

PASUL 4

Fără adăpost,
Copil în migrant, fugit
plasament de acasă

Elev?

Clasa

Numele copilului

Bifați toate opțiunile aplicabile

PASUL 1

Ultimele patru cifre ale numărului de securitate
socială (SSN) a întreținătorului primar sau a unui
alt membru adult al gospodăriei

X

X

X

X

X

Frecvența?
Săptă
mânal

La fiecare
2 săptămâni

Bilunar

Lunar

Bifați dacă nu există SSN

Informații de contact și semnătura persoanei adulte

„Certific (promit) că toate informațiile din această cerere sunt adevărate și că toate veniturile sunt raportate. Înțeleg că aceste informații sunt furnizate în legătură cu primirea de fonduri federale și că funcționarii școlari pot verifica (controla) informațiile. Am luat la cunoștință de faptul că, dacă
ofer intenționat informații false, copiii mei ar putea pierde beneficiile alimentare, iar eu pot fi urmărit(ă) penal în conformitate cu legile de stat și federale aplicabile.”

Adresa (dacă este disponibilă): Strada și numărul

Ap #

Numele în clar al persoanei adulte care semnează formularul

Orașul

Semnătura persoanei adulte

Statul

Codul poștal

Telefon pe timp de zi și e-mail (opțional)

Data curentă

INSTRUCȚIUNI

Surse de venit

Sursa de venit pentru adulți

Sursa de venit pentru copii
- Un copil are un loc de muncă regulat, cu normă
întreagă sau parțială, din care câștigă un salariu
orar sau anual

- Câștiguri salariale de la locul de muncă
- Prestații de securitate socială
- Plăți pentru persoanele cu
handicap
- Beneficiile membrului
supraviețuitor al familiei

- Un copil are un loc de muncă regulat, cu
normă întreagă sau parțială, din care câștigă
un salariu orar sau anual
-Un copil este orb sau cu handicap și
beneficiază de prestații de securitate socială

- Venitul persoanelor din afara gospodăriei

- Un prieten sau membru al familiei extinse
oferă copilului o sumă de bani de cheltuială
în mod regulat

- Venitul din orice altă sursă

- Un copil primește venituri regulate
dintr-un fond de pensii privat, anuitate sau
fond fiduciar

OPȚIONAL

Asistență publică / Pensie de întreținere între
soți / Pensie de întreținere a minorului

Câștiguri salariale de la locul de muncă

Exemplu(e)

Surse de venit ale copiilor

- Salariu orar, salariu anual,
bonusuri în numerar
- Venitul net din activități
independente (fermă sau
afacere)
Dacă activați în armata
americană:
- Salariul de bază și bonusuri în
numerar (NU includeți plata
pentru participarea la luptă,
prestațiile FSSA sau alocațiile
pentru locuințe privatizate)
- Indemnizații pentru cazare în
afara bazei, hrană și îmbrăcă­
minte

Pensii / Venit obținut după retragerea din
activitate / Toate celelalte venituri

- Securitate socială (inclusiv

- Beneficii de șomaj

- Compensație pentru angajați
- Asistență Socială Suplimentară

(SSI)
- Asistență în numerar de la stat
sau administrația locală
- Plăți de pensii de întreținere
între soți
- Plăți de pensii de întreținere a
minorului
- Beneficii pentru veterani
- Beneficii obținute pentru
participarea la greve

pensii pentru lucrători din
domeniul căilor ferate și
beneficii pentru boala
plămânului negru)
- Pensii private sau prestație
pentru handicap
- Venituri regulate din fonduri
fiduciare sau proprietăți
- Anuități
- Venituri din investiții
- Dobândă acumulată
- Venituri din chirii
- Plăți în numerar periodice
din afara gospodăriei

Identitățile rasiale și etnice ale copiilor

Avem obligația de a vă solicita informații despre rasa și etnia copiilor dumneavoastră. Aceste informații sunt importante și ajută să ne asigurăm că ne deservim pe deplin comuni­
tatea. Răspunsul la această secțiune este opțional și nu afectează eligibilitatea copiilor dumneavoastră pentru mese gratuite sau la preț redus.
Etnia (bifați una):
Hispanic sau latinoamerican
Nu este hispanic sau latinoamerican
Rasa (bifați una sau mai multe):
Indian american sau nativ din Alaska
Asiatic
American de culoare sau afro-american
din Pacific
Caucazian

