Household - 7 CFR 245

Attachment J35. Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals Punjabi
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a currently
approved information collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act (NSLA) 42 U.S.C. § 1758, as
amended, authorizes the National School Lunch Program (NSLP). This information is required to administer and
operate this program in accordance with the NSLA. Under the Privacy Act of 1974, any personally identifying
information obtained will be kept private to the extent of the law. According to the Paperwork Reduction Act of
1995, an agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information
unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is
0584-0026. The time required to complete this information collection is estimated to average 6 minutes per response.
The burden consists of the time it takes for households to complete their application. Send comments regarding this
burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden,
to: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place,
Alexandria, VA 22314, ATTN: PRA (0584-0026). Do not return the completed form to this address.

OMB Control Number 0584-0026
Expiration Date: XX/XX/20XX

2016-2017 ਮੁਫ਼ਤ ਅਤੇ ਘਟੇ ਮੁੱਲ ਦੇ ਸਕੂਲ ਦੇ ਭੋਜਨ ਲਈ ਪ੍ਰੋਟੋਟਾਈਪ ਘਰ ਅਰਜ਼ੀ
ਪ੍ਰਤੀ ਘਰ ਇੱਕ ਅਰਜ਼ੀ ਦਿਓ। ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਪੈਨ (ਪੈਂਸਿਲ ਨਹੀਂ) ਵਰਤੋ।

ਘਰ ਦੇ ਸਾਰੇ ਮੈਬ
ਂ ਰਾਂ ਨੂੰ ਸੂਚੀਬੱਧ ਕਰੋ, ਜੋ ਬਾਲ, ਬੱਚੇ ਅਤੇ ਗ੍ਰਡ
ੇ 12 ਦੇ ਵਿਦਿਆਰਥੀ ਹਨ (ਜੇਕਰ ਵਾਧੂ ਨਾਵਾਂ ਲਈ ਹੋਰ ਥਾਂ ਦੀ ਲੋੜ ਹੈ, ਤਾਂ ਕਾਗਜ਼ ਦੀ ਦੂਜੀ ਸ਼ੀਟ ਨੱਥੀ ਕਰੋ)

ਘਰ ਦੇ ਮੈਂਬਰ ਦੀ ਪਰਿਭਾਸ਼ਾ:“ਕੋਈ
ਵੀ ਉਹ ਵਿਅਕਤੀ, ਜੋ ਤੁਹਾਡੇ ਨਾਲ
ਰਹਿੰਦਾ ਹੈ ਅਤੇ ਆਮਦਨੀ ਅਤੇ ਖ਼ਰਚੇ
ਸਾਂਝੇ ਕਰਦਾ ਹੈ, ਭਾਵੇਂ ਉਹ ਤੁਹਾਡੇ
ਨਾਲ ਸਬੰਧਿਤ ਨਹੀਂ ਹੈ।”

ਬੱਚੇ ਦਾ ਪਹਿਲਾ ਨਾਮ

MI

ਬੱਚੇ ਦਾ ਕੁਲ ਨਾਮ

ਗ੍ਰੇਡ

ਫੋਸਟਰ ਦੇਖਭਾਲ ਵਿੱਚ ਬੱਚੇ ਅਤੇ
ਉਹ ਬੱਚੇ ਜੋ ਬੇਘਰ, ਪਰਵਾਸੀ ਜਾਂ
ਘਰ ਤੋਂ ਭੱਜੇ ਬੱਚਿਆਂ ਦੀ ਪਰਿਭਾਸ਼ਾ ਨੂੰ
ਪੂਰਾ ਕਰਦੇ ਹਨ, ਉਹ ਮੁਫ਼ਤ ਭੋਜਨ
ਲਈ ਪਾਤਰ ਹਨ। ਹੋਰ ਜਾਣਕਾਰੀ
ਲਈ ਮੁਫ਼ਤ ਅਤੇ ਘਟੇ ਮੁੱਲ ਦੇ ਸਕੂਲ
ਭੋਜਨ ਲਈ ਅਰਜ਼ੀ ਕਿਵੇਂ ਦੇਣੀ ਹੈ,
ਪੜ੍ਹੋ।

ਚਰਣ 2

ਕੀ ਘਰ ਦਾ ਕੋਈ ਮੈਬ
ਂ ਰ (ਤੁਹਾਡੇ ਸਮੇਤ) ਇਸ ਵੇਲੇ ਇਹਨਾਂ ਸਹਾਇਤਾ ਪ੍ਰਗ
ੋ ਰਾਮਾਂ ਵਿੱਚਂੋ ਕਿਸੇ ਇੱਕ ਜਾਂ ਵੱਧ ਵਿੱਚ ਭਾਗ ਲੈ ਰਿਹਾ ਹੈ: SNAP, TANF ਜਾਂ FDPIR?
ਜੇਕਰ ਨਹੀਂ

ਚਰਣ 3

ਕੇਸ ਨੰਬਰ:

