Household - 7 CFR 245

Attachment J21. Prototype Household Application for Free and Reduced Price School Meals Ilokano
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a
currently approved information collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act (NSLA)
42 U.S.C. § 1758, as amended, authorizes the National School Lunch Program (NSLP). This information
is required to administer and operate this program in accordance with the NSLA. Under the Privacy Act
of 1974, any personally identifying information obtained will be kept private to the extent of the law.
According to the Paperwork Reduction Act of 1995, an agency may not conduct or sponsor, and a
person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a valid OMB control
number. The valid OMB control number for this information collection is 0584-0026. The time required
to complete this information collection is estimated to average 6 minutes per response. The burden
consists of the time it takes for households to complete their application. Send comments regarding this
burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing
this burden, to: U.S. Department of Agriculture, Food and Nutrition Services, Office of Policy Support,
1320 Braddock Place, Alexandria, VA 22314, ATTN: PRA (0584-0026). Do not return the completed
form to this address.

OMB Control Number 0584-0026
Expiration Date: XX/XX/20XX

2016-2017 Pagibasaran nga Aplikasyon ti Sangakabbalayan para iti Libre ken Nalaklaka nga Presyo ti Kanen iti Pagadalan
Leppasen ti maysa nga aplikasyon kada sangakabbalayan. Maidawat nga agusar ti bolpen (saan nga lapis).

Ilista AMIN nga Kamkameng ti Sangakabbalayan nga maladaga, ubbing, ken agad-adal agingga ti ken agraman maika-12 a grado (no ad-adu pay nga espasyo ti kasapulan para kadagiti nayon a nagnagan, mangipasurot ti sabali nga panid ti papel)

Definition ofti Kameng ti
Pakaiyulugan
Sangakabbalayan: "Siasinoman nga
makipagtataeng kenka ken
makibinbinnuray iti sapul ken dagiti
gastos, uray saan mo a kabagian."

Inisyal ti
Tengnga a Nagan

Umuna nga Nagan ti Ubing

Maudi a Nagan ti Ubing

Wen

Saan

Ubbing iti Pannakaay-wan ken
Foster
and
dagiti ubbing nga
adda care
iti
pakaiyulugan ti Awanan
Pagnaedan, Gangannaet
Homeless,
Agkatangkatang ket maikari
Migrant or Runaway
kadagiti libre a makan. Basaen no
Kasano ti Agapaly para iti Libre
H Nalaklaka nga Presyo ti Makan
ken
itiReduced
Pagadalan
para School
iti ad-aduMeals
pay
Price
nga
forimpormasyon.
more information.

ADDANG 2

Adda kadi Kamkameng ti Sangakabbalayan (agraman kenka) ti agdama nga makisalsali iti maysa kadagiti sumaganad a tulong nga programa: SNAP, TANF, wenno FDPIR?

No SAAN

ADDANG 3

>Mapan iti ADDANG 3.

No WEN>

Numero ti Kaso:

Isurat ti numero ti kaso ditoy kalpasanna mapan iti ADDANG 4
(Saanen a leppasen ti ADDANG 3)

Mangisurat laeng iti maysa nga numero ti kaso iti daytoy nga espasyo.

Ipakaammo ti Sapul para iti ISUAMIN nga Kamkameng ti Sangakabbalayan (Labsan daytoy nga addang no 'Wen' ti insungbat mo iti ADDANG 2)
Mamin ano?

A. Sapul ti Ubing

Sapul ti Ubing

No dadduma makaurnong wenno umawat dagiti ubbing iti sangakabbalayan iti sapul. Maidawat nga iraman ti KABUKLAN
nga inawat a sapul nga naurnong ti isuamin nga Kamkameng ti Sangakabbalayan nga nailista iti ADDANG 1 ditoy.
Saan ka a sigurado no ania
a sapul ti iraman ditoy?
Ballikiden ti panid ken
repasoen dagiti tsart nga
napauloan "Paggapuan ti
Sapul" para iti ad-adu nga
impormasyon.

