Household - 7 CFR 245

Attachment J31. Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals Laotian
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a currently
approved information collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act (NSLA) 42 U.S.C. § 1758, as
amended, authorizes the National School Lunch Program (NSLP). This information is required to administer and
operate this program in accordance with the NSLA. Under the Privacy Act of 1974, any personally identifying
information obtained will be kept private to the extent of the law. According to the Paperwork Reduction Act of 1995,
an agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless
it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is 0584-0026.
The time required to complete this information collection is estimated to average 6 minutes per response. The burden
consists of the time it takes for households to complete their application. Send comments regarding this burden
estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: U.S.
Department of Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, Alexandria,
VA 22314, ATTN: PRA (0584-0026). Do not return the completed form to this address.

OMB Control Number 0584-0026
Expiration Date: XX/XX/20XX

ແບບຢ່ າງຄໍາຮ້ ອງສະໝັກຂໍອາຫານຟຣີ ແລະ ອາຫານລາຄາຜ່ ອນຢ່ ູ ໂຮງຮຽນສໍາລັ ບຄົ ວເຮືອນປີ 2016-2017
cປະກອບຄໍາຮອ້ ງສະໝັ ກດຽວຕ່ໍ ຄົ ວເຮືອນ. ກະລຸ ນາໃຊ້ ປາກກາ (ບໍ່ໃຊ້ ສໍດໍາ).
້ັ
ຂນຕອນ
1

ບອກສະມາຊກຄວເຮອນທງໝດທເປນເດກເກດໃໝ,
ິ ົ ື
ັ ົ ີ່ ັ
ັ
ີ
່ ເດກນອຍ
ັ ້ ແລະ ນກຮຽນແຕຊນຮຽນ
ັ
່ ້ັ
12 ລງມາ
ົ
(ຖາຕອງການບອນຫວາງເພມສາລບຊເພມເຕມ,
້ ້
່
່
ີ່ ໍ ັ ື່ ີ່
ີ ໃຫຕດຄດແຜນເຈຍໃໝ)
້ ິ ັ
່
້
່

Definition
ofHousehold
ຄໍານິຍາມຂອງ ສະມາຊິກຄົ ວເຮືອນ:
Member:
“Anyone
who
is ມີ
່ີ ອາໄສຢ່ ູ ນໍາທ່
“ໃຜກໍຕາມ ທ
ານ ແລະ

ຊື່ ຕ້ົນຂອງເດັກ

ຊ້ັນຮຽນ

ຊ່ືກາງ I ນາມສະກຸ ນຂອງເດັກ

ເປັນນັ ກຮຽນບໍ?
ແມ່ ນ
ບ່ໍ

ລູ ກລ້ ຽງ

ຂາດບ່ ອນຢ່ ູ ອາໄສ
, ຍ້ າຍຖ່ິນ, ໜ
ີ

ລາຍຮັ ບ ແລະ ລາຍຈ່ າຍຮ່ ວມກັ ນ,

ໝາຍເອົາທຸ ກຂ້ໍ ທີ່ກ່ ຽວຂ້ ອງ

ເຖິງແມ່ ນວ່and
າບ່ໍ ເປ
ັ ນຍາດພີ່ນ້ ອງກັ
ນກໍif
income
expenses,
even
ຕາມ”.
not
related.”
່
ເດັກນ້ ອຍທີຢ່ ູ ໃນ ການດູ ແລອຸ ປະຖໍາ
ແລະ

Children in
and
children who meet the
ເດັກນ້ ອຍຜູ້ ທີ່of
ຕອບສະໜອງໄດ້
definition
Homeless , ຄໍານິ
ຍາມຂອງເດ
ັ ກRunaway
ຂາດບ່ ອນຢ່ ູ ອາໄສ,
Migrant
or
are
ຍ້ າຍຖິ່ ນ ຫືຼ ໜ
ີ ຈາກເຮືອນ
eligible
forຮັfree
meals.ີ .Read
ແມ່ ນມີສິດໄດ້
ບອາຫານຟຣ
How
to
Apply
for
Free andີ
ອ່ ານວິທ
ີ ສະໝັ
ກຂໍເອ
ົ າອາຫານຟຣ
ແລະອາຫານລາຄາຜ່ ອນຢ່ ູ ໂຮງຮຽນ

່ີ ມເຕີມ.
ສໍາລັmore
ບຂໍ້ມູ ນເພ
for
information.

