Household - 7 CFR 245

Attachment J10: Prototype Household Application for Free and Reduced Price School
Meals Chinese Traditional
This information is being collected from School food authorities and schools. This is a revision of a currently approved information
collection. The Richard B. Russell National School Lunch Act (NSLA) 42 U.S.C. § 1758, as amended, authorizes the National School
Lunch Program (NSLP). This information is required to administer and operate this program in accordance with the NSLA. Under the
Privacy Act of 1974, any personally identifying information obtained will be kept private to the extent of the law. According to the
Paperwork Reduction Act of 1995, an agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of
information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is
0584-0026. The time required to complete this information collection is estimated to average 6 minutes per response. The burden
consists of the time it takes for households to complete their application. Send comments regarding this burden estimate or any other
aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: U.S. Department of Agriculture, Food and
Nutrition Services, Office of Policy Support, 1320 Braddock Place, Alexandria, VA 22314, ATTN: PRA (0584-0026). Do not return the
completed form to this address.

請登錄 www.abcdefgh.edu 線上申請

2016-2017年免費和優惠校餐原型家庭申請表
每個家庭填寫一份申請表。請使用鋼筆（而非鉛筆）填寫。
列出家庭成員中所有是嬰幼兒、兒童和 12 年級以下（包括 12 年級）學生的成員（如果額外的姓名需要更多空白，請使用附頁）

家庭成員的定義：“與您居住
在一起並共用收入和費用的
任何人員，即使相互間沒有
關係。”

兒童的名字

MI

兒童的姓氏

學生？
是
否

年級

收養照護下的兒童和滿足無家
可歸、移民或離家出走規定的
兒童有資格獲得免費校餐。欲
獲取更多資訊，請閱讀如何申
請免費和 優惠校餐。

第2步

養子

無家可歸、
移民、
離家出走

選擇所有適用答案

第1步
第1步

您的任何家庭成員（包括您）目前參加以下一項或多項援助計畫嗎：SNAP、TANF 或 FDPIR？
如否

> 轉到第 3 步。

如是 >

案號：

在這裡填寫案號，然後轉到第 4 步驟（不要完成第3 步）

請只在該空白處填寫一個案號。

第3步

報告全體家庭成員的收入（如果在第 2步中回答“是”，跳過這一步）
多經常？

A. 兒童收入

兒童收入

有時候，家庭中的兒童也賺取或領取收入。請包含在第 1 步中所列所有家庭成員所領取的總收入。

每週

每兩周 每月 2 次

每月

$

B. 所有成年人家庭成員（包括您自己）
您不確定在此包含哪些收入？
翻頁並閱讀標題為“收入來
源”的圖表，以瞭解更多資
訊。

列出在第 1 步中沒有列出的所有家庭成員（包括您自己），即使他們沒有收入。對於所列的每個家庭成員，如果他們的確有收入，只報告各個來源的總毛收入（稅前），以美元為單位（不包括美分）。如果他們不
從任何來源獲得收入，填寫 “0”。如果輸入 “0” 或留空任何欄目，您在證明（承諾）沒有任何要報告的收入。
多經常？
工作收入

成年人家庭成員的姓名（名字和姓氏）

每週

每兩周 每月 2 次

多經常？

公共救濟金/
兒童撫養費/贍養費

每月

每週

每兩周 每月 2 次

養老金/退休金/
所有其他收入

每月

“兒童收入來源”圖表將説明
您填寫兒童收入部分。

$

$

$

“成年人收入來源”圖表將説
明您填寫所有成年人家庭成
員部分。

$

$

$

$

$

$

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$

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$

$

主要掙薪資者或其他成年人家庭成員社會安全號碼
(SSN) 的最後四位元數字

家庭成員總人數
(兒童和成年人)

第4步

X

X

X

X

X

如果沒有 SSN，請選中

聯繫資訊和成年人簽名

“我證明（承諾）該申請表中的所有資訊都是真實的，而且所有收入均已報告。我明白，這些資訊的提供與獲得聯邦基金有關，而且學校官員可能會會核實（審查）這些資訊。我明白，如果我故意提供虛假資訊，我的兒童可能會喪失校餐福利，
而且我可能會被依照適用的州和聯邦法律起訴。”