ਜੇਕਰ ਹਾਂ > ਇੱਥੇ ਇੱਕ ਕੇਸ ਨੰਬਰ ਲਿਖੋ ਅਤੇ ਫਿਰ ਚਰਣ 4 ਤੇ ਜਾਓ (ਚਰਣ 3 ਪੂਰਾ ਨਾ ਕਰੋ)

> ਚਰਣ 3 ਤੇ ਜਾਓ।

ਇਸ ਥਾਂ ਵਿੱਚ ਕੇਵਲ ਇੱਕ ਕੇਸ ਨੰਬਰ ਲਿਖੋ

ਘਰ ਦੇ ਸਾਰੇ ਮੈਬ
ਂ ਰਾਂ ਦੀ ਆਮਦਨੀ ਦੱਸੋ (ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਚਰਣ 2 ਦਾ ਜਵਾਬ ‘ਹਾਂ’ ਦਿੱਤਾ ਹੈ ਤਾਂ ਇਹ ਚਰਣ ਛੱਡ ਦਿਓ)
ਕਿੰਨੀ ਵਾਰ?

A. ਬਾਲ ਆਮਦਨੀ

ਬਾਲ ਆਮਦਨੀ

ਕਦੇ-ਕਦਾਈਂ ਘਰ ਵਿੱਚ ਬੱਚੇ ਵੀ ਆਮਦਨੀ ਕਮਾਉਂਦੇ ਜਾਂ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਦੇ ਹਨ। ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਇੱਥੇ ਚਰਣ 1 ਵਿੱਚ ਸੂਚੀਬੱਧ ਘਰ ਦੇ ਸਾਰੇ ਮੈਂਬਰਾਂ ਵੱਲੋਂ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕੀਤੀ
ਕੁੱਲ ਆਮਦਨੀ ਸ਼ਾਮਲ ਕਰੋ।
ਕੀ ਤੁਸੀਂ ਅਨਿਸ਼ਚਿਤ ਹੋ ਕਿ ਇੱਥੇ
ਕਿਹੜੀ ਆਮਦਨੀ ਸ਼ਾਮਲ ਕਰਨੀ ਹੈ?
ੈ
ਹੋਰ ਜਾਣਕਾਰੀ ਲਈ ਪੰਨਾ ਪਲਟੋ ਅਤੇ
“ਆਮਦਨੀ ਦੇ ਸਰੋਤ” ਸਿਰਲੇਖ ਵਾਲੇ
ਚਾਰਟਾਂ ਨੂੰ ਪੜ੍ਹ।ੋ

ਹਫ਼ਤਾਵਾਰ

ਹਫ਼ਤੇ ਵਿੱਚ
ਦੋ ਵਾਰ

ਮਹੀਨੇ ਵਿੱਚ
ਮਾਸਿਕ
2 ਵਾਰ (2x)

$

B. ਘਰ ਦੇ ਸਾਰੇ ਬਾਲਗ ਮੈਂਬਰ (ਤੁਹਾਡੇ ਸਮੇਤ)

ਚਰਣ 1 ਵਿੱਚ ਸੂਚੀਬੱਧ ਨਾਲ ਕੀਤੇ ਘਰ ਦੇ ਸਾਰੇ ਮੈਂਬਰਾਂ (ਤੁਹਾਡੇ ਸਮੇਤ) ਨੂੰ ਦਰਜ ਕਰੋ, ਭਾਵੇਂ ਉਹ ਆਮਦਨੀ ਪ੍ਰਾਪਤ ਨਹੀਂ ਕਰਦੇ। ਸੂਚੀਬੱਧ ਘਰ ਦੇ ਹਰੇਕ ਮੈਂਬਰ ਲਈ, ਜੇਕਰ ਉਹ ਆਮਦਨੀ ਪ੍ਰਾਪਤ ਨਹੀਂ ਕਰਦੇ, ਕੇਵਲ ਪੂਰਣ ਡਾਲਰਾਂ (ਸੈਂਟ ਵਿੱਚ ਨਹੀਂ) ਵਿੱਚ ਹਰੇਕ ਸਰੋਤ ਲਈ
ਕੁੱਲ ਸਮੁੱਚੀ ਆਮਦਨੀ (ਟੈਕਸ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ) ਦੱਸੋ। ਜੇਕਰ ਉਹ ਕਿਸੇ ਵੀ ਸਰੋਤ ਤੋਂ ਆਮਦਨੀ ਪ੍ਰਾਪਤ ਨਹੀਂ ਕਰਦੇ, ਤਾਂ ‘0’ ਲਿਖੋ। ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ “0” ਦਰਜ ਕਰਦੇ ਹੋ ਜਾਂ ਕੋਈ ਵੀ ਭਾਗ ਖਾਲੀ ਛੱਡਦੇ ਹੋ, ਤਾਂ ਤੁਸੀਂ ਪ੍ਰਮਾਣਿਤ ਕਰ ਰਹੇ ਹੋ (ਭਰੋਸਾ ਦਵਾ ਰਹੇ) ਕਿ ਦੱਸਣ ਲਈ ਕੋਈ
ਆਮਦਨੀ ਨਹੀਂ ਹੈ।
ਕੰਮ ਤੋਂ ਕਮਾਈ