້ັ
ຂນຕອນ
2

້ີ
ມສະມາຊກຄວເຮອນໃດໜງ
ີ
ິ ົ ື
ຶ່ (ລວມທງທານ)
ັ ່
ເຂາຮວມໃນໜງ
ົ້ ່
ຶ່ ຫື ຼ ຫາຍໂຄງການຊວຍເຫອຕໄປນໃນປດຈບນບ:
ຼ
່
ື ຼ ໍ່
ັ ຸ ັ ໍ SNAP, TANF ຫື ຼ FDPIR?
ຖ້ າບ່ໍ > ໄປຫາຂັ້ ນຕອນ 3.

ເລກທີກໍລະນີ:

ຖ້ າແມ່ ນ > ຂຽນເລກທີກໍລະນີຢ່ ູ ບ່ ອນນີ້ ຈາກນັ້ ນໄປຫາຂັ້ ນຕອນ 4 (ບ່ໍ ເຮັດສໍາເລັດຂັ້ ນຕອນ 3)

ຂຽນເລກທີກໍລະນີດຽວໃສ່ ບ່ ອນຫວ່ າງນີ້.

້ັ
ຂນຕອນ
3

ລາຍງານລາຍຮບສາລບສະມາຊກຄວເຮອນທກຄນ
ັ ໍ ັ
ິ ົ ື
ຸ ົ (ຂາມຂນຕອນນ
້
ັ້
ີ້ ຖາທານຕອບວາ
້ ່
່ ‘ແມນ’
່ ຕກບຂນຕອນ
ໍ່ ັ ັ້
2)
ເລ້ື ອຍໆປານໃດ?

A. ລາຍຮັ ບຂອງເດັກນ້ ອຍ

ລາຍຮັ ບຂອງເດັກນ້ ອຍ

ບາງຄັ້ ງເດັກນ້ ອຍໃນຄົ ວເຮືອນກໍສ້ າງ ຫືຼ ໄດ້ ຮັ ບລາຍຮັ ບ. ກະລຸ ນາລວມເອົາລາຍຮັ ບທັ ງໝົ ດທີ່ໄດ້ ຮັ ບໂດຍສະມາຊິກຄົ ວເຮືອນທັ ງໝົ ດທີ່ມີຊື່ໃນຂັ້ ນຕອນ
1 ຢ່ ູ ທ່ີນ້ີ.
ທ່ ານບໍ່ແນ່ ໃຈວ່ າຕ້ ອງລວມເອົາລາຍ
ຮັ ບຫຍັ ງແດ່ ຢູ່ບ່ອນນ້ີບໍ?

ພິກໜ້ າເຈ້ ຍ ແລະ

ກວດເບ່ິງຕາຕະລາງທ່ີຊ່ືວ່ າ

“ແຫຼ່ງລາຍຮັ ບ”

ເພ່ືອເບ່ິງຂ້ໍມູ ນເພ່ີມເຕີມ.

