Household - 7 CFR 245

Attachment J22. Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals Italian
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a currently approved
information collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act (NSLA) 42 U.S.C. § 1758, as amended,
authorizes the National School Lunch Program (NSLP). This information is required to administer and operate this
program in accordance with the NSLA. Under the Privacy Act of 1974, any personally identifying information obtained
will be kept private to the extent of the law. According to the Paperwork Reduction Act of 1995, an agency may not
conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a valid OMB
control number. The valid OMB control number for this information collection is 0584-0026. The time required to
complete this information collection is estimated to average 6 minutes per response. The burden consists of the time it
takes for households to complete their application. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of
this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department of Agriculture, Food
and Nutrition Services, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, Alexandria, VA 22314, ATTN: PRA (0584-0026).
Do not return the completed form to this address.

OMB Control Number 0584-0026
Expiration Date: XX/XX/20XX

2016-2017 Prototipo di formulario per i pasti scolastici gratuiti o a prezzo ridotto
Completare un solo formulario per famiglia. Si prega di utilizzare una penna (non una matita).

Elencare TUTTI i membri della famiglia che sono neonati, bambini e studenti sino alla dodicesima classe (se servono più spazi per i nomi supplementari, allegare un altro foglio di carta)

Definizione di membro di
nucleo familiare: "Chiunque
viva con voi e condivida le
entrate e le uscite, anche se non
correlati."

Nome del bambino

MI

Cognome del bambino

Bambini in affidamento e
bambini che rientrano nella
definizione di senza fissa
dimora, migranti o fuggitivi
sono eleggibili per i pasti
gratuiti. Per maggiori
informazioni leggere Come fare
domanda per beneficiare di
Pasti scolastici Gratuiti e a
Prezzo Ridotto.

PUNTO 2

Qualche membro del nucleo familiare (lei compreso) sta attualmente partecipando ad uno o più dei seguenti programmi di assistenza: SNAP, TANF o FDPIR?
Se NO

PUNTO 3

Senza tetto,
Figlio Migrante,
adottivo Fuggitivo

Studente?
Sì
No

Classe

Controllare tutto il formulario

PUNTO 1

Se SÌ >

> Vai al PUNTO 3.

Numero del caso:

Scrivere il numero del caso e andare al punto 4
(non completare il PUNTO 3)

Scrivere in questo spazio solo un numero di caso

Relazione sul reddito per TUTTI i membri della famiglia (Ignorare questo passaggio se avete risposto 'Sì' al punto 2)
Quante volte?

A. Reddito del figlio

A volte i figli hanno o ricevono un reddito. Si prega di includere il reddito totale guadagnato da tutti i membri del nucleo familiare,
elencati nel PUNTO 1, qui.

Settima- Bi settimanalmente nalmente

Reddito dei figli

2 volte
al mese

Mensilmente

$

B. Tutti i membri adulti del nucleo famigliare (includendo se stessi)
Non sa con esattezza quale
reddito debba indicare qui.
Per ulteriori informazioni,
capovolgere la pagina e
leggere i grafici dal titolo
"Fonti di reddito"

Elencare tutti i membri del nucleo familiare non elencati nel PUNTO 1 (includendo se stessi), anche se non ricevono reddito. Per ogni membro della famiglia elencato, se percepisce un reddito, segnalare il reddito totale
lordo (non tassato) in dollari senza indicare i centesimi, per ciascuna fonte di reddito. Se non ricevono reddito da nessuna fonte, scrivere '0'. Se si inserisce '0' o si lasciano i campi vuoti si sta dichiarando che non vi è
alcun reddito da segnalare.

Il grafico "Fonti di reddito
per i bambini" vi aiuterà con
la sezione reddito del
Bambino.
Il grafico "Fonti di reddito
per adulti" vi aiuterà con la
sezione Tutti i membri
adulti della famiglia

Numero totale dei membri del
nucleo famigliare
(Bambini e adulti)

PUNTO 4

Quante volte?