ਘਰ ਦੇ ਬਾਲਗ ਮੈਂਬਰ ਦਾ ਨਾਮ (ਪਹਿਲਾ ਅਤੇ ਕੁਲ ਨਾਮ)

“ਬੱਚਿਆਂ ਲਈ ਆਮਦਨੀ ਦੇ ਸਰੋਤ”
ਚਾਰਟ ਬਾਲ ਆਮਦਨੀ ਭਾਗ ਵਿੱਚ
ਤੁਹਾਡੀ ਮਦਦ ਕਰੇਗਾ।
“ਬਾਲਗਾਂ ਲਈ ਆਮਦਨੀ ਦੇ ਸਰੋਤ”
ਚਾਰਟ ਘਰ ਦੇ ਸਾਰੇ ਬਾਲਗ ਮੈਂਬਰਾਂ
ਭਾਗ ਵਿੱਚ ਤੁਹਾਡੀ ਮਦਦ ਕਰੇਗਾ।

ਕਿੰਨੀ ਵਾਰ?

ਹਫ਼ਤਾਵਾਰ

ਹਫ਼ਤੇ ਵਿੱਚ
ਦੋ ਵਾਰ

ਕਿੰਨੀ ਵਾਰ?

ਜਨਤਕ ਸਹਾਇਤਾ/ਬਾਲ
ਸਹਿਯੋਗ/ਨਿਰਬਾਹ ਖਰਚ

ਮਹੀਨੇ ਵਿੱਚ
ਮਾਸਿਕ
2 ਵਾਰ (2x)

ਹਫ਼ਤਾਵਾਰ

ਹਫ਼ਤੇ ਵਿੱਚ
ਦੋ ਵਾਰ

ਮਹੀਨੇ ਵਿੱਚ
2 ਵਾਰ (2x)

ਪੈਨਸ਼ਨ/ਰਿਟਾਇਰਮੈਟ
ਂ /ਹੋਰ
ਸਾਰੀ ਆਮਦਨੀ

ਮਾਸਿਕ

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

ਪ੍ਰਾਈਮਰੀ ਮਜ਼ਦੂਰੀ ਕਮਾਉਣ ਵਾਲੇ ਮੈਂਬਰ ਜਾਂ ਘਰ ਦੇ ਹੋਰ ਬਾਲਗ
ਮੈਂਬਰ ਦੇ ਸੋਸ਼ਲ ਸਿਕਿਓਰਿਟੀ ਨੰਬਰ (SSN) ਦੇ ਆਖਰੀ ਚਾਰ ਅੰਕ

ਘਰ ਦੇ ਕੁੱਲ ਮੈਂਬਰ
(ਬੱਚੇ ਅਤੇ ਬਾਲਗ)

ਚਰਣ 4

ਬੇਘਰ,
ਪ੍ਰਵਾਸੀ,
ਫੋਸਟਰ
ਬੱਚਾ ਘਰ ਤੋਂ ਭੱਜਿਆ

ਕੀ ਵਿਦਿਆਰਥੀ ਹ?
ਹਾਂ
ਨਹੀਂ
ਉਹਨਾਂ ਸਾਰਿਆਂ ਤੇ ਸਹੀ ਦਾ ਨਿਸ਼ਾਨ
ਲਗਾਓ, ਜੋ ਲਾਗੂ ਹੁੰਦੇ ਹਨ

ਚਰਣ 1

X

X

X

X

ਕਿੰਨੀ ਵਾਰ?

ਹਫ਼ਤਾਵਾਰ

ਹਫ਼ਤੇ ਵਿੱਚ
ਦੋ ਵਾਰ

ਮਹੀਨੇ ਵਿੱਚ
2 ਵਾਰ (2x)