ປະຈໍາອາທິດ

ທຸ ກໆສອງອາທິດ

2 ຄັ້ ງຕໍ່ເດືອນ ປະຈໍາເດືອນ

$

B. ສະມາຊິກຄົ ວເຮືອນທັ ງໝົດທ່ີ ເປັນຜູ້ ໃຫຍ່ (ລວມທັ ງຕົ ວທ່ ານ)

ບອກສະມາຊິກຄົ ວເຮືອນທຸ ກຄົ ນທີ່ບ່ໍ ມີຊ່ື ໃນຂັ້ ນຕອນ 1 (ລວມທັ ງຕົ ວທ່ ານ) ເຖິງແມ່ ນວ່ າພວກເຂົາບໍ່ໄດ້ ຮັ ບລາຍຮັ ບກໍຕາມ. ສໍາລັ ບສະມາຊິກຄົ ວເຮືອນແຕ່ ລະຄົ ນທີ່ມີຊື່, ຖ້ າພວກເຂົາມີລາຍຮັ ບ, ໃຫ້ ລາຍງານລາຍຮັ ບລວມຍອດທັ ງໝົ ດ (ກ່ ອນເສຍອາກອນ)
ສໍາລັ ບແຕ່ ລະແຫຼ່ງລາຍຮັ ບເປັນໂດລາຈໍານວນຖ້ ວນ (ບໍ່ລວມເອົາເຊັນ). ຖ້ າພວກເຂົາບໍ່ມີລາຍຮັ ບຈາກແຫຼ່ງໃດ, ໃຫ້ ຂຽນເລກ ‘0’. ຖ້ າທ່ ານໃສ່ ເລກ ‘0’ ຫືຼ ປະບ່ ອນຕື່ມຂ້ໍ ມູ ນໃດໜ
ຶ່ ງຫວ່ າງເປ່ົ າ, ທ່ ານກໍາລັ ງຢືນຢັ ນ (ສັ ນຍາ) ວ່ າ ບ່ໍ ມີລາຍຮັ ບທີ່ຈະລາຍງານ.
ເລ້ືອຍໆປານໃດ?

ຊື່ຂອງສະມາຊິກຄົ ວເຮືອນທີ່ ເປັນຜູ້ ໃຫຍ່ (ຊ່ືຕ້ົນ ແລະ ນາມສະກຸ ນ)

ຕາຕະລາງ

“ແຫຼ່ງລາຍຮັ ບສໍາລັ ບເດັກນ້ ອຍ”

ຈະຊ່ ວຍທ່ ານໃນຫົ ວຂໍ້ລາຍຮັ ບຂອງເ
ດັ ກນ້ ອຍ.

ຕາຕະລາງ

“ແຫຼ່ງລາຍຮັ ບສໍາລັ ບຜູ້ ໃຫຍ່ ”

ຈະຊ່ ວຍທ່ ານໃນຫົ ວຂໍ້ລາຍຮັ ບຂອງ
ສະມາຊິກຄົ ວເຮືອນທັ ງໝົ ດທີ່ເປັນ
ຜູ້ ໃຫຍ່ .

ເງິນທີ່ຫາໄດ້ ຈາກການເຮັດວຽກ

ປະຈໍາອາທິດ

ທຸ ກໆສອງອາທິດ

ເລື້ ອຍໆປານໃດ?
ປະຈໍາອາທິດ

ທຸ ກໆສອງອາທິດ

ເລື້ ອຍໆປານໃດ?
ເງິນບໍານານ/ເງິນກະສຽນວຽກ/ລາຍຮັ ບອື່ນທັ ງໝົ ດ

2 ຄັ້ ງຕໍ່ເດືອນ ປະຈໍາເດືອນ

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

ສ່ີຕົ ວເລກສຸ ດທ້ າຍຂອງເລກປະກັ ນສັ ງຄົ ມ (SSN)

ຂອງຜູ້ ມີຄ່ າຈ້ າງຕົ້ ນຕໍ ຫືຼ ສະມາ ຊິກຄົ ວເຮືອນອ່ື ນທີ່ເປັນຜູ້ ໃຫຍ່

ສະມາຊິກຄົ ວເຮືອນທັ ງໝົດ
(ເດັກນ້ ອຍ ແລະ ຜູ້ ໃຫຍ່ )

ເງິນຊ່ ວຍເຫືຼອຈາກລັ ດຖະບານ/ເງິນຄ່ າລ
້ຽງລກ/ເງນຄາລ
ູ
ິ ່ ້ ຽງຄູ່ ສມລດທ
ົ ົ ່ີ ຢາຮາງາງ
່ ້ ້