Linawas

Tunggal Dua
nga Lawas

Mamindua ti
Makabulan+

Binulan

$

B. Isuamin nga Nataengan nga Kamkameng ti Sangakabbalayan (agraman kenka)
Ilista amin ng Kamkameng ti Sangakabbalayan a saan nga nailista iti ADDANG 1 (agraman kenka) uray awan masapsapulan da. Para iti tunggal Kameng ti Sangakabbalayan nga nailista, no adda masapulanda,
ipakaammo ti dagup nga kabuklan a sapul (saan pay naikkat ti buwis) para iti tunggal paggapuan iti buo nga dolyares (awan sentavo) laeng. No awanan da ti sapul manipud iti aniaman nga paggapuan, isurat ti '0'. No
isurat mo ti '0' wenno labsam a blangko ti aniaman a lugar, paspasingkedam (ikarkarim) nga awan sapul a maipakaammo.
Mamin ano?

Nagan ti Nataengan nga Kameng ti Sangakabbalayan
(Umuna ken Maudi)

Ti "Paggapuan ti Sapul para
Ubbing" nga tsart ket
makatulong kenka iti passet
nga Sapul ti Ubing.
Ti "Paggapuan ti Sapul para
Nataengan" nga tsart ket
makatulong kenka iti passet
nga Isuamin a Nataengan
nga Kamkameng ti
Sangakabbalayan.

Dagup ti Kamkameng ti
Sangakabbalayan
(Dagiti Ubbing ken Nataengan)

ADDANG 4

MaayAwan pagnaedan
aywanan na, Gangannaet,
nga Ubing Agkatangkatang

Agad-adal?

Grado

Itsek amin nga umiso

ADDANG 1

Urnong manipud iti Trabaho

Linawas

Tunggal Dua
nga Lawas

Mamindua ti
Makabulan+

Mamin ano?

Pampubliko a Tulong/
Suporta ti Ubing/Sustento

Binulan

Linawas

Tunggal Dua
nga Lawas

Mamindua ti
Makabulan+

Dagiti pensiyon/Nagretiroan/
Isuamin a Sabali nga Sapul

Binulan

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

$

Maudi nga Uppat a Numero ti Social Security Number
(SSN) ti Kangrunaan nga Agsapsapul wenno Sabali
pay nga Nataengan a Kameng ti Sangakabbalayan

X

X

X

X

X

Mamin ano?
Linawas

Tunggal Dua
nga Lawas

Mamindua ti
Makabulan+

Binulan

Itsek no awan SSN

Impormasyon a pakiumanan ken perma ti nataengan

"Paneknekak (ikarik) nga isuamin nga impormasyon iti daytoy nga aplikasyon ket husto ken isuamin nga sapul ket naipakaammo. Maawatak nga naited daytoy nga impormasyon kas mainaig iti panangawat kadagiti pondo a Pederal, ken gapu ta dagiti panguloen ti pagadalan ket mabalin nga
paneknekan da (itsek) ti impormasyon. Ammok nga no inantak ti nangted kadagiti palso nga impormasyon, mabalin nga mapukaw dagiti ubbing ko dagiti benepisyo nga makan, ken mabalin nga maidarumak iti babaen dagiti maseknan nga Estado ken linteg Pederal."

Kalsada iti Pagnaedan (no adda)

Naisurat a nagan ti nataengan nga nagperma iti forma

Numero ti pagdagusan

Siyudad

Perma ti nataengan

Estado

Zip

Telepono iti Aldaw ken Email (saan nga obligado)

Petsa ita nga aldaw:

DAGITI ANNURUTEN

Paggapuan ti Sapul

Paggapuan ti Sapul para kadagiti Nataengan

Paggapuan ti Sapul para Ubbing
Paggapuan ti Sapul ti Ubing

- Adda permanente wenno sagpaminsan a trabaho ti
maysa nga ubing no sadino nga isu ket
matangtangdanan
- Maysa nga ubing ket bulsek wenno baldado ken
umaw-awat kadagiti benepisyo ti Social Security
- Maysa nga nagannak ket baldado, retirado, wenno
natay, ken ti ubing da ket umaw-awat kadagiti
benepisyo ti social security