ਮਾਸਿਕ

ਜੇਕਰ ਕੋਈ SSN ਨਹੀਂ ਤਾਂ ਸਹੀ ਦਾ ਨਿਸ਼ਾਨ ਲਗਾਓ

X

ਸੰਪਰਕ ਜਾਣਕਾਰੀ ਅਤੇ ਬਾਲਗ ਦੇ ਹਸਤਾਖਰ

“ਮੈਂ ਪ੍ਰਮਾਣਿਤ ਕਰਦਾ ਹਾਂ (ਭਰੋਸਾ ਦਵਾਉਂਦਾ ਹਾਂ) ਕਿ ਇਸ ਅਰਜ਼ੀ ਵਿੱਚ ਸਾਰੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਸਹੀ ਹੈ ਅਤੇ ਇਹ ਕਿ ਸਾਰੀ ਆਮਦਨੀ ਦੱਸੀ ਗਈ ਹੈ। ਮੈਂ ਸਮਝਦਾ ਹਾਂ ਕਿ ਇਹ ਜਾਣਕਾਰੀ ਸੰਘੀ ਫੰਡਾਂ ਦੀ ਪ੍ਰਾਪਤੀ ਦੇ ਸੰਬੰਧ ਵਿੱਚ ਦਿੱਤੀ ਗਈ ਹੈ ਅਤੇ ਇਹ ਕਿ ਸਕੂਲ ਦੇ ਅਧਿਕਾਰੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ ਤਸਦੀਕ (ਜਾਂਚ) ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ। ਮੈਂ ਇਸ ਗੱਲ ਤੋਂ ਜਾਣੂ ਹਾਂ ਕਿ ਜੇਕਰ ਮੈਂ ਜਾਣਬੁੱਝ ਕੇ
ਗਲਤ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦਿੰਦਾ ਹਾਂ, ਤਾਂ ਮੇਰੇ ਬੱਚੇ ਭੋਜਨ ਫ਼ਾਇਦੇ ਖੁੰਝਾ ਸਕਦੇ ਹਨ ਅਤੇ ਲਾਗੂ ਰਾਜ ਅਤੇ ਸੰਘੀ ਕਨੂੰਨਾਂ ਦੇ ਅਧੀਨ ਮੇਰੇ ਤੇ ਮੁਕੱਦਮਾ ਚਲਾਇਆ ਜਾ ਸਕਦਾ ਹੈ।”

ਗਲੀ ਨੰਬਰ (ਜੇਕਰ ਉਪਲਬਧ ਹੈ)

ਫਾਰਮ ਤੇ ਹਸਤਾਖਰ ਕਰਨ ਲਈਬਾਲਗ ਦਾ ਪ੍ਰਿੰਟ ਕੀਤਾ ਨਾਮ

ਅਪਾਰਟਮੈਂਟ #

ਸ਼ਹਿਰ

ਬਾਲਗ ਦੇ ਹਸਤਾਖਰ

ਰਾਜ

ਜ਼ਿਪ

ਦਿਨ ਦੇ ਸਮੇਂ ਦਾ ਫੋਨ ਅਤੇ ਈਮੇਲ (ਵਿਕਲਪਿਕ)

ਅੱਜ ਦੀ ਤਾਰੀਖ

ਨਿਰਦੇਸ਼

ਆਮਦਨੀ ਦੇ ਸਰੋਤ

ਬੱਚਿਆਂ ਦੀ ਆਮਦਨੀ ਦੇ ਸਰੋਤ

ਕੰਮ ਤੋਂ ਆਮਦਨੀਆਂ

ਉਦਾਹਰਨ(ਉਦਾਹਰਨਾਂ)

ਬਾਲ ਆਮਦਨੀ ਦੇ ਸਰੋਤ
- ਕੰਮ ਤੋਂ ਕਮਾਈ

- ਬੱਚੇ ਕੋਲ ਨਿਯਮਿਤ ਪੂਰਨਕਾਲੀ ਜਾਂ ਪਾਰਟ-ਟਾਈਮ
ਨੌਕਰੀ ਹੈ, ਜਿੱਥੇ ਉਸਨੂੰ ਤਨਖਾਹ ਜਾਂ ਮਜ਼ਦੂਰੀ ਮਿਲਦੀ ਹੈ

- ਸੋਸ਼ਲ ਸਿਕਿਓਰਿਟੀ
- ਅਪੰਗਤਾ ਭੁਗਤਾਨ
- ਉੱਤਰਜੀਵੀ ਦੇ ਫ਼ਾਇਦੇ

- ਬੱਚਾ ਨੇਤਰਹੀਣ ਜਾਂ ਅਪੰਗ ਹੈ ਅਤੇ ਉਸਨੂੰ ਸੋਸ਼ਲ ਸਿਕਿਓਰਿਟੀ
ਫ਼ਾਇਦੇ ਪ੍ਰਾਪਤ ਹੁੰਦੇ ਹਨ
-ਇੱਕ ਮਾਪਾ ਅਪੰਗ, ਰਿਟਾਇਰ ਜਾਂ ਮਿਰਤਕ ਹੈ ਅਤੇ ਉਹਨਾਂ ਦੇ
ਬੱਚਿਆਂ ਨੂੰ ਸੋਸ਼ਲ ਸਿਕਿਓਰਿਟੀ ਫ਼ਾਇਦੇ ਪ੍ਰਾਪਤ ਹੁੰਦੇ ਹਨ

-ਘਰ ਦੇ ਬਾਹਰ ਕਿਸੇ ਵਿਅਕਤੀ ਤੋਂ ਆਮਦਨੀ

- ਕੋਈ ਦੋਸਤ ਜਾਂ ਵਿਸਤ੍ਰਿਤ ਪਰਿਵਾਰ ਦਾ ਮੈਂਬਰ
ਨਿਯਮਿਤ ਰੂਪ ਨਾਲ ਬੱਚੇ ਨੂੰ ਖ਼ਰਚ ਕਰਨ ਲਈ ਪੈਸੇ
ਦਿੰਦਾ ਹੈ