2 ຄັ້ ງຕໍ່ເດືອນ ປະຈໍາເດືອນ

X

X

X

X

X

ໝາຍເອົາ ຖ້ າບ່ໍ ມີ SSN

້ັ
ຂນຕອນ
4 ຂມນຕດຕ
ໍ້ ູ ິ ່ໍ ແລະ ລາຍເຊນຂອງຜໃຫຍ
ັ
ູ້
່
“ຂ້ າພະເຈ້ົ າຢືນຢັ ນ (ສັ ນຍາວ່ າ) ທຸ ກຂ້ໍ ມູ ນໃນຄໍາຮ້ ອງສະໝັ ກນີ້ແມ່ ນເປັນຈິງ ແລະ ໄດ້ ລາຍງານທຸ ກລາຍຮັ ບແລ້ ວ. ຂ້ າພະເຈົ້າເຂົ້າໃຈວ່ າຂ້ໍ ມູ ນນ້ີ ຖືກໃຫ້ ໂດຍກ່ ຽວພັ ນກັ ບການໄດ້ ຮັ ບເງິນທຶນຂອງລັ ດຖະບານກາງ ແລະ ພະນັ ກງານໂຮງຮຽນອາດຈະກວດສອບ (ກວດເບ່ິ ງ) ຂໍ້ມູ ນດັ່ ງກ່ າວ.
ຂ້ າພະເຈ້ົາຮູ້ ວ່ າຖ້ າຂ້ າພະເຈ້ົາເຈດຕະນາໃຫ້ ຂ້ໍມູ ນທ່ີບ່ໍເປັນຈິງ, ລູ ກຂອງຂ້ າພະເຈ້ົາອາດຈະສູ ນເສຍຜົ ນປະໂຫຍດດ້ ານອາຫານ ແລະ ຂ້ າພະເຈ້ົາອາດຈະຖືກດໍາເນີນຄະດີພາຍໃຕ້ ກົ ດໝາຍຂອລັ ດ ແລະ ລັ ດຖະບານກາງທ່ີນໍາໃຊ້ ”.

ທ່ີຢ່ ູ ທາງຖະໜົ ນ (ຖ້ າມີ) )

ໂທລະສັ ບຕອນກາງເວັນ ແລະ ອີເມວ (ເລືອກໄດ້ )

ອາພັ ດເມັນ #

ເມືອງ

ຊື່ຕົ ວພິມຂອງຜູ້ ໃຫຍ່ ທ່ີ ເຊັນຊື່ໃນແບບຟອມນ້ີ

ລັ ດ

ລະຫັ ດໄປສະນີ

ໂທລະສັ ບຕອນກາງເວັນ ແລະ ອີເມວ (ເລືອກໄດ້ )

ວັ ນທີຂອງມື້ນ້ີ

ປະຈໍາອາທິດ

ທຸ ກໆສອງອາທິດ

2 ຄັ້ ງຕໍ່ເດືອນ ປະຈໍາເດືອນ

ຄໍາແນະນໍາ

ແຫຼ່ງລາຍຮັ ບ
ແຫຼ່ງລາຍຮັ ບສໍາລັ ບຜູ້ ໃຫຍ່

ແຫຼ່ງລາຍຮັ ບສໍາລັ ບເດັກນ້ ອຍ
ຕົ ວຢ່ າງ

ແຫຼ່ງລາຍຮັ ບຂອງເດັກນ້ ອຍ
- ເງິນຫາໄດ້ ຈາກການເຮັດວຽກ

- ເດັກນ້ ອຍມີວຽກເຮັດເຕັມເວລາ ຫື ຼ
ບ່ໍ ເຕັມເວລາບ່ ອນທີ່ເຂົາເຈົ້າມີເງິນເດືອນ ຫື ຼ ເງິນຄ່ າຈ້ າງ

- ປະກັ ນສັ ງຄົ ມ

- ເງິນເດືອນ, ເງິນຄ່ າຈ້ າງ, ໂບນັ ດເງິນສົ ດ
- ລາຍຮັ ບສຸ ດທິຈາກອາຊີບສ່ ວນຕົ ວ (ຟາມ
ຫື ຼ ທຸ ລະກິດ)

