Family History of Breast and Ovarian Cancer Supplement

Form Approved

OMB No. 0920-xxxx

Exp. Date xx/xx/xxxx

PRAMS Cancer Supplement – English Mail version

A family medical history is a record of health information about a person and his or her close relatives. The following questions are about your family history of ovarian and breast cancer.

C1. Have any of your family members listed below who are related to you by blood had ovarian

cancer? For each family member, check No if she has not had ovarian cancer, Yes if she has, or DK if

you don’t know.

Family member Had Ovarian Cancer

No Yes DK

a. My mother...................................................  

b. My mother’s mother....................................  

c. My father’s mother......................................  

C2. Have any of your other family members who are related to you by blood had ovarian cancer? For each family member, check No if she has not had ovarian cancer, Yes if she has, DK if you don’t know, or NA if the option does not apply to you.

Family member Had Ovarian Cancer

No Yes DK NA

a. Sister(s)....................................................  

IF YES, how many have had ovarian cancer? __________________

b. Aunt(s)................................................... .  

IF YES, how many have had ovarian cancer? __________________

c. Female cousin(s).....................................  

IF YES, how many have had ovarian cancer? __________________

C3. Have any of your family members listed below who are related to you by blood had breast cancer? For each family member, check No if they have not had breast cancer, Yes if they have, or DK if you don’t know.

Family member Had Breast Cancer

No Yes DK

a. My mother...................................................  

b. My mother’s mother....................................  

c. My father’s mother......................................  

d. My father.....................................................  

e. My mother’s father......................................  

f. My father’s father.........................................  

C4. Have any of your other family members who are related to you by blood had breast cancer?

For each family member, check No if they have not had breast cancer, Yes if they have, DK if you don’t know, or NA if the option does not apply to you.

Family member Had Breast Cancer

No Yes DK NA

a. Sister(s)..................................................  

IF YES, how many have had breast cancer? _____________________

b. Brother(s)..............................................  

IF YES, how many have had breast cancer? _____________________

c. Aunt(s)...................................................  

IF YES, how many have had breast cancer? _____________________

d. Uncle(s)..................................................  

IF YES, how many have had breast cancer? _____________________

e. Cousin(s)...............................................  

IF YES, how many have had breast cancer? _____________________

C5. Has any woman in your family who is related to you by blood had breast cancer at age 50 or younger?

�. No

�. Yes

�. I don’t know

C6. Has any woman in your family who is related to you by blood had both breast AND ovarian cancer?

�. No

�.Yes

�. I don’t know

C7. Have any of your family members related to you by blood had bilateral breast cancer (breast cancer on both sides)?

�.No

�. Yes

�. I don’t know

C8. Do you have Ashkenazi Jewish heritage?

�. No

�. Yes

�. I don’t know

The next questions are about talking to a genetic counselor about your cancer risk. A genetic counselor is a trained professional who talks with you about the chances of having a health condition based on your family medical history.

C9. Have you ever talked to a genetic counselor about your risk for cancer based on your family history?

�. No  Go to end

�. Yes

C10. What was the MAIN reason you talked to a genetic counselor about your risk for cancer? Check ONE answer

�. My doctor recommended it

�. I requested it

�. A family member suggested it

�. I heard or read about it in the news

�. Other Please tell us:

C11. Thinking about your MOST RECENT visit to a genetic counselor for cancer risk, what kind of cancer was it for? Check ALL that apply

�. Breast cancer

�. Ovarian cancer

�. Other Please tell us: ___________________________

Thank you for answering these questions!

PRAMS Cancer Supplement – SPANISH mail version

Un historial de salud familiar es una colección de información sobre la salud de una persona y sus parientes cercanos. Las siguientes preguntas son acerca de su historial familiar de cáncer de ovario y de mama.

C1. ¿Alguno de sus parientes de sangre que se enumeran a continuacion ha tenido cáncer de ovario? Para cada pariente, marque No si no ha tenido cáncer de ovario, Sí si lo ha tenido, o No Sé si usted no sabe.

Pariente Han tenido cancer de ovario

No Sí No Sé

a. Mi madre.....................................................  

b. La madre de mi madre................................  

c. La madre de mi padre.................................  

C2. ¿Alguno de sus otros parientes de sangre ha tenido cáncer de ovario? Para cada pariente,marque No si no ha tenido cáncer de ovario, Sí si lo ha tenido, No Sé si usted no sabe, o NA (No Aplica) si no corresponde a usted.