- Urnong manipud iti Trabaho
- Social Security
- Bayad ti kinabaldado
- Dagiti Benepisyo ti Nakaligtas

- Maysa a gayyem wenno adayo a kameng ti pamilya
ket masansan a mangted ti kuarta a para gastos ti
ubing

- Sapul manipud tao iti ruar ti sangakabbalayan

SAAN NGA
INKAPILITAN

Pampubliko nga Tulong /
Sustento / Suporta ti Ubing

- Suweldo, tangdan, kuarta nga
bonus
- Neto nga sapul manipud iti bukod
nga trabaho(taltalon wenno
negosyo)

- Benepisyo ti kinaawan trabaho
- Gunguna ti trabahador
- Nayon a Sapul iti Suguridad (SSI)
- Kuarta a tulong manipud iti
Estado wenno lokal a gobyerno

- Social Security (agraman
panagretiro iti riles ken dagiti
benepisyo ti nangisit nga bara)

No adda ka iti Militar ti Estados
Unidos:

- Bayad a sustento
- Dagiti bayad para suporta ti
ubing
- Dagiti Benepisyo ti Beterano

- Permanente nga sapul manipud
kadagiti panagtalek wenno sanikua

- Gagangay a suwelso ken kuarta
a bonus (SAAN nga iraman ti bayad
iti pannakidangadang, FSSA wenno
rasyon para iti pribado a
pagnaedan)

- Sapul manipud iti aniaman a sabali nga pamataudan - Maysa nga ubing ket umaw-awat ti permanente nga
sapul manipud iti pribado nga pondo ti pensiyon, kada
tawen wenno kas iti panagtalek

Dagiti pensiyon/Nagretiroan/
Isuamin a Sabali nga Masapulan

Urnong manipud iti Trabaho

Ehemplo

- Benepisyo ti panagwelga

- Dagiti rasyon para iti pagnaedan
iti destino, makan ken kawes

- Pribado nga Pensiyon wenno
dagiti benepisyo ti kinabaldado

- Tinawen a bayad
- Sapul manipud iti puonan
- Naurnong nga tubo
- Sapul manipud iti upa
- Masansan nga kuarta nga
bayad manipud iti ruar ti
sangakabbalayan

Dagiti Pakabigbigan nga Rasa wenno Lahi ti Ubbing

Masapul mi ti agdamag para iti impormasyon panggep it rasa ken lahi dagiti ubbing mo. Nasisita daytoy nga impormasyon ken makatulong tapno masigurado nga naan-anay ti panagserbi mi
iti komunidad. Ti panagsungbat iti daytoy a passet ket saan nga inkapilitan ken saanna nga apektaran ti pannakaikari dagiti ubbing mo para iti libre wenno nalaklaka nga presyo ti makan.

Lahi (itsek ti maysa):
Rasa (itsek ti maysa
wenno ad-adu):

Hispanic wenno Latino

Saan nga Hispanic wenno Latino

Indiyano nga Amerikano wenno
Nayanak nga Alaskano

Asyano

Nangisit wenno Aprikano
nga Amerikano

Puraw

Dagiti tao nga adda baldado na a makasapul iti alternatibo nga wagas ti pannakitungtong para iti impormasyon ti programa
(kas iti Braille, dadakkel a letra, naka-tape a boses, Senyas a Lenguwahe ti Amerikano, ken dadduma pay.), masapul ngamakiuman
iti Ahensiya (Estado wenno lokal) nga nagapplayan da kadagiti benepisyo. Dagiti tatao nga sul-ot, marigatan iti panagdenggeg
wenno adda baldado na iti panagsao ket mabalin nga makiuman iti USDA babaen iti Federal Relay Service ti (800) 877-8339.
Kasta pay, mabalin nga adda mausar nga impormasyon ti programa kadagiti lenguwahe malaksid iti Ingles.

