Household - 7 CFR 245

Attachment J33. Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals Polish
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a currently approved
information collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act (NSLA) 42 U.S.C. § 1758, as amended, authorizes
the National School Lunch Program (NSLP). This information is required to administer and operate this program in
accordance with the NSLA. Under the Privacy Act of 1974, any personally identifying information obtained will be kept private
to the extent of the law. According to the Paperwork Reduction Act of 1995, an agency may not conduct or sponsor, and a
person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a valid OMB control number. The valid
OMB control number for this information collection is 0584-0026. The time required to complete this information collection is
estimated to average 6 minutes per response. The burden consists of the time it takes for households to complete their
application. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including
suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of Policy
Support, 1320 Braddock Place, Alexandria, VA 22314, ATTN: PRA (0584-0026). Do not return the completed form to this
address.

2016-2017 Wzór formularza podania o przyznanie darmowych i dofinansowanych
posiłków dla dzieci w szkole

OMB Control Number 0584-0026
Expiration Date: XX/XX/20XX

Wypełnij jeden formularz dla jednego gospodarstwa domowego. Proszę używać pióra (nie ołówka).

Wpisz na listę WSZYSTKIE dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym do 12 klasy włącznie (jeśli liczba pól okaże się niewystarczająca, dołącz jeszcze jeden arkusz do formularza)

Definicja członka gospodarst­
gospodarstwa domowego: "Każda, nawet
niespokrewniona osoba,
zamieszkująca i dzieląca z
tobądochody i wydatki."

Pierwsza litera
drugiego imienia
dziecka

Imię dziecka

Nazwisko dziecka

Dzieci będące w rodzinie
zastępczej oraz dzieci,
bezdomne, migrujące lub
dzieci, które uciekły z domu są
uprawnione do bezpłatnych
posiłków. Przeczytaj dokument
Jak ubiegać się darmowe oraz
dofinansowane posiłki w
szkole, aby dowiedzieć się
więcej na ten temat.

KROK 2

Czy którykolwiek z domownków (w tym Ty) uczestniczy obecnie w jednym lub kilku z następujących programów wsparcia: SNAP, TANF lub FDPIR?
Jeśli NIE

KROK 3

Jeśli TAK>

> Przejdź do KROKU 3.

Number sprawy:

Wpisz numer sprawy tutaj, a następnie przejść do KROKU 4
(nie wykonuj KROKU 3)

Zapisz tylko jeden numer sprawy w tym polu.

Podaj dochód WSZYSTKICH członków gospodarstwa domowego (pomiń ten krok, jeśli odpowiedziałeś "Tak" na pytanie w części KROK 2)
Jak często?

A. Dochody dzieci

Dochód dzieci

Czasami dzieci w gospodarstwie domowym uzyskują dochody z wykonywanej pracy lub otrzymują pieniądze. Proszę podać w tej
części CAŁKOWITĄ KWOTĘ dochódów ze wszystkich źródeł osiągniętych przez wszystkich domowników wymienionych w KROKU 1.

Czy masz wątpliwości, jaki
wpisać dochód w tej części?
Przewróć stronę i zapoznaj
się z tabelami
zatytułowanymi "źródła
dochodu", aby uzyskać
więcej informacji.

Co tydzień

Co dwa
tygodnie 2x Miesiąc Miesięcznie

$

B. Wszyscy dorośli członkowie gospodarstwa domowego (w tym wnioskodawca)

Wpisz tutaj wszystkich członków gospodarstwa domowego nie wymienionych w części KROK 1 (w tym siebie), nawet jeśli nie otrzymują dochodu. Dla każdego członka gospodarstwa domowego, będącego na liście, jeśli
uzyskuje dochód, wpisz całkowity dochód brutto (przed opodatkowaniem) dla każdego źródła wyrażony w całych dolarach (bez centów). Jeśli nie otrzymują dochódu z żadnego źródła, należy wpisać "0". Jeśli wpiszesz
'0' lub pozostawisz puste pola, zaświadczasz, że nie ma żadnego dochodu, który należy zgłosić.
Jak często?

Imiona i nazwiska dorosłych członków gospodarstwa
domowego

Tabela "źródła dochodu
dzieci" pomoże Ci w sekcji
dochodu dziecka.
Tabela "źródła dochodu
dorosłych" pomoże Ci w
sekcji wszyscy dorośli
członkowie gospodarstwa
domowego.

Liczba wszystkich członków rodziny
(Dzieci i dorośli)

KROK 4

Bezdomne,
Dziecko w migrujące, dziecko,
rodzinie
które uciekło
zastępczej
z domu

Czy uczeń?
Tak
Nie

Klasa

Zaznacz wszystkie opcje, które pasują
do Ciebie zgodnie z poleceniem.