Pariente Han tenido cancer de ovario

No Sí No Sé NA

a. Hermana(s)................................ .  

SI ES QUE SÍ, ¿Cuántos han tenido cáncer de ovario? ________

b. Tía(s)......................................... .  

SI ES QUE SÍ, ¿Cuántos han tenido cáncer de ovario? ________

c. Prima(s)..................................... .  

SI ES QUE SÍ, ¿Cuántos han tenido cáncer de ovario? ________

C3. ¿Alguno de sus parientes de sangre que se enumeran a continuacion ha tenido cáncer de mama? Para cada pariente, marque No si no ha tenido cáncer de mama, Sí si lo ha tenido, o No Sé si usted no sabe.

Pariente Han tenido cancer de mama

No Sí No Sé

a. Mi madre...............................................  

b. La madre de mi madre..........................  

c. La madre de mi padre...........................  

d. Mi padre................................................  

e. El padre de mi madre............................  

f. El padre de mi padre..............................  

C4. ¿Alguno de sus otros parientes de sangre ha tenido cáncer de mama? Para cada pariente,marque No si no ha tenido cáncer de mama, Sí si lo ha tenido, No Sé si usted no sabe, o NA (No Aplica) si no corresponde a usted.

Pariente Han tenido cancer de mama

No Sí No Sé NA

a. Hermana(s)........................................ .  

SI ES QUE SÍ, ¿Cuántos han tenido cáncer de mama? _______________

b. Hermano(s)........................................ .  

SI ES QUE SÍ, ¿Cuántos han tenido cáncer de mama? _______________

c. Tía(s)......................................... .  

SI ES QUE SÍ, ¿Cuántos han tenido cáncer de mama? _______________

d. Tío(s)......................................... .  

SI ES QUE SÍ, ¿Cuántos han tenido cáncer de mama? _______________

e. Primo(s)................................... .  

SI ES QUE SÍ, ¿Cuántos han tenido cáncer de mama? _______________

C5. ¿Cualquier mujer en su familia con relación de sangre ha tenido cáncer de mama a los 50 años o más joven?

�. No

�. Sí

�. No sé

C6. ¿Cualquier mujer en su familia con relación de sangre ha tenido cáncer de mama Y cancer de ovario?

�. No

�. Sí

�. No sé

C7. ¿Alguno de sus parientes de sangre ha tenido cáncer de mama bilateral (cáncer de mama en ambos lados)?

�. No

�. Sí

�. No sé

C8. ¿Tiene usted ascendencia judía asquenazí?

�. No

�. Sí

�. No sé

Las siguientes preguntas son acerca de hablar con un consejero genético sobre su riesgo de cáncer. Un consejero genético es un professional capacitado que habla con usted sobre la posibilidad de que contaeara una condición de salud en base de su historial médico familiar.

C9. ¿Alguna vez ha hablado con un consejero genético sobre su riesgo de cáncer en base a su historia familiar?

�. No  Pase al final

�. Sí

C10. ¿Cuál fue la razón PRINCIPAL por la cual habló con consejero genético sobre su riesgo de cáncer? Marque UNA respuesta

�. Me la recomendó mi doctor

�. Yo la pedí

�. Me lo sugirió un familiar

�. Escuché o leí sobre eso en las noticias

�. Otra Por favor, escríbala: _____________________

C11. Pensando en la sesión de consejería genética MÁS RECIENTE que tuvo por el riesgo de cáncer, ¿con qué tipo de cáncer fue relacionada? Marque TODAS las que corresponden

�. Cáncer de mama

�. Cáncer de ovario

�. Otro Por favor, escríbalo: ____________________

¡Gracias por responder a estas preguntas!

CANCER SUPPLEMENT – English Phone

The following questions are about your family history of ovarian and breast cancer.

PROBE: A family medical history is a record of health information about a person and his or her close relatives.

1. I am going to read a list of family members who are related to you by blood. For each one, please tell me if they have had ovarian cancer.

(PROBE: Has had ovarian cancer?)

Family member		Had Ovarian Cancer Don’t read
		No (1)	Yes (2)	Refused (8)	Don’t know (9)
a.	Your mother
b.	Your mother’s mother
c.	Your father’s mother

2. I am going to read a list of some other family members who are related to you by blood. For each one, please tell me if they have had ovarian cancer.

(PROBE: Has had ovarian cancer?)

