Form 0920-1083 Screener and Consent Spanish

SCREENING & CONSENT QUESTIONNAIRE IN SPANISH
Formulario aprobado
Número de OMB 0920-XXXX
Fecha de vencimiento
XX/XX/XXXX
Evaluación ampliada del Cuestionario de selección y consentimiento para fumadores de la
campaña nacional de educación pública para la prevención y el control
del tabaco
Se calcula que el tiempo que le tomará a cada participante dar esta información será de 5 minutos,
incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones, buscar las fuentes de información existentes,
juntar y mantener los datos requeridos, así como completar y revisar la recopilación de la
información. