Household - 7 CFR 245

Attachment J34. Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals Portuguese
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a currently approved
information collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act (NSLA) 42 U.S.C. § 1758, as amended,
authorizes the National School Lunch Program (NSLP). This information is required to administer and operate this
program in accordance with the NSLA. Under the Privacy Act of 1974, any personally identifying information obtained
will be kept private to the extent of the law. According to the Paperwork Reduction Act of 1995, an agency may not
conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a valid
OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is 0584-0026. The time required
to complete this information collection is estimated to average 6 minutes per response. The burden consists of the time
it takes for households to complete their application. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect
of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department of Agriculture,
Food and Nutrition Services, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, Alexandria, VA 22314, ATTN: PRA
(0584-0026). Do not return the completed form to this address.

OMB Control Number 0584-0026
Expiration Date: XX/XX/20XX

2016-2017 Aplicação doméstica protótipo para refeições escolares gratuitas e com preço reduzido
Complete uma aplicação por agregado familiar. Por favor, use uma caneta (não um lápis).

Liste TODOS os membros do agregado familiar que são bebês, crianças e estudantes até e incluindo a terceira série do Ensino Médio (se são necessários mais espaços para nomes
adicionais, anexe uma outra folha de papel)

Definição de Membro do agregado
familiar: "Qualquer um que vive
com você e compartilha as receitas
e despesas, mesmo que não tenha
grau de parentesco".

Primeiro nome da criança

Sobrenome

Último nome da criança

Série

Crianças em orfanato e crianças
que atendem à definição de
sem-teto, migrantes ou fugitivas
são elegíveis para receber refeições
gratuitas. Leia Como se cadastrar
gratuitamente e Refeições
escolares com preço reduzido para
mais informações.

PASSO 2

Quaisquer membros do agregado familiar (incluindo você) participam atualmente de um ou mais dos seguintes programas de assistência: SNAP, TANF ou FDPIR?
Se NÃO

PASSO 3

Número do processo:

Se SIM > Escrever um número de caso aqui, em seguida vá para o PASSO 4
(Não complete o PASSO 3)

> Vá para o PASSO 3.

Escreva apenas um número de caso neste espaço.

Informe a renda de TODOS os membros do agregado familiar (pule este passo se você respondeu "Sim" no PASSO 2)
Com que frequência?

A. Renda da criança

Renda da criança

Às vezes, crianças no agregado familiar ganham ou recebem renda. Por favor, inclua a renda total recebida por todos os
membros do agregado familiar listados no PASSO 1 aqui.

Você não tem certeza qual
renda deve incluir aqui?
Vire a página e analise os
gráficos intitulados “Fontes
de Renda" para mais
informações.

Semanal

Quinzenal

2 vezes
por mês

Mensal

$

B. Todos os membros adultos do agregado familiar (incluindo você)

Liste todos os membros do agregado familiar não listados no PASSO 1 (incluindo você), mesmo se eles não recebem renda. Para cada membro do agregado familiar indicado, se eles recebem renda, informe a renda
total bruta (antes de impostos) para cada fonte em dólares inteiros (sem centavos) somente. Se eles não recebem renda de qualquer fonte, escreva "0". Se você digitar "0" ou deixar quaisquer campos em branco, você
está certificando (prometendo) que não há renda para informar.
Com que frequência?

Nome dos membros adultos do agregado familiar
(primeiro e último)

Rendas do trabalho

Semanal

Quinzenal

2 vezes
por mês

Mensal

Pensões/Aposentadoria/Todos as outras
rendas

Com que frequência?

Assistência Pública/Apoio à
Criança/Pensão alimentícia

Semanal

Quinzenal

2 vezes
por mês

Mensal

$

$

$

O gráfico "Fontes de renda
para crianças" irá ajudá-lo
com a seção Renda de
criança.

$

$

$

O gráfico "Fontes de renda
para adultos" irá ajudá-lo
com a seção Todos os
membros adultos do
agregado familiar.

$

$

$

$

$

$

$

$

$

Total de membros do agregado
familiar
(crianças e adultos)

PASSO 4

Sem-teto,
Criança migrante,
adotada fugitiva

Estudante?
Sim
Não

Marque tudo que se aplica

PASSO 1

Quatro últimos dígitos do número de segurança social
(SSN) do assalariado primário ou outro membro adulto
do agregado familiar

X

X

X

X

X

Com que frequência?
Semanal

Quinzenal

2 vezes
por mês

Marque se não houver SSN

Informações de contato e assinatura de adulto

"Eu certifico (juro) que todas as informações sobre esta aplicação são verdadeiras e que todas as rendas estão informadas. Eu entendo que esta informação é dada em conexão com o recebimento dos recursos Federais, e que os funcionários da escola podem averiguar (verificar) as
informações. Estou ciente de que caso eu tenha fornecido informações falsas, meus filhos podem perder benefícios alimentares, e eu posso ser processado sob as leis estaduais e federais aplicáveis".