Family member		Had Ovarian Cancer Don’t Read
		No (1)	Yes (2)	Refused (8)	Don’t know (9)	Not applicable (3)
a.	Your sister or sisters IF YES, ASK: how many have had ovarian cancer?
b.	Your aunt or aunts IF YES ASK: how many have had ovarian cancer?
c.	Your female cousin or cousins IF YES, ASK: how many have had ovarian cancer?

3. I am going to read a list of family members who are related to you by blood again. For each one, please tell me if they have had breast cancer.

(PROBE: Has had breast cancer?)

	Family member	Had Breast Cancer (Don’t’ read)
		No (1)	Yes (2)	Refused (8)	Don’t know (9)
a.	Your mother
b.	Your mother’s mother
c.	Your father’s mother
d.	Your father
e.	Your mother’s father
f.	Your father’s father

4. I am going to read a list of some other family members who are related to you by blood. For each one, please tell me if they have had breast cancer.

(PROBE: Has had breast cancer?)

	Family Member	Had Breast Cancer (Don’t’ read)
		No (1)	Yes (2)	Refused (8)	Don’t know (9)	Not Applicable (3)
a.	Your sister or sisters IF YES,ASK: how many have had breast cancer?
b.	Your brother or brothers IF YES, ASK: how many have had breast cancer?
c.	Your aunt or aunts IF YES, ASK: how many have had breast cancer?
d.	Your uncle or uncles IF YES, ASK: how many have had breast cancer?
e.	Your cousin or cousins IF YES, ASK: how many have had breast cancer?

5. Has any woman in your family who is related to you by blood had breast cancer at age 50 or younger?

(Don’t read)

1. No

2. Yes

8 Refused

7 Don’t know/don’t remember

6. Has any woman in your family who is related to you by blood had both breast AND ovarian cancer?

(Don’t read)

1. No

2. Yes

8 Refused

7 Don’t know/don’t remember

7. Have any of your family members related to you by blood had bilateral breast cancer or breast cancer on both sides?

(Don’t read)

1. No

2. Yes

8 Refused

7 I don’t know

8. Do you have Ashkenazi Jewish heritage? (Don’t read)

1. No

2. Yes

8 Refused

7 I don’t know

The next questions are about talking to a genetic counselor about your cancer risk. A genetic counselor is a trained professional who talks with you about the chances of having a health condition based on your family medical history.

9. Have you ever talked to a genetic counselor about your risk for cancer based on your family history?

(Don’t read)

1. No  Go to the end

2. Yes

8. Refused  Go to the end

9. Don’t know/don’t remember Go to the end

10. Please tell me which ONE of the following was the MAIN reason you talked with a genetic counselor about your risk for cancer. Was it because ?

(PROBE: What was the MAIN reason you talked with a genetic counselor?)

1. Your doctor recommended it

2. You requested it

3. A family member suggested it

4. You heard or read about it in the news

5. Was there some other reason?

INTERVIEWER, IF “YES” ASK  What was the reason?

(Don’t read)

8. Refused

9. Don’t know/don’t remember

11. Thinking about your MOST RECENT visit to a genetic counselor for cancer risk, what kind of cancer was it for? I’m going to read a list of different types of cancer. Please tell me which one you received genetic counseling about at your most recent visit. Was it ?

Cancer Type		Don’t read
		No (1)	Yes (2)	Refused (8)	Don’t know (9)
a.	Breast cancer
c.	Ovarian cancer
c.	Some other type of cancer?
d.	IF YES, ASK  What was that?

CANCER SUPPLEMENT – Spanish Phone

Las siguientes preguntas son acerca de su historial familiar de cáncer de ovario y de mama.

PREGUNTE: Un historial de salud familiar es una colección de información sobre la salud de una persona y sus parientes cercanos.

1. Voy a leer una lista de parientes de sangre. Al decir cada uno, por favor dígame si esta persona ha tenido cáncer de ovario.

(PREGUNTE: ¿Ha tenido cáncer de ovario?)

	Pariente	Han tenido cáncer de ovario No lea
		No	Sí	Se rehusó	No sabe
a.	Su madre
b.	La madre de su madre
c.	La madre de su padre

2. Voy a leer una lista de algunos otros parientes de sangre. Al decir cada uno, por favor dígame si esta persona ha tenido cáncer de ovario.

(PREGUNTE: ¿Ha tenido cáncer de ovario?)