- ເດັກນ້ ອຍຕາບອດ ຫື ຼ ພິການ ແລະ ໄດ້ ຮັ ບເງິນຊ່ ວຍເຫື ຼ ອປະກັ ນສັ ງຄົ ມ

- ເງິນຊ່ ວຍເຫື ຼ ອຄົ ນພິການ

- ພໍ່ແມ່ ພິການ, ກະສຽນວຽກ ຫື ຼ ເສຍຊີວິດ ແລະ ລູ ກຂອງເຂົາເຈົ້າໄ
ດ້ ຮັ ບເງິນຊ່ ວຍເຫື ຼ ອປະກັ ນສັ ງຄົ ມ

- ເງິນຊ່ ວຍເຫື ຼ ອຜູ້ ລອດຊີວິດ

- ລາຍຮັ ບຈາກບຸ ກຄົ ນຢູ່ ນອກຄອບຄົ ວ

ຖ້ າທ່ ານຢູ່ ໃນກອງທັ ບສະຫະລັ ດ:
- ເງິນຄ່ າຈ້ າງພ້ື ນຖານ ແລະ ໂບນັ ດເງິນສົ ດ
(ບ່ໍ ລວມເອົາເງິນຄ່ າອອກສູ້ ຮົ ບ, FSSA ຫື ຼ
ເງິນອຸ ດໜູ ນບ່ ອນຢູ່ ອາໄສເອກະຊົ ນ)

- ໝູ່ ເພ່ື ອນ ຫື ຼ ຄົ ນໃນຄອບຄົ ວຂະຫຍາຍໃຫ້ ເງິນຄ່ າໃຊ້ ຈ່ າ
່ຶ ງ
ຍແກ່ ເດັກນ້ ອຍໃດໜ

- ລາຍຮັ ບຈາກແຫຼ່ງອື່ນໆ

ເລື ອກຕອບຫື ຼ ບໍ່ ຕອບກໍ ໄດ້

ເງິນທີ່ຫາໄດ້ ຈາກການເຮັດວຽກ

- ເງິນອຸ ດໜູ ນສໍາລັ ບຄ່ າບ່ ອນຢູ່ ອາໄສນອກຖ
ານທັ ບ, ຄ່ າອາຫານ ແລະ ຄ່ າເຄື່ອງນຸ່ ງ

ເງິນບໍານານ / ເງິນກະສຽນວຽກ /
ລາຍຮັ ບອ່ື ນທັ ງໝົ ດ

ເງິນຊ່ ວຍເຫື ຼ ອຈາກລັ ດຖະບານ /
ເງິນຄ່ າລ້ ຽງຄູ່ ສົ ມລົ ດທ່ີ ຢ່ າຮ້ າງ / ເງິນຄ່ າລ້ ຽງລູ ກ
- ເງິນຊ່ ວຍເຫື ຼ ອການຫວ່ າງານ
- ເງິນຊົ ດເຊີຍຜູ້ ອອກແຮງງານ
- ລາຍຮັ ບປະກັ ນລາຍໄດ້ ເສີມ (SSI)
- ການຊ່ ວຍເຫື ຼ ອເງິນສົ ດຈາກລັ ດ ຫື ຼ ລັ ດຖະ
ບານທ້ ອງຖິ່ນ
- ເງິນຄ່ າລ້ ຽງຄູ່ ສົ ມລົ ດທ່ີ ຢ່ າຮ້ າງ
- ເງິນຄ່ າລ້ ຽງລູ ກ
- ເງິນຊ່ ວຍເຫື ຼ ອນັ ກຮົ ບເກ່ົ າ
- ຜົ ນປະໂຫຍດການປະທ້ ວງຢຸ ດງານ

- ເງິນປະກັ ນສົ ງຄົ ມ (ລວມທັ ງເງິນກະສຽນ
ວຽກຄົ ນງານທາງລົ ດໄຟ ແລະ ເງິນຊ່ ວ
ຍເຫື ຼ ອຄົ ນງານບ່ໍ ຖ່ ານຫີນ)
- ເງິນບໍານານ ຫື ຼ
ເງິນຊ່ ວຍເຫື ຼ ອຄົ ນພິການພາກເອກະຊົ ນ
- ລາຍຮັ ບປົ ກກະຕິຈາກກອງທຶນ ຫື ຼ
ອະສັ ງຫະລິມະຊັ ບ
- ເງິນລາຍປີ
- ລາຍຮັ ບຈາກການລົ ງທຶນ
- ດອກເບ້ ຍທີ່ໄດ້ ຮັ ບ
- ລາຍຮັ ບຈາກການໃຫ້ ເຊ່ົ າ
- ເງິນສົ ດທີ່ໄດ້ ປະຈໍາຈາກພາຍນອກຄົ ວເຮືອນ

- ເດັກນ້ ອຍມີລາຍຮັ ບປົ ກກະຕິຈາກກອງທຶນບໍານານເອກະຊົ ນ,
ເງິນລາຍປີ ຫື ຼ ຊັ ບສິນ

ລັ ກສະນະທາງເຊື້ອຊາດ ແລະ ຊົ ນເຜົ່າຂອງເດັກນ້ ອຍ

ພວກເຮົາຈໍາເປັນຕ້ ອງຖາມເອົາຂໍ້ມູ ນກ່ ຽວກັ ບເຊື້ອຊາດ ແລະ ຊົ ນເຜົ່າຂອງລູ ກຂອງທ່ ານ. ຂໍ້ມູ ນນ້ີ ສໍາຄັ ນຫຼາຍ ແລະ ຊ່ ວຍຮັ ບປະກັ ນວ່ າພວກເຮົາໃຫ້ ບໍລິການຊຸມຊົ ນຂອງພວກເຮົາຢ່ າງເຕັມສ່ ວນ. ຫົ ວນີ້ແມ່ ນເລືອກໃຫ້ ຫື ຼ ບໍ່ໃຫ້ ຂໍ້ມູ ນກ່ໍ ໄດ້
ແລະ ບໍ່ມີຜົ ນຕໍ່ກັ ບການມີສິດຂອງລູ ກທ່ ານສໍາລັ ບອາຫານຟຣີ ຫື ຼ ອາຫານລາຄາຜ່ ອນ.
ຊົ ນເຜ່ົ າ (ໝາຍເອົາອັ ນໜ
ຶ່ ງ):

ບ່ໍ ແມ່ ນສະເປນ ຫື ຼ ລາຕິນ

ສະເປນ ຫື ຼ ລາຕິນ

ເຊ້ື ອຊາດ (ໝາຍເອົາອັ ນໜ
ຶ່ ງ ຫື ຼ ຫຼາຍອັ ນ):