Persoanele cu handicap care necesită mijloace alternative de comunicare a informațiilor despre program (de exemplu
Braille, format mare de imprimare, casete audio, limbajul semnelor american etc.), trebuie să contacteze Agenția (de
stat sau locală) la care au aplicat pentru beneficii. Persoanele care prezintă surditate, deficiențe de auz sau deficiențe de
vorbire pot contacta USDA prin intermediul Serviciului de Releu Federal la (800) 877-8339. În plus, informațiile despre
program pot fi puse la dispoziție în alte limbi decât limba engleză.

Legea națională privind prânzul școlar Richard B. Russell solicită informațiile din această cerere. Nu sunteți obligat(ă) să
oferiți informații, dar în acest caz, nu putem aproba mese gratuite sau la preț redus pentru copilul dumneavoastră. Trebuie
să includeți ultimele patru cifre ale numărului de securitate socială ale membrului adult al gospodăriei care semnează
cererea. Ultimele patru cifre ale numărului de securitate socială nu sunt necesare atunci când aplicați în numele unui copil
aflat în plasament sau precizați un număr de caz în cadrul Programului de asistență nutrițională suplimentară (SNAP),
Programului de asistență temporară pentru familiile nevoiașe (TANF) sau al Programului de distribuire a produselor
alimentare în rezervații ale indienilor (FDPIR) sau un alt identificator FDPIR pentru copilul dumneavoastră, sau atunci
când indicați faptul că membrul adult al gospodăriei care semnează cererea nu deține un număr de securitate socială.
Vom folosi informațiile oferite pentru a determina eligibilitatea copilului dumneavoastră pentru mese gratuite sau la
preț redus, precum și pentru administrarea și punerea în aplicare a programelor de oferire a prânzului și micului dejun.
PUTEM partaja informațiile dumneavoastră referitoare la eligibilitate cu programe de educație, sănătate și nutriție pentru
a le ajuta să evalueze, să finanțeze sau să determine beneficiile pentru programele lor, cu auditori pentru revizuiri de
programe și organisme de aplicare a legii pentru a le ajuta să analizeze încălcarea regulilor de program.

Pentru a depune o reclamație privind o faptă de discriminare în legătură cu programul, completați Formularul de
reclamație privind o faptă de discriminare în legătură cu programul USDA, (AD-3027), aflat online la: http://www.ascr.us­
da.gov/complaint_filing_cust.html, și la orice birou USDA, sau trimiteți o scrisoare adresată către USDA furnizând în
aceasta toate informațiile solicitate în formular. Pentru a solicita o copie a formularului de reclamație, apelați (866)
632-9992. Trimiteți formularul completat sau scrisoarea către USDA prin:
Poștă:

U.S. Department of Agriculture (Departamentul american al Agriculturii)
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights (Biroul secretarului adjunct pentru drepturi civile)
1400 Independence Avenue, SW

În conformitate cu legislația federală privind drepturile civile și reglementările și politicile Departamentului american
al Agriculturii (USDA) privind drepturile civile, se interzice USDA, Agențiilor, birourilor și angajaților acestora, precum
și instituțiilor care participă la sau administrează programele USDA să discrimineze pe bază de rasă, culoare, origine
națională, sex, handicap, vârstă, sau să recurgă la represalii sau răzbunare pentru activitatea anterioară legată de
drepturile civile în orice program sau activitate efectuată sau finanțată de USDA.

Nu completați

Nativ din Hawaii sau alte rase insulare

Washington, D.C. 20250-9410
Fax:

(202) 690-7442; sau

E-mail:

program.intake@usda.gov.

Această instituție este un furnizor de șanse egale.

A se utiliza numai de către școală

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:

How often?

Total Income

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Household size

Free

Reduced

Denied

Categorical Eligibility
Determining Official’s Signature

Date

Confirming Official’s Signature

Date

Verifying Official’s Signature

Date