	Pariente	Han tenido cáncer de ovario No lea
		No	Sí	Se rehusó	No sabe	No Aplica
a.	Su hermana o hermanas SI CONTESTA SÍ, PREGUNTE: ¿Cuántos han tenido cáncer de ovario?
b.	Su tía o tías SI CONTESTA SÍ, PREGUNTE:¿Cuántos han tenido cáncer de ovario?
c.	Su prima o primas SI CONTESTA SÍ, PREGUNTE: ¿Cuántos han tenido cáncer de ovario?

3. Voy a leer una lista de parientes de sangre otra vez. Al decir cada uno, por favor dígame si esta persona ha tenido cáncer de mama.

(PREGUNTE: ¿Ha tenido cáncer de mama?)

	Pariente	Han tenido cáncer de mama No lea
		No	Sí	Se rehusó	No sabe
a.	Su madre
b.	La madre de su madre
c.	La madre de su padre
d.	Su padre
e.	El padre de su madre
f.	El padre de su padre

4. Voy a leer una lista de algunos otros parientes de sangre otra vez. Al decir cada uno, por favor dígame si esta persona ha tenido cáncer de mama.

(PREGUNTE: ¿Ha tenido cáncer de mama?)

	Pariente	Han tenido cáncer de mama No lea
		No	Sí	Se rehusó	No sabe	No Aplica
a.	Su hermana o hermanas SI CONTESTA SÍ, PREGUNTE: ¿Cuántos han tenido cáncer de mama?
b.	Su hermano o hermanos SI CONTESTA SÍ, PREGUNTE: ¿Cuántos han tenido cáncer de mama?
c.	Su tía o tías SI CONTESTA SÍ, PREGUNTE: ¿Cuántos han tenido cáncer de mama?
d.	Su tío o tíos SI CONTESTA SÍ, PREGUNTE: ¿Cuántos han tenido cáncer de mama?
e.	Su primo o primos SI CONTESTA SÍ, PREGUNTE:¿Cuántos han tenido cáncer de mama?

5. ¿Cualquier mujer en su familia con relación de sangre ha tenido cáncer de mama a los 50 años o más joven?

(No lea)

1. No

2. Sí

8 Se rehusó

7 No sabe/no recuerda

6. ¿Cualquier mujer en su familia con relación de sangre ha tenido cáncer de mama Y cancer de ovario?

(No lea)

1. No

2. Sí

8 Se rehusó

7 No sabe/no recuerda

7. ¿Alguno de sus parientes de sangre ha tenido cáncer de mama bilateral (cáncer de mama en ambos lados)?

(No lea)

1. No

2. Sí

8 Se rehusó

7 No sabe/no recuerda

8. ¿Tiene usted ascendencia judía asquenazí? (No lea)

1. No

2. Sí

8 Se rehusó

7 No sabe/no recuerda

Las siguientes preguntas son acerca de hablar con un consejero genético sobre su riesgo de cancer. Un consejero genético es un professional capacitado que habla con usted sobre la posibilidad de que contaeara una condición de salud en base de su historial médico familiar.

9. ¿Alguna vez ha hablado con un consejero genético sobre su riesgo de cáncer en base a su historia familiar?

(No lea)

1. No  Pase al final

2. Sí

8. Se rehusó  Pase al final

9. No sabe/no recuerda  Pase al final

10. Por favor, dígame CUÁl de las siguientes razones fue la razón PRINCIPAL por la que habló con un consejero genético sobre su riesgo de cancer. ¿Fue porque ?

(PREGUNTE: ¿Cuál fue la razón PRINCIPAL por la que habló con un consejero genético?)

1. La recomendó su doctor

2. Usted la pidió

3. Le lo sugirió un familiar

4. Escuchó o leyó sobre eso en las noticias

5. ¿Había alguna otra razón?

ENTREVISTADORA, SI CONTESTE SÍ, PREGUNTE 

¿Cuál fue la razón?

(No lea)

8. Se rehusó

9. No sabe/no recuerda

11. Pensando en la sesión de consejería genética MÁS RECIENTE que tuvo por el riesgo de cáncer,

¿con qué tipo de cáncer fue relacionada? Voy a leer una lista de differentes tipos de cancer. Por favor, dígame para cuál recibió consejería genética durante su visita más reciente. ¿Fue ?

Tipo de cáncer		No lea
		No	Sí	Se rehusó	No sabe
a.	Cáncer de mama
b.	Cáncer de ovario
c.	¿Algún otro tipo de cáncer?
d.	SI CONTESTE SÍ, PREGUNTE  ¿Cuál fue?