-ਕਿਸੇ ਹੋਰ ਸਰੋਤ ਤੋਂ ਆਮਦਨੀ

- ਬੱਚਾ ਕਿਸੇ ਨਿੱਜੀ ਪੈਨਸ਼ਨ ਫੰਡ, ਵਾਰਸ਼ਿਕ ਵਜ਼ੀਫੇ ਜਾਂ
ਟ੍ਰਸਟ ਤੋਂ ਨਿਯਮਿਤ ਆਮਦਨੀ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਦਾ ਹੈ

ਵਿਕਲਪਿਕ

ਬਾਲਗਾਂ ਦੀ ਆਮਦਨੀ ਦੇ ਸਰੋਤ
ਜਨਤਕ ਸਹਾਇਤਾ / ਬਾਲ ਸਹਿਯੋਗ
/ ਨਿਰਬਾਹ ਖਰਚ

- ਬੇਰੋਜ਼ਗਾਰੀ ਸੰਬੰਧੀ ਫ਼ਾਇਦੇ
- ਤਨਖਾਹ, ਮਜ਼ਦੂਰੀ, ਨਕਦ ਬੋਨਸ
- ਸਵੈ-ਰੁਜ਼ਗਾਰ ਤੋਂ ਕੁੱਲ ਆਮਦਨੀ (ਖੇਤ - ਕਰਮਚਾਰੀ ਮੁਆਵਜ਼ਾ
- ਸਪਲੀਮੈਂਟਲ ਸਿਕਿਓਰਿਟੀ ਇਨਕਮ
ਜਾਂ ਕਾਰੋਬਾਰ)
(SSI)
ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਯੂ.ਐਸ. ਮਿਲਟਰੀ ਵਿੱਚ ਹੋ: - ਰਾਜ ਜਾਂ ਸਥਾਨਕ ਸਰਕਾਰ ਤੋਂ ਨਕਦ
ਸਹਾਇਤ
- ਨਿਰਬਾਹ ਖਰਚ ਭੁਗਤਾਨ
- ਮੂਲ ਤਨਖਾਹ ਅਤੇ ਨਕਦ ਬੋਨਸ
(ਲੜਾਈ ਸੰਬੰਧੀ ਭੁਗਤਾਨ, FSSA ਜਾਂ - ਬਾਲ ਸਹਿਯੋਗ ਭੁਗਤਾਨ
ਨਿੱਜੀ ਬਣਾਏ ਰਿਹਾਇਸ਼ ਭੱਤੇ ਸ਼ਾਮਲ ਨਾ - ਸਾਬਕਾ ਫੌਜੀਆਂ ਦੇ ਫ਼ਾਇਦੇ
- ਹੜਤਾਲ ਫ਼ਾਇਦੇ
ਕਰੋ)
- ਔਫ-ਬੇਸ ਰਿਹਾਇਸ਼, ਭੋਜਨ ਅਤੇ
ਕੱਪੜਿਆਂ ਲਈ ਭੱਤੇ

ਪੈਨਸ਼ਨ /ਰਿਟਾਇਰਮੈਟ
ਂ / ਹੋਰ
ਸਾਰੀ ਆਮਦਨੀ
- ਸਮਾਜਿਕ ਸੁਰੱਖਿਆ (ਰੇਲਰੋਡ

ਰਿਟਾਇਰਮੈਂਟ ਅਤੇ ਬਲੈਕ ਲੰਗ
ਫ਼ਾਇਦਿਆਂ ਸਮੇਤ)
- ਨਿੱਜੀ ਪੈਨਸ਼ਨ ਜਾਂ ਅਪੰਗਤਾ ਲਾਭ
- ਨਿਯਮਿਤ ਟ੍ਰਸਟ ਜਾਂ ਇਸਟੇਟ ਤੋਂ
ਆਮਦਨੀ
- ਵਾਰਸ਼ਿਕ ਵਜ਼ੀਫੇ
- ਨਿਵੇਸ਼ ਆਮਦਨੀ
- ਕਮਾਇਆ ਹੋਇਆ ਵਿਆਜ
- ਕਿਰਾਏ ਤੋਂ ਪ੍ਰਾਪਤ ਆਮਦਨੀ
- ਘਰ ਦੇ ਬਾਹਰ ਤੋਂ ਨਿਯਮਿਤ ਨਕਦ
ਭੁਗਤਾਨ