KROK 1

Zarobki z pracy

Co tydzień

Jak często?

Pomoc publiczna / świadczenia
na dzieci / alimenty

Co dwa
tygodnie 2x Miesiąc Miesięcznie

Co tydzień

Renta / emerytura /
wszelkie inne dochody

Co dwa
tygodnie 2x Miesiąc Miesięcznie

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

Ostatnie cztery cyfry numer ubezpieczenia społecznego
(SSN) głównego żywiciela rodziny lub innej osoby
pełnoletniej, będącej członkiem gospodarstwa domowego

X

X

X

X

Jak często?
Co tydzień

Co dwa
tygodnie 2x Miesiąc Miesięcznie

Zaznacz, w przypadku nie posiadania
numeru ubezpieczenia SSN

X

Dane kontaktowe oraz podpis osoby dorosłej

"Oświadczam, że wszystkie informacje podane w tym formularzu są prawdziwe oraz że cały dochód członków gozpodarstwa domowego został zgłoszony. Rozumiem, że ta informacja jest podana w związku z otrzymaniem funduszy federalnych oraz że władze szkoły mogą sprawdzić
wszystkie pozostałe informacje. Jestem świadom(a), że jeśli świadomie podam fałszywe informacje, moje dzieci mogą utracić świadczenia związane z posiłkami i mogę zostać zkazany z mocy obowiązujących przepisów stanowych i federalnych."

Ulica (jeśli informacja jest dostępna)

Nr mieszkania

Wydrukowane nazwisko osoby dorosłej podpisującej formularz

Miasto

Stan

Podpis osoby dorosłej, wypełniającej formularz

Kod pocztowy

Numer telefonu oraz e-mail (opcjonalnie)

Data

INSTRUKCJE

Źródła dochodu

Źródło dochodu dorosłych

Źródło dochodu dzieci
Zarobki z pracy

Przykłady

Źródła dochodów dziecka

- Dziecko ma stałą pracę w pełnym lub
niepełnym wymiarze, za którą otrzymuje
wynagrodzenie miesięczne lub tygodniowe
- Dziecko jest niewidome lub niepełnosprawne i
otrzymuje świadczenia z ubezpieczeń społecznych
-Rodzic jest niepełnosprawny, na emeryturze, albo
nie żyje, a ich dziecko otrzymuje świadczenia z
ubezpieczeń społecznych

- Zarobki z pracy
- Świadczenia z ubezpieczeń społecznych
- Renty
- Renty rodzinne

-Dochód pochodzący of osoby spoza gospodarst­
wa domowego

- Członek dalszej rodziny lub przyjaciel
przekazuje regularnie dziecku "kieszonkowe"

-Dochód z innego źródła

- Dziecko uzyskuje regularne dochody z
prywatnych funduszy emerytalnych,
rentowych lub rachunków powierniczych

CZĘŚĆ OPCJONALNA

- Stałe zarobki, wynagrodzenia,
premie pieniężne
-Dochody netto z samozatrudnie­
nia (gospodarstwo rolne lub
pozarolnicza działalność
gospodarcza)
Jeśli jesteś w armii
amerykańskiej:
- Podstawowe wynagrodzenie i
premie pieniężne (NIE obejmują
wynagrodzeń bojowych, FSSA
lub sprywatyzowanych dodatków
mieszkaniowych)
- Świadczenia na zakwaterowan­
ie pozakoszarowe, żywność i
odzież

Pomoc publiczna / alimenty /
świadczenia na dzieci
- Zasiłki dla bezrobotnych
- Kompensacja pracowników
- Dochód z tytułu zapomogi
uzupełniającej (SSI)
- Pomoc pieniężną od państwa
lub samorządu
- Alimenty
- Świadczenia na dzieci
- Świadczenia kombatanckie
- Świadczenia strajkowe

Renta / Emerytura / wszelkie inne
dochody
- Świadczenia z tytułu
ubezpieczeń społecznych (w
tym emerytury kolejowej i
świadczenia górnicze)
- Świadczenia z tytułu
prywatnych emerytur lub rent
- Regularne dochody z tytułu
funduszy powierniczych lub
nieruchomości
- Renty
- Dochód z inwestycji
- Dochód z odsetek
- Dochód z wynajmu
- Regularne wpłaty gotówki
spoza gospodarstwa
domowego

Tożsaność etniczna i rasowa dzieci

Jesteśmy zobowiązani, aby poprosić o informacje na temat rasy i pochodzenia etnicznego Państwa dzieci. Informacja ta jest ważna i pomaga upewnić się, że w pełni służymy naszemu
społeczeństwu. Odpowiadzi na tym etapie są dobrowolne i nie wpływają na uprawnienia twoich dzieci do posiłków bezpłatnych lub dofinansowanych.
Pochodzenie (proszę zaznaczyć jedną opcję):

Hiszpan lub Latynos

Race (można zaznaczyć jedną lub więcej opcji):
Pacyfiku
Biały

Nie Hiszpanie lub Latynosi

American Indian lub Alaskan Native

Azjatycka

Czarnoskóry lub Afro-amerykanin

Hawajczyk lub mieszkaniec innych wysp

Osoby niepełnosprawne, które wymagają alternatywnych środków komunikacji informacji o programie (np. alfabet
Braille'a, duży druk, nagranie audio, Amerykański Język Migowy etc.), powinny skontaktować się z Agencją (stanową lub
lokalną), w której złożono podanie o świadczenia. Osoby niesłyszące, niedosłyszące lub takie, które mają upośledzenie
mowy mogą kontaktować się z Amerykańskim Departamentem Rolnictwa USDA przez Relay Service Federalnej
(800) 877-8339. Dodatkowo informacje o programie mogą być udostępniane w językach innych niż angielski.
Aby złożyć skargę dotyczącą dyskryminacji w ramach programu Amerykańskiego Departamentu Rolnictwa (USDA),
należy wypełnić formularz skargi (AD-3027), dostępny w internecie pod adresem: http://www.ascr.usda.gov/complaint_fil­
ing_cust.html lub każdym urzędzie Amerykańskiego Departamentu Rolnictwa (USDA). Możliwe jest także skierowanie
bezpośredniej prośby w formie listu do Amerykańskiego Departamentu Rolnictwa (USDA), zawierającego wszystkie
informacje wymagane w formularzu. Aby otrzymać kopię formularza skargi, zadzwoń (866) 632-9992. Prześlij wypełniony
formularz lub list do Amerykańskiego Departamentu Rolnictwa (USDA) poprzez:

Ustawa o Posiłkach Szkolnych Richarda B. Russella wymaga znierania poniższych informacji informacji w tym formularzu.
Udzielenie poniższych informacji jest opcjonalne i nie ma obowiązku ich podawania, jednakże bez nich dziecko nie może
otrzymać prawa do darmowych lub dofinansowanych posiłków. Proszę podać cztery ostatnie cyfry numeru ubezpieczenia
społecznego dorosłego członka gospodarstwa domowego, który podpisuje wniosek. Cztery ostatnie cyfry numeru ubezpiec­
zenia społecznego nie są wymagane w przypadku, gdy ubiegasz się o pomoc dla dziecka w rodzinie zastępczej lub w celu
objęcia dziecka amerykańskim programem pomocy żywnościowej (Supplemental Nutrition Assistance Program - SNAP),
Tymczasowym wsparciem dla rodzin potrzebujących (TANF) lub Programem pomocy lub Program Dystrybucji Żywności
dla osób mieszkających w Rezerwatach Indjańskich ( FDPIR) lub aby uzyskać dla dziecka inny identyfikator FDPIR lub gdy
osoba dorosła, będąca członkiem gozpodarstwa domowego wskarze brak numeru ubezpieczenia społecznego. Będziemy
korzystać z powyższych informacji w celu ustalenia, czy dziecko jest uprawnione do bezpłatnych lub dofinansowanych
posiłków, do celów administracyjnych oraz w celu realizacji programów żywnościowych. MOŻEMY udostępniać powyższe
informacje instytucjom sektora edukacji, zdrowia i programów żywieniowych, aby pomóc im ocenić ich programy, audytorom
na potrzeby oceny programów i funkcjonariuszy organów wykonawczych, aby umożliwić im reagowanie dotyczące daruszań
zasad programu.
Zgodnie z federalną ustawą Praw Obywatelskich i przepisów dotyczących praw obywatelskich i polityki Amerykańskiego
Departamentu Rolnictwa (USDA), USDA i jego agencje, biura i pracownicy oraz instytucje uczestniczące lub administrujące
programy Amerykańskiego Departamentu Rolnictwa (USDA) nie mogą dyskryminować nikogo ze względu na rasę, kolor
skóry, pochodzenie, płeć, niepełnosprawność, wiek, lub działenie odwetowe na rzecz praw obywatelskich w dowolnym
programie lub działalności prowadzonej lub finansowanej przez USDA.

Pocztę:

Amerykański Departament Rolnictwa
Biuro Zastępcy Sekretarza Praw Obywatelskich
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410

faksem:

(202) 690-7442; lub

poprzez email:

program.intake@usda.gov.

Instytucja stosuje się do zasad równouprawnienia.

Nie wypełniać

Wyłącznie do użytku do szkoły

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:

How often?

Total Income

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Household size

Free

Reduced

Denied

Categorical Eligibility
Determining Official’s Signature

Date

Confirming Official’s Signature

Date

Verifying Official’s Signature

Date