Nome del membro adulto del nucleo familiare
(Nome e Cognome)

Reddito dovuto al lavoro

Settima- Bi settimanalmente nalmente

2 volte
al mese

Quante volte?

Pubblica Assistenza / Aiuto
infantile / Alimenti

Mensilmente

Settima- Bi settimanalmente nalmente

2 volte
al mese

Pensioni/ Pensionamento /
Tutti gli altri redditi

Mensilmente

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

Ultime quattro cifre del numero della previdenza sociale
(SSN) della persona con il reddito più alto o di altri
membri adulti della famiglia

X

X

X

X

X

Quante volte?
Settima- Bi settimanalmente nalmente

2 volte
al mese

Controllare se no SSN

Informazioni di contatto e firma dell’adulto

"Io Certifico che tutte le informazioni presenti in questo formulario sono vere e che sono stati indicati tutti il redditi. Mi rendo conto che questa informazione viene data in connessione con la ricevuta dei fondi federali, e che i funzionari della scuola possono verificare le informazioni. Sono
consapevole che se ho volutamente dato informazioni false, i miei figli possono perdere i benefici dei pasti, e posso essere perseguibile secondo le leggi statali e federali applicabili ".

Indirizzo (se disponibile)

Nome della persona adulta che firma il formulario

Appartamento #

Città

Stato

Firma degli adulti che firmano il formulario

Codice Postale

Telefono diurno e-mail (facoltativo)

Data odierna

Mensilmente

ISTRUZIONI

Fonti di reddito

Fonte di reddito per adulti

Fonte di reddito per i figli
Reddito da lavoro

Esempio (i)

Fonti di reddito Figli
- Guadagni provenienti dal lavoro

- Figlio con un lavoro stabile full o part-time per
cui riceve uno stipendio o una remunerazione

- Previdenza sociale
- Assegni di invalidità
- Benefici per i superstiti

- Figlio cieco o disabile che riceve aiuto dalla
prevenzione sociale
-Uno dei genitori disabile, in pensione o
deceduto, e il loro figli ricevono una remuner­
azione dalla prevenzione sociale

-Entrate provenienti da persone al di fuori del
nucleo familiare

- Amico o membro della famiglia estesa che
da regolarmente ai figli una paga

-Entrate provenienti da qualsiasi altra fonte

- Figlio che riceve regolarmente un reddito, un
assegno annuale o credito da un fondo
pensionistico privato

FACOLTATIVO

Pubblica Assistenza / Alimenti /
Aiuto infantile

- Agevolazioni per disoccupazi­
one
- Risarcimento del lavoratore
- Reddito Previdenziale
supplementare (SSI)
- L'assistenza in contanti da
Se siete nell’esercito degli Stati
parte dello Stato o della regione
Uniti:
- Pagamento degli alimenti
- Retribuzione basica e bonus in - Assegno di mantenimento
denaro (NON includono paga per - Benefici per i veterani
combattimento, FSSA o indennità - Vantaggi dello sciopero
di alloggio privatizzate)
- Agevolazioni per casa esterna
alla base, cibo e vestiti
- Salario, stipendio, bonus in
denaro
- Reddito netto dovuto ad un
lavoro autonomo (azienda o
business)

Pensioni / pensionamento / Tutti gli
Altri Redditi
- Sicurezza sociale (compreso
il pensionamento ferroviario e
benefici per cancro polmonare)
- Pensioni private o benefici
per disabilità
- Reddito regolare da fondo
fiduciario o eredità
- Rendite
- Redditi da capitale
- Interessi attivi
- Reddito da affitto
- Pagamenti in contanti
regolari da persone esterne
alla famiglia