ਬੱਚਿਆਂ ਦੀ ਜਾਤੀ ਸੰਬੰਧੀ ਅਤੇ ਨਸਲੀ ਪਛਾਣ

ਸਾਨੂੰ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚਿਆਂ ਦੀ ਜਾਤੀ ਅਤੇ ਨਸਲ ਬਾਰੇ ਜਾਣਕਾਰੀ ਲੈਣ ਦੀ ਲੋੜ ਹੈ। ਇਹ ਜਾਣਕਾਰੀ ਲਾਜ਼ਮੀ ਹੈ ਅਤੇ ਸਾਨੂੰ ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਣ ਵਿੱਚ ਮਦਦ ਕਰਦੀ ਹੈ ਕਿ ਅਸੀਂ ਆਪਣੇ ਸਮੁਦਾਏ ਨੂੰ ਪੂਰੀ ਤਰ੍ਹਾਂ ਸੇਵਾ ਦੇ ਰਹੇ ਹਾਂ। ਇਸ ਭਾਗ
ਦਾ ਜਵਾਬ ਦੇਣਾ ਵਿਕਲਪਿਕ ਹੈ ਅਤੇ ਇਹ ਮੁਫ਼ਤ ਜਾਂ ਘਟੇ ਮੁੱਲ ਦੇ ਭੋਜਨ ਲਈ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚਿਆਂ ਦੀ ਪਾਤਰਤਾ ਤੇ ਅਸਰ ਨਹੀਂ ਪਾਉਂਦਾ।

ਨਸਲ (ਇੱਕ ਤੇ ਸਹੀ ਦਾ ਨਿਸ਼ਾਨ ਲਗਾਓ):
ਜਾਤੀ (ਇੱਕ ਤੇ ਸਹੀ ਦਾ ਨਿਸ਼ਾਨ ਲਗਾਓ):
ਗੋਰਾ

ਹਿਸਪੈਨਿਕ ਜਾਂ ਲੈਟਿਨੋ

ਹਿਸਪੈਨਿਕ ਜਾਂ ਲੈਟਿਨੋ ਨਹੀਂ

ਅਮਰੀਕੀ ਭਾਰਤੀ ਜਾਂ ਅਲਾਸਕਨ ਨੇਟਿਵ

ਏਸ਼ੀਆਈ

ਨੇਟਿਵ ਹਵਾਈਅਨ ਜਾਂ ਹੋਰ ਪੈਸਿਫਿਕ ਆਈਲੈਂਡਰ

ਅਪੰਗ ਵਿਅਕਤੀ, ਜਿਹਨਾਂ ਨੂੰ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਸੰਬੰਧੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਲਈ ਸੰਚਾਰ ਦੇ ਵਿਕਲਪਿਕ ਸਾਧਨਾਂ ਦੀ ਲੋੜ ਹੈ (ਉਦਾਹਰਨ ਲਈ ਬ੍ਰੇਲ, ਵੱਡਾ
ਪ੍ਰਿੰਟ, ਔਡੀਓਟੇਪ, ਅਮਰੀਕਨ ਸੰਕੇਤ ਭਾਸ਼ਾ ਆਦਿ), ਉਹਨਾਂ ਨੂੰ ਉਸ ਏਜੰਸੀ (ਰਾਜ ਜਾਂ ਸਥਾਨਕ) ਨੂੰ ਸੰਪਰਕ ਕਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ, ਜਿੱਥੇ ਉਹਨਾਂ
ਨੇ ਫ਼ਾਇਦਿਆਂ ਲਈ ਅਰਜ਼ੀ ਦਿੱਤੀ ਹੈ। ਜੋ ਵਿਅਕਤੀ ਬਹਿਰੇ ਹਨ, ਜਿਹਨਾਂ ਨੂੰ ਸੁਣਨ ਵਿੱਚ ਮੁਸ਼ਕਲ ਹੈ ਜਾਂ ਬੋਲਣ ਸੰਬੰਧੀ ਅਸਮਰਥਤਾਵਾਂ ਹਨ, ਉਹ
Federal Relay Service (ਫੈਡਰਲ ਰਿਲੇ ਸਰਵਿਸ) ਰਾਹੀਂ USDA ਨੂੰ (800) 877-8339 ਤੇ ਸੰਪਰਕ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ। ਇਸਤੋਂ ਇਲਾਵਾ,
ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਸੰਬੰਧੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਅੰਗਰੇਜ਼ੀ ਤੋਂ ਇਲਾਵਾ ਹੋਰ ਭਾਸ਼ਾਵਾਂ ਵਿੱਚ ਵੀ ਉਪਲਬਧ ਕਰਾਈ ਜਾ ਸਕਦੀ ਹੈ।