ຊາວອາເມລິກັ ນດິນເດຍ ຫື ຼ ຊາວພື້ນເມືອງອາລັ ສກ້ າ

ຊາວອາຊີ

ຊາວອາເມລິກັ ນຜິວສີ ຫື ຼ ອາຝຣິກັ ນ

ກົ ດໝາຍ Richard B. Russell National School Lunch Act ກໍານົ ດໃຫ້ ມີຂໍ້ມູ ນດັ່ ງກ່ າວໃນແບບຟອມນ້ີ .
ທ່ ານບໍ່ຈໍາເປັນຕ້ ອງໃຫ້ ຂ້ໍ ມູ ນກ່ໍ ໄດ້ , ແຕ່ ຖ້ າທ່ ານບ່ໍ ໃຫ້ , ພວກເຮົາບ່ໍ ສາມາດອະນຸ ມັ ດລູ ກທ່ ານສໍາລັ ບອາຫານຟຣີ ຫື ຼ
ອາຫານລາຄາຜ່ ອນໄດ້ . ທ່ ານຕ້ ອງລວມເອົາສ່ີ ຕົ ວເລກສຸ ດທ້ າຍຂອງເລກປະກັ ນສັ ງຄົ ມຂອງສະມາຊິກຄົ ວເຮືອນທີ່ເປັນຜູ້
ໃຫຍ່ ຜູ້ ທ່ີ ເຊັນແບບຟອມນີ້. ສີ່ຕົ ວເລກສຸ ດທ້ າຍຂອງເລກປະກັ ນສັ ງຄົ ມແມ່ ນບໍ່ຈໍາເປັນ ເມ່ື ອທ່ ານສະໝັ ກໃນນາມລູ ກລ້ ຽງ ຫື ຼ
ທ່ ານລະບຸ ເລກທີກໍລະນີຂອງໂຄງການຊ່ ວຍເຫື ຼ ອດ້ ານໂພສະນາການເສີມ (SNAP),ໂຄງການຊ່ ວຍເຫື ຼ ອຊົ່ ວຄາວສໍາລັ ບຄອ
ບຄົ ວທຸ ກຍາກ (TANF) ຫື ຼ ໂຄງການແຈກຢາຍອາຫານໃນເຂດສະຫງວນສໍາລັ ບຊາວພື້ນເມືອງອາເມລິກັ ນ (FDPIR) ຫື ຼ
ລະຫັ ດລະບຸ ຕົ ວອື່ນຂອງ FDPIR ສໍາລັ ບລູ ກຂອງທ່ ານ ຫື ຼ ເມື່ອທ່ ານຊີ້ບອກວ່ າສະມາຊິກຄົ ວເຮືອນທີ່ເປັນຜູ້ ໃຫຍ່ ທ່ີ ເຊັນຄໍາຮ້ ອ
ງສະໝັ ກບ່ໍ ມີເລກປະກັ ນສັ ງຄົ ມ. ພວກເຮົາຈະໃຊ້ ຂ້ໍ ມູ ນຂອງທ່ ານເພື່ອຕັ ດສິນກໍານົ ດວ່ າລູ ກຂອງທ່ ານມີສິດໄດ້ ຮັ ບອາຫານຟຣີ ຫື ຼ
ອາຫານລາຄາຜ່ ອນຫື ຼ ບໍ່, ແລະ ສໍາລັ ບການຄຸ້ ມຄອງບໍລິຫານ ແລະ ການບັ ງຄັ ບໃຊ້ ໂຄງການອາຫານທ່ ຽງ ແລະ ອາຫານເຊົ້າຕ່ າງໆ.
ພວກເຮົາອາດຈະແບ່ ງປັ ນຂໍ້ມູ ນການມີສິດຂອງທ່ ານກັ ບໂຄງການການສຶກສາ, ສຸ ຂະພາບ ແລະ
ໂພສະນາການເພື່ອຊ່ ວຍພວກເຂົາປະເມີນຜົ ນ, ໃຫ້ ທຶນ ຫື ຼ ຕັ ດສິນກໍານົ ດການຊ່ ວຍເຫື ຼ ອສໍາລັ ບໂຄງການຂອງເຂົາເຈົ້າ,
ຜູ້ ກວດສອບສໍາລັ ບການປະເມີນໂຄງການ, ແລະ ເຈົ້າໜ້ າທີ່ບັ ງຄັ ບໃຊ້ ກົ ດໝາຍ
ເພ່ື ອຊ່ ວຍເຂ້ົ າເຈ້ົ າສືບສວນການລະເມີດກົ ດລະບຽບຂອງໂຄງການ.
ອີງຕາມກົ ດໝາຍວ່ າດ້ ວຍສິດທິພົ ນລະເມືອງຂອງລັ ດຖະບານກາງ ແລະ ກົ ດລະບຽບ ແລະ
ນະໂຍບາຍວ່ າດ້ ວຍສິດທິພົ ນລະເມືອງຂອງກະຊວງກະສິກໍາສະຫະລັ ດ (USDA), ກະຊວງ USDA, ໜ່ ວຍງານ, ຫ້ ອງການ ແລະ
ພະນັ ກງານຂອງຕົ ນ, ແລະ ສະຖາບັ ນຕ່ າງໆທີ່ເຂົ້າຮ່ ວມ ຫື ຼ ຄຸ້ ມຄອງບັ ນດາໂຄງການຂອງ USDA
ແມ່ ນຖືກຫ້ າມບໍ່ໃຫ້ ເລືອກປະຕິບັ ດບົ ນພື້ນຖານດ້ ານເຊື້ອຊາດ, ສີຜິວ, ຊາດກໍາເນີດ, ເພດ, ຄວາມພິການ, ອາຍຸ , ຫື ຼ
ການຕອບໂຕ້ ຫື ຼ ການແກ້ ແຄ້ ນສໍາລັ ບການເຄື່ອນໄຫວດ້ ານສິດທິພົ ນລະເມືອງກ່ ອນນີ້ໃນໂຄງການ ຫື ຼ
ກິດຈະກໍາໃດໆກໍຕາມທ່ີ ດໍາເນີນ ຫື ຼ ໃຫ້ ທຶນໂດຍກະຊວງ USDA.