Identità razziale ed etnica dei bambini

Siamo tenuti a chiedere informazioni sulla razza ed etnia dei vostri figli. Questa informazione è importante e contribuisce a fare in modo che stia proporzionando tutte le informazioni
a noi necessarie Rispondere a questa sezione è opzionale e non influisce sull’eleggibilità dei tuoi figli per quanto riguarda i pasti gratuiti o a prezzo ridotto.
Razza (selezionare una risposta):
Ispanico o latino
Non ispanico o latino
Razze (selezionare una o più):
Nativo indiano d’America o nativo dell’Alaska
Asiatico

Nativo delle Hawaii o altre isole del Pacifico

Bianco

Le persone con disabilità che hanno bisogno di mezzi alternativi di comunicazione per avere le informazioni
sui programmi (ad esempio in braille, caratteri grandi, audiocassette, linguaggio dei segni americano , ecc),
sono invitati a contattare l'Agenzia (Statale o locale) in cui hanno fatto domanda per i benefici. Gli individui che
sono sordi, problemi d’udito o hanno difficoltà di parola possono contattare USDA attraverso il Servizio federale
telefonico al numero (800) 877-8339. Inoltre, le informazioni sul programma sono disponibili anche in lingue
diverse dall’inglese
Per presentare una denuncia di discriminazione, completare il modulo di denuncia di discriminazione della
USDA, (AD-3027) che può essere scaricato online da: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, e
richiedibile presso qualsiasi ufficio dell'USDA, o scrivere un lettera indirizzata al USDA e fornire nella lettera
tutte le informazioni richieste nel modulo. Per richiedere una copia del modulo di denuncia, chiamare il numero
(866) 632-9992. Invia il tuo modulo o lettera compilato a USDA da:
mail:
US Department of Agriculture
Ufficio del Segretario Assistente per i diritti civili
1400 Independence Avenue, SW
Washington, DC 20250-9410
fax:
(202) 690-7442; o
email:
program.intake@usda.gov.
Questa istituzione è un fornitore di pari opportunità.

La legge nazionale sul pranzo scolastico Richard B. Russell richiede che siano forite queste informazioni in
questo formulario Non è necessario fornire le informazioni, ma se non lo fai, non potremmo scegliere tuo figlio per
i pasti gratuiti o a prezzo ridotto È necessario includere le ultime quattro cifre del numero di previdenza sociale
del membro della famiglia adulto che firma il formulario. Le ultime quattro cifre del numero di previdenza sociale
non è necessario quando si applica per conto di un bambino adottivo o si elenca un programma di assistenza
di nutrizione supplementare (SNAP), assistenza temporanea per le famiglie bisognose (TANF), programma o
programma di distribuzione alimentare nelle riserve indiane ( FDPIR) numero di caso o altro identificatore FDPIR
per il vostro bambino o quando si indica che il membro della famiglia adulta che firma il formulario non ha la
previdenza sociale. Useremo le informazioni per determinare se il bambino è idoneo a ricevere i pasti gratuiti o
a prezzo ridotto, e per l'amministrazione e l'applicazione ai programmi di pranzo e prima colazione. Possiamo
condividere le tue informazioni sull’ idoneità con l'istruzione, la salute e programmi di nutrizione per aiutarli a
valutare, finanziare, o determinare i benefici per i loro programmi, revisori dei conti per le revisioni dei programmi,
e le forze dell'ordine per aiutarli a guardare in violazioni delle regole del programma.
In conformità con la legge federale per i diritti civili e la US Department of Agriculture (USDA) regolamenti sui diritti
civili e politiche, l'USDA, le sue agenzie, uffici, e dipendenti, e le istituzioni che partecipano o gestiscono programmi
USDA è vietato discriminare sulla base di razza, colore, nazionalità, sesso, disabilità, età, o rappresaglie o ritorsioni
per prima attività i diritti civili in qualsiasi programma o attività svolta o finanziata da USDA.

Non compilare

Nero o africano d’America

Ad uso solo delle scuole

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:

How often?

Total Income

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Household size

Free

Reduced

Denied

Categorical Eligibility
Determining Official’s Signature

Date

Confirming Official’s Signature

Date

Verifying Official’s Signature

Date