Form WH-521 English/Spa WH-521 English/Spa Housing Terms and Conditions

U.S. Department of Labor Departamento de Trabajo de EE UU

OMB No. 1235-0002

Expires/Se caduca: xx/xx/20xx

Wage and Hour Division Sección de Horas y Sueldos

HOUSING TERMS AND CONDITIONS TÉRMINOS Y CONDICIONES DE LA VIVIENDA

Important Notice to Migrant Agricultural Worker: The Migrant and Seasonal Agricultural Worker Protection Act requires the furnishing of the following information.

Aviso Importante Para Obreros Agrícolas Migratorios: La Ley Para la Protección de Obreros Migratorios y Temporeros exige que se provea la información siguiente.

1. The housing is provided by 1. La vivienda la provee

Name Address

Nombre Dirección

City & state / Zip code Ciudad y estado / Código Postal

2. Individual(s) in charge 2. Persona(s) encargada(s)

Name Nombre Address Dirección

City & state / Zip code Ciudad y estado / Código Postal

Phone Teléfono

3. Mailing address of housing facility 3.Dirección de correo de la vivienda

Address Dirección

City & state / Zip code Ciudad y estado / Código Postal

Phone Teléfono

4. 
   
   

   Quién puede habitar la vivienda

   Cargos hechos por proporcionar la vivienda (Si no los hay, declárelo)

   Comidas proporcionadas (si no las hay, declárelo)

   Cargos por comidas proporionadas

   Cargos por servicios( luz, agua, gas) (si no los hay, declárelo)

   Otros cargos, si los hay

   Otras condiciones de ocupación

   
   

   Who may live in housing facility

   Charges made for housing (if none, so state)

   Meals provided (if none, so state)

   Charges for meals provided (if none, so state)

   Charges for utilities (if none, so state)

   Other charges, if any

   Other conditions of occupancy

   
   

   Conditions of occupancy 4. Condiciones de ocupación

WH-521 Rev. XX/XXXX

Important Notice to Farm Labor Contractor, Agricultural Employer, or Agricultural Association:

This form may be used for the disclosure required by section 201(c) of the act. It must be posted in a conspicuous place or presented to each worker in English, Spanish, or another language, as appropriate.

Public Burden Statement

We estimate that it will take an average of 30 minutes to complete this information collection, including time for reviewing instructions, searching exiting data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the information collection. If you have any comments regarding these estimates or any other aspect of this survey, including suggestions for reviewing this burden, send them to the Administrator, Wage and Hour Division, U.S. Department of Labor, Room S-3502, 200 Constitution Avenue, N.W., Washington, DC 20210.

Persons are not required to respond to the collection of information unless it displays a currently valid OMB control number.

Agr:

Aviso Importante Para Contratistas de Trabajo Agrícola, Empleadores Agrícolas o Asociaciones Agrícolas:

Se puede utilizar este formulario para la declaración exigida por la sección 201 (c) de la ley. Se tiene que exhibir en un lugar conspicuo o se le tiene que dar una copia a cada obrero en inglés, español u otro idioma,según la necesidad.

Declaración Pública de Responsabilidad

Se calcula que tomará un promedio de 30 minutos para rellenar la compilación de esta información, incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones, para buscar las fuentes informativas existentes, y para recolectar y mantener la información necesaria, y para rellenar y repasar la compilación de la información. Si tiene algún comentario sobre estos cálculos o sobre cualquier otro aspecto de esta encuesta, incluyendo sugerencias para repasar esta responsabilidad, envíelos al Administrator, Wage and Hour Division, U.S. Department of Labor, Room S-3502, 200 Constitution Avenue, N.W., Washington, DC 20210.

Se le a visa al que rellene este formulario que no responda a la compilación de esta información a menos que se encuen tre y se exhiba un número actualmente válido de control de OMB.

WH-521 Rev. XX/XXXX