ຢ່ າປະກອບຂໍ້ມູ ນ

ຊາວພື້ນເມືອງຮາວາຍ ຫື ຼ ຊາວເກາະປາຊິຟິກອື່ນ

ຊາວຜິວຂາວ

ຄົ ນພິການທີ່ຈໍາເປັນຕ້ ອງມີວິທີການສື່ສານອ່ື ນສໍາລັ ບຂໍ້ມູ ນໂຄງການ (ຕົ ວຢ່ າງ ໜັ ງສືໂພງສໍາລັ ບຄົ ນຕາບອດ,
ຕົ ວພິມໃຫຍ່ , ເທັບສຽງ, ພາສາໃບ້ ອາເມລິກັ ນ ແລະ ອ່ື ນໆ) ຄວນຕິດຕໍ່ຫາໜ່ ວຍງານນັ້ ນໆ (ລັ ດ ຫື ຼ ທ້ ອງຖ່ິ ນ)
ບ່ ອນທີ່ພວກເຂົາສະໝັ ກຂໍເອົາການຊ່ ວຍເຫື ຼ ອ. ຄົ ນຫູ ໜວກ, ຫູ ຕຶງ ຫື ຼ ປາກກືກອາດຈະຕິດຕໍ່ຫາກະຊວງ USDA
ຜ່ ານການບໍລິການ Federal Relay Service ທີ່ເບີ (800) 877-8339. ນອກນັ້ ນ,
ຂ້ໍ ມູ ນໂຄງການອາດຈະມີໃຫ້ ໃນພາສາອື່ນນອກຈາກພາສາອັ ງກິດນໍາອີກ.ເພື່ອຍ່ື ນການຮ້ ອງຮຽນເລື່ອງການເລືອກປະຕິບັ
ດໃນໂຄງການ, ໃຫ້ ປະກອບແບບຟອມຮ້ ອງຮຽນເລື່ອງການເລືອກປະຕິບັ ດຂອງ USDA, (AD-3027)
ເຊ່ິ ງມີໃຫ້ ທາງອອນລາຍທີ່: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, ແລະ ຢູ່ ທຸ ກຫ້ ອງການຂອງ USDA
ຫື ຼ ຂຽນຈົ ດໝາຍຈ່ າໜ້ າຊອງເຖິງກະຊວງ USDA ແລະ ໃຫ້ ທຸ ກຂໍ້ມູ ນທີ່ຮ້ ອງຂໍເອົາໃນແບບຟອມຢູ່ ໃນຈົ ດໝາຍນັ້ ນ.
ເພ່ື ອຮ້ ອງຂໍເອົາສໍາເນົາຂອງແບບຟອມຮ້ ອງຮຽນ, ໃຫ້ ໂທຫາ (866) 632-9992. ສົ່ ງແບບຟອມທີ່ປະກອບແລ້ ວ ຫື ຼ
ຈົ ດໝາຍຫາ USDA ທາງ:
ໄປສະນີ:
U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410
ແຟັກ:
(202) 690-7442; ຫື ຼ
ອີເມວ:
program.intake@usda.gov.
ສະຖາບັ ນນີ້ແມ່ ນຜູ້ ໃຫ້ ໂອກາດເທົ່າທຽມກັ ນ.

ສໍາລັ ບການໃຊ້ ຂອງໂຮງຮຽນເທົ່ານັ້ ນ

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:

How often?

Total Income

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Household size

Free

Reduced

Denied

Categorical Eligibility
Determining Official’s Signature

Date

Confirming Official’s Signature

Date

Verifying Official’s Signature

Date