Richard B. Russell National School Lunch Act (ਰਿਚਰਡ ਬੀ. ਰੁਸੈਲ ਨੈਸ਼ਨਲ ਸਕੂਲ ਲੰਚ ਐਕਟ) ਇਸ ਅਰਜ਼ੀ ਤੇ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੀ
ਮੰਗ ਕਰਦਾ ਹੈ। ਤੁਹਾਨੂੰ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦੇਣ ਲਈ ਮਜ਼ਬੂਰ ਨਹੀਂ ਕੀਤਾ ਜਾਏਗਾ, ਜੇਕਰ ਤੁਸੀਂ ਇਹ ਨਹੀਂ ਦਿੰਦੇ, ਤਾਂ ਅਸੀਂ ਤੁਹਾਡੇ ਬੱਚੇ ਨੂੰ ਮੁਫ਼ਤ ਜਾਂ
ਘਟੇ ਮੁੱਲ ਦੇ ਭੋਜਨ ਲਈ ਮੰਜ਼ੂਰੀ ਨਹੀਂ ਦੇ ਸਕਦੇ। ਤੁਹਾਨੂੰ ਘਰ ਦੇ ਉਸ ਬਾਲਗ ਮੈਂਬਰ ਦੇ ਸੋਸ਼ਲ ਸਿਕਿਓਰਿਟੀ ਨੰਬਰ ਦੇ ਆਖਰੀ ਚਾਰ ਅੰਕ ਸ਼ਾਮਲ
ਕਰਨੇ ਹੋਣਗੇ, ਜੋ ਅਰਜ਼ੀ ਤੇ ਹਸਤਾਖਰ ਕਰੇਗਾ। ਸੋਸ਼ਲ ਸਿਕਿਓਰਿਟੀ ਨੰਬਰ ਦੇ ਆਖਰੀ ਚਾਰ ਅੰਕਾਂ ਦੀ ਲੋੜ ਉਦੋਂ ਨਹੀਂ ਹੁੰਦੀ, ਜਦੋਂ ਤੁਸੀਂ ਕਿਸੇ
ਫੋਸਟਰ ਬੱਚੇ ਦੇ ਵੱਲੋਂ ਅਰਜ਼ੀ ਦਿੰਦੇ ਹੋ ਜਾਂ ਤੁਸੀਂ ਆਪਣੇ ਬੱਚੇ ਲਈ ਇੱਕ ਸਪਲੀਮੈਂਟਲ ਨਿਊਟ੍ਰੀਸ਼ਨ ਅਸਿਸਟੈਂਸ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ (Supplemental
Nutrition Assistance Program) (SNAP), ਟੈਂਪਰੇਰੀ ਅਸਿਸਟੈਂਸ ਫੌਰ ਨੀਡੀ ਫੈਮਿਲੀਜ (Temporary Assistance for Needy
Families) (TANF) ਜਾਂ ਫੂਡ ਡਿਸਟ੍ਰੀਬਿਊਸ਼ਨ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਔਨ ਇੰਡੀਅਨ ਰਿਜ਼ਰਵੇਸ਼ੰਸ (Food Distribution Program on Indian
Reservations) ਕੇਸ ਨੰਬਰ ਜਾਂ ਹੋਰ FDPIR ਪਛਾਣਕਰਤਾ ਦਰਜ ਕਰਦੇ ਹੋ ਜਾਂ ਜਦੋਂ ਤੁਸੀਂ ਇਹ ਸੂਚਿਤ ਕਰਦੇ ਹੋ ਕਿ ਅਰਜ਼ੀ ਤੇ ਹਸਤਾਖਰ
ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਘਰ ਦੇ ਬਾਲਗ ਮੈਂਬਰ ਕੋਲ ਸੋਸ਼ਲ ਸਿਕਿਓਰਿਟੀ ਨੰਬਰ ਨਹੀਂ ਹੈ। ਅਸੀਂ ਇਹ ਨਿਰਧਾਰਿਤ ਕਰਨ ਲਈ ਕਿ ਤੁਹਾਡਾ ਬੱਚਾ ਮੁਫ਼ਤ ਜਾਂ
ਘਟੇ ਮੁੱਲ ਦੇ ਭੋਜਨ ਲਈ ਪਾਤਰ ਹੈ ਜਾਂ ਨਹੀਂ ਅਤੇ ਦੁਪਹਿਰ ਦੇ ਭੋਜਨ ਅਤੇ ਨਾਸ਼ਤਾ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮਾਂ ਦੇ ਸੰਚਾਲਨ ਅਤੇ ਅਮਲ ਕਰਨ ਲਈ ਤੁਹਾਡੀ
ਜਾਣਕਾਰੀ ਵਰਤਾਂਗੇ। ਅਸੀਂ ਤੁਹਾਡੀ ਪਾਤਰਤਾ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨੂੰ ਸਿੱਖਿਆ, ਸਿਹਤ ਅਤੇ ਪੋਸ਼ਣ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮਾਂ ਨਾਲ ਸਾਂਝਾ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਾਂ, ਜਿਸ ਨਾਲ
ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਸਮੀਖਿਆਵਾਂ ਲਈ ਲੇਖਾ-ਪ੍ਰੀਖਿਅਕਾਂ ਨੂੰ ਆਪਣੇ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮਾਂ ਦਾ ਮੁਲਾਂਕਣ ਕਰਨ, ਫੰਡ ਦੇਣ ਜਾਂ ਫ਼ਾਇਦੇ ਨਿਰਧਾਰਿਤ ਕਰਨ ਵਿੱਚ
ਸਹਾਇਤਾ ਮਿਲੇਗੀ ਅਤੇ ਕਨੂੰਨ ਲਾਗੂ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਅਧਿਕਾਰੀਆਂ ਨੂੰ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਦੇ ਨਿਯਮਾਂ ਦੀ ਉਲੰਘਣਾ ਬਾਰੇ ਜਾਣਨ ਵਿੱਚ ਸਹਾਇਤਾ ਮਿਲੇਗੀ।

ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਵਿੱਚ ਪੱਖਪਾਤ ਦੀ ਇੱਕ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਦਾਖਲ ਕਰਨ ਲਈ, USDA Program Discrimination Complaint Form, (AD-3027)
ਭਰੋ, ਜੋ ਇਸ ਵੈਬਸਾਈਟ ਤੇ ਮੌਜੂਦ ਹੈ: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html ਅਤੇ ਕਿਸੇ ਵੀ USDA ਦਫ਼ਤਰ ਵਿੱਚ
ਉਪਲਬਧ ਹੈ ਜਾਂ USDA ਨੂੰ ਇੱਕ ਪੱਤਰ ਲਿਖੋ ਅਤੇ ਫਾਰਮ ਵਿੱਚ ਮੰਗੀ ਗਈ ਸਾਰੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਪੱਤਰ ਵਿੱਚ ਦਿਓ। ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਫਾਰਮ ਦੀ ਇੱਕ ਕਾਪੀ
ਦੀ ਮੰਗ ਕਰਨ ਲਈ, (866) 632-9992 ਤੇ ਫੋਨ ਕਰੋ। ਆਪਣਾ ਭਰਿਆ ਹੋਇਆ ਫਾਰਮ ਜਾਂ ਅਰਜ਼ੀ ਇਸ ਰਾਹੀਂ USDA ਨੂੰ ਭੇਜੋ:
ਡਾਕ ਦਾ ਪਤਾ: U.S. Department of Agriculture

Office of the Assistant Secretary for Civil Rights

1400 Independence Avenue, SW

ਸੰਘੀ ਨਾਗਰਿਕ ਹੱਕ ਕਨੂੰਨ ਅਤੇ U.S. Department of Agriculture (ਯੂ.ਐਸ.ਡਿਪਾਰਟਮੈਂਟ ਔਫ ਐਗਰੀਕਲਚਰ) (USDA) ਦੇ ਨਾਗਰਿਕ
ਹੱਕ ਨਿਯਮਾਂ ਅਤੇ ਨੀਤੀਆਂ ਦੇ ਮੁਤਾਬਕ, USDA, ਇਸਦੀਆਂ ਏਜੰਸੀਆਂ, ਦਫ਼ਤਰ ਅਤੇ ਕਰਮਚਾਰੀ ਅਤੇ USDAਦੇ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮਾਂ ਵਿੱਚ ਭਾਗ ਲੈਣ
ਵਾਲੇ ਜਾਂ ਇਸਨੂੰ ਸੰਚਾਲਿਤ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਅਦਾਰਿਆਂ ਨੂੰ USDAਵੱਲੋਂ ਚਲਾਏ ਜਾਣ ਵਾਲੇ ਜਾਂ ਫੰਡ ਕੀਤੇ ਜਾਣ ਵਾਲੇ ਕਿਸੇ ਵੀ ਪ੍ਰੋਗਰਾਮ ਜਾਂ ਸਰਗਰਮੀ
ਵਿੱਚ ਜਾਂ ਪੂਰਵ ਨਾਗਰਿਕ ਹੱਕ ਸਰਗਰਮੀ ਲਈ ਜਾਤੀ, ਰੰਗ, ਰਾਸ਼ਟਰੀ ਮੂਲ, ਲਿੰਗ, ਅਪੰਗਤਾ, ਉਮਰ ਦੇ ਆਧਾਰ ਤੇ ਪੱਖਪਾਤ ਤੋਂ ਜਾਂ ਜਵਾਬੀ
ਹੱਲਾ ਬੋਲਣ ਜਾਂ ਬਦਲਾ ਲੈਣ ਤੋਂ ਵਰਜਿਤ ਕੀਤਾ ਜਾਂਦਾ ਹੈ।

ਇਹ ਨਾ ਭਰੋ

ਬਲੈਕ ਜਾਂ ਅਫਰੀਕਨ ਅਮਰੀਕਨ

Washington, D.C. 20250-9410
ਫੈਕਸ:

ਈਮੇਲ:

(202) 690-7442; or

program.intake@usda.gov.

ਇਹ ਅਦਾਰਾ ਇੱਕ ਸਮਾਨ ਮੌਕਾ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਹੈ।

ੇਵਲ ਸਕੂਲ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਲਈ

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:

How often?

Total Income

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Household size

Free

Reduced

Denied

Categorical Eligibility
Determining Official’s Signature

Date

Confirming Official’s Signature

Date

Verifying Official’s Signature

Date