Ti Richard B. Russell National School Lunch Act sapulenna ti impormasyon iti daytoy nga aplikasyon. Saan mo nga masapul
nga ited ti impormasyon, ngem no saan, saan mi mabalin nga aprubaran ti ubing mo para iti libe wenno nalaklaka nga
presyo ti makan. Masapul nga inayon mo ti maudi nga uppat nga numero ti social security ti nataengan a kameng ti
sangakabbalayan nga agperma iti daytoy nga aplikasyon. Ti maudi nga uppat nga numero ti social security ket saan nga
kasapulan no agapplay ka para iti maay-aywanan nga ubing wenno ilistam ti Programa ti Nayon a Tulong nga Makan
(SNAP), Temporaryo nga Tulong Kadagiti Agkasapulan nga Pampamilya (TANF) nga Programa wenno Programa ti
Panagibunong ti Makan iti Pondo nga Indiyano (FDPIR) numero ti kaso wenno sabali nga FDPIR a pakabigbigan para iti
ubing mo wenno no ibagam nga ti nataengan nga mangperma iti aplikasyon ket awan social security a numero na. Usaren
mi ti impormasyon mo tapno masinunuo mi no ti ubing mo ket maikari para iti libre wenno nalaklaka ti presyo na nga
makan, ken para iti pannakaisayangkat ken pannakaipatungpal dagiti programa a pangaldaw ken pammigat. MABALIN
nga iburay mi ti impormasyon ti pannakaikarim kadagiti pang-edukasyon, salun-at, ken makan a programa tapno
matulungan da nga mangkarkulo, mangpundo, wenno mangammo kadagiti benepisyo para kadagiti programa da,
mangsukimat kadagiti pannakarebisar ti programa, ken opisyales ti pannakaipatungpal ti linteg tapno matulungan da
amangkita kadagiti paglabsingan ti pagalagadan ti programa.

Tapno mangipila ti reklamo a pannakaidumduma iti programa, sungbatan ti Porma ti Reklamo ti Pannakaidumduma iti
Programa, (AD-3027) masarakan online iti: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, ken iti aniaman nga opisina
ti USDA, wenno suratan ti USDA ken ipan iti surat dagiti isuamin nga impormasyon nga dawdawaten ti forma. Tapno dumawat
ti kopya ti forma ti reklamo, tawagan ti (866) 632-9992. Ited ti nakompleto nga forma wenno surat iti USDA babaen iti:
koreo:

U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW

Kas mayallubog iti Pederal nga linteg ti sibil nga karbengan a pagalagadan ken patakaran ti Departamento ti Agrikultura
ti Estados Unidos (USDA), ti USDA, dagiti ahesiya na, opopisina, ken tranahadores, ken dagiti institusyon nga makisalsali
iti wenno mangipagpagna kadagiti programa ti USDA ket ket mapawilan nga mangidumduma maibasar iti rasa, kolor,
naggapuan a nasyon, seksuwalidad, kinabaldado, tawen, wenno pammales para iti napalabas nga aktibidad ti sibil a
karbengan iti aniaman a programa wenno aktibidad nga naiyusuat wenno pinundoan babaen iti USDA.

Saan nga
sungbatan

Nayanak nga Hawayano wenno Dadduma
nga Taga Isla Pasipiko

Washington, D.C. 20250-9410
fax:

(202) 690-7442; wenno

ag-email:

program.intake@usda.gov.

Daytoy nga institusyon ket mangmangted ti patas nga gundaway.

Para iti Usar ti Pagadalan Laeng

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:

How often?

Total Income

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Household size

Free

Reduced

Denied

Categorical Eligibility
Determining Official’s Signature

Date

Confirming Official’s Signature

Date

Verifying Official’s Signature

Date