街道地址（如可用）

簽署表格成年人的列印姓名

公寓號碼

城市

成年人的簽名

州

郵遞區號

日間電話和電子郵件（可選）

今天的日期

多經常？
每週

每兩周 每月 2 次

每月

指導

收入來源

成年人收入來源

兒童收入來源
示例

工作收入

- 工作收入

- 兒童有賺取月薪或週薪的正規全職或兼職工
作

- 社會保障
- 殘疾人救濟金
- 撫恤金

- 兒童失明或殘疾，接收社會保障福利
-家長殘疾、退休或去世，他們的兒童享受
社會保障福利

- 月薪、週薪、獎金
- 個體經營的淨收入（農場或
企業）

-來自家庭之外人士的收入

- 朋友或家族成員定期給兒童零花錢

-來自任何其他來源的收入

- 兒童接受來自私人養老基金，企業年金，
或信託的定期收入

兒童收入來源

可選

公共救濟金/贍養費/兒童撫養費

如果您在美國軍隊服役：
- 基本工資和獎金（不包含戰
鬥薪酬，FSSA 或私有化住房
津貼）
- 基地外住房、飲食或服裝津貼

養老金/退休金/所有其他收入
- 社會保障（包括鐵路退休和

- 失業救濟金

- 職工賠償
- 補助補充保障金 (SSI)
- 來自州或當地政府的現金援助
- 贍養費
- 兒童撫養費
- 老兵福利
- 罷工福利

黑肺病補助）
- 私人養老金或殘疾福利
- 來自信託或財產的定期收入
- 年金
- 投資收益
- 賺得的利息
- 租金收入
- 來自外部家庭定期現金款項

兒童的種族和民族身份

我們需要瞭解有關兒童的種族和民族的資訊。該資訊很重要，有助於確保我們全面地服務於我們的社區。對這一部分的回答是可選的，不會影響兒童獲得免費或優惠校餐的資格。
民族（選擇一項）：
西班牙裔或拉丁裔
不是西班牙裔或拉丁裔
種族（選擇一項或多項）： 美洲印第安人或阿拉斯加原住民
亞洲人

黑人或非裔美國人

夏威夷原住民或其他太平洋島民

白人

對於計畫的資訊需要其他交流方式（如盲文、大字本、錄音帶，美國手語等）的殘疾人士，應聯繫他們申請福
利的機構（州或當地）。耳聾、聽力困難或語言障礙人士可通過聯邦中轉服務聯繫美國農業部 (USDA)，電話：
(800) 877-8339。另外，計畫的資訊還可以英語以外的其他語言提供。

Richard B. Russell 國立學校午餐行動要求該申請表中的資訊。您不必一定提供資訊，但如果您不提供資訊，我
們則無法批准您的兒童享受免費或優惠校餐。您必須包含簽署該申請表成年人家庭成員社會安全號碼的最後四
位元數字。當您以收養兒童的名義申請時，或當您列出補充營養援助計畫 (SNAP)、貧困家庭臨時援助 (TANF)
計畫或印第安人保護區食品分配計畫 (FDPIR) 的案號或您的兒童的其他 FDPIR標誌時，或當您指出簽署該申請
表的成年人家庭成員沒有社會安全號碼時，則不必填寫社會保障號碼的最後四位元數字。我們將使用您的資訊
確定您的兒童是否有資格享受免費或優惠校餐，並管理和執行午餐和早餐計畫。我們可能會與教育、衛生和營
養計畫共用您的資格資訊，以説明他們評估、籌資或確定他們的計畫的福利，以及與計畫評審的審核員和執法
人員共用您的資格資訊，以説明他們調查違反計畫規則的情況。

要投訴計畫的歧視，請填寫 USDA計畫歧視投訴表格 (AD-3027)，此可訪問：
http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html 或從 USDA的任何辦事處獲得，另外也可致函 USDA並在
函中提供表格所需的所有資訊。要索取投訴表格，請致電 (866) 632-9992。通過以下方式向 USDA提交您填妥
的表格或函件：
郵寄:

據聯邦民權法和美國農業部 (USDA) 民權法規和政策，美國農業部 (USDA) 及其機構、辦事處和員工，以及參與
或管理美國農業部 (USDA) 計畫的機構禁止在美國農業部 (USDA) 所開展或資助的任何計畫或活動中基於種族、
膚色、國籍、性別、殘疾、年齡或報復或因之前民權活動的報復的歧視。

U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights
1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410

傳真:

(202) 690-7442; 或者

電子郵件: program.intake@usda.gov.
該機構是一家平等機會提供者。

不要填寫

僅限學校填寫

Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice a Month x 24 Monthly x 12

Eligibility:

How often?

Total Income

Weekly

Bi-Weekly

2x Month

Monthly

Household size

Free

Reduced

Denied

Categorical Eligibility
Determining Official’s Signature

Date

Confirming Official’s Signature

Date

Verifying Official’s Signature

Date