Endereço (se disponível)

Nome impresso do adulto assinando o formulário

Apto nº

Cidade

Assinatura do adulto

Estado

CEP

Telefone diurno e e-mail (opcional)

Data de hoje

Mensal

INSTRUÇÕES

Fontes de renda

Fonte de renda para adultos

Fonte de renda para crianças
Rendas do trabalho

Exemplo(s)

Fontes de renda da criança

- A criança tem um emprego regular de período
integral ou meio-período onde ganha um ou
mais salários

- Renda do trabalho
- Seguro Social
- Pagamentos de deficiência
- Pensão de sobrevivência

- Uma criança é cega ou possui deficiência e
recebe benefícios da Previdência Social
- Um parente está desativado, aposentado, ou
falecido, e seu filho recebe pensões da
previdência social

-Renda da pessoa fora do agregado família

- Um membro familiar ou amigo(a) dá
dinheiro para a criança gastar criança
regularmente

-Renda de qualquer outra fonte

- A criança recebe renda regular de um
fundo de pensão privado, anuidade, ou de
trust

OPCIONAL

- Ordenado, salários, bônus em
dinheiro
- Lucro líquido de auto-em­
prego (fazenda ou negócio)
Se você está no Exército dos
EUA:
- Remuneração base e bônus
em dinheiro (NÃO inclui
pagamento de combate, FSSA
ou subsídios de habitação
privatizados)
- Subsídios de habitação fora
da base, alimentação e
vestuário

Pensões/Aposentadoria/Todas as
outras rendas

Assistência Pública/Pensão
alimentícia/Apoio à Criança
- Seguro desemprego

- Compensação do trabalhador
- Renda suplementar de
segurança (SSI)
- Assistência de dinheiro do
Estado ou governo local
- Pagamentos de pensão
alimentícia
- Pagamentos de apoio à
criança
- Benefícios a veteranos
- Benefícios da greve

- Segurança Social (incluindo
aposentadoria de ferrovia e
seguro de pneumoconiose de
mineiros de carvão)
- Previdência Privada ou
benefícios de deficiência
- Renda regular de trusts ou
propriedades
- Anuidades
- Renda de retorno de
investimento
- Juros ganhos
- Renda de aluguel
- Pagamentos regulares em
dinheiro fora do agregado
familiar

Identidades étnicas e raciais das crianças

Somos obrigados a solicitar informações sobre a raça de seus filhos e etnia. Esta informação é importante e ajuda a ter certeza de que nós estamos servindo plenamente nossa
comunidade. A resposta a esta seção é opcional e não afeta a elegibilidade de seus filhos para receber refeições gratuitas ou a preço reduzido.
Raça (marque um):
Hispânica ou Latina
Não Hispânica ou Latina
Raça (marque um ou mais):
Índia americana ou nativa do Alasca
Branca

Asiática

Nativa do Havaí ou de Outra Ilha do Pacífico

As pessoas com deficiência que necessitam de meios alternativos de comunicação para informação do programa
(por exemplo Braille, letras grandes, fita de áudio, linguagem gestual americana, etc.), devem entrar em contato
com a Agência (Estado ou local) onde se cadastraram para benefícios. Os indivíduos que são surdos, com deficiên­
cia auditiva ou têm dificuldades de fala podem entrar em contato com o USDA através do Serviço Federal de
retransmissão em (800) 877-8339. Além disso, informações sobre o programa podem ser disponibilizadas em
outros idiomas além do Inglês.
Para registrar uma queixa de programa de discriminação, preencha o formulário de queixa de discriminação do
programa USDA, (AD-3027) encontrado on-line em: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, e em
qualquer escritório do USDA, ou escreva uma carta dirigida ao USDA e forneça na carta todas as informações
solicitadas no formulário. Para solicitar uma cópia do formulário de reclamação, ligue para (866) 632-9992. Envie
seu formulário ou carta completa para USDA por:
Correio:
Departamento da Agricultura dos EUA
Gabinete do Secretário Adjunto de Direitos Civis
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410
fax:
(202) 690-7442; ou
email:
program.intake@usda.gov.
Esta instituição é um provedor de igualdade de oportunidades.

A Lei do Almoço Escolar Nacional de Richard B. Russell exige a informação nesta aplicação. Você não tem que
fornecer a informação, mas se não o fizer, não poderemos aprovar seu filho para receber refeições gratuitas
ou a preço reduzido. Você deve incluir os quatro últimos dígitos do número do seguro social do membro adulto
do agregado familiar que assina a aplicação. Os quatro últimos dígitos do número de segurança social não
é necessária quando você faz o cadastro em nome de um filho adotivo ou lista um número de processo de
Programa de Assistência de Nutrição Suplementar (SNAP), Assistência Temporária para Famílias Necessitadas
(TANF) Programa ou Programa de Distribuição de Alimentos em Reservas Indígenas (FDPIR) ou um outro
identificador de FDPIR para o seu filho ou quando você indicar que o membro adulto do agregado familiar que
assina a aplicação não tem um número de segurança social. Usaremos suas informações para determinar se
o seu filho é elegível para receber refeições gratuitas ou a preço reduzido, e para a administração e execução
dos programas de almoço e café da manhã. Nós PODEMOS compartilhar suas informações de elegibilidade com
educação, saúde e programas de nutrição para ajudá-los a avaliar, financiar, ou determinar benefícios para os
seus programas, auditores para avaliação de programas; e com autoridades policiais para ajudá-los a analisar
violações de normas do programa.
De acordo com a lei de direitos civis Federais e do Departamento de Agricultura (USDA), regulamentos relativos
aos direitos civis e políticas, o USDA, as suas agências, escritórios e funcionários, e as instituições que participam
ou que administram programas do USDA estão proibidos de discriminar com base em raça, cor, nacionalidade,
sexo, deficiência, idade ou represália ou retaliação a atividade antes dos direitos civis em qualquer programa ou
atividade realizada ou financiada pelo USDA.

Não preencha

Americana negra ou africana

Somente para uso escolar

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:

How often?

Total Income

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Household size

Free

Reduced

Denied

Categorical Eligibility
Determining Official’s Signature

Date

Confirming Official’s Signature

Date

Verifying Official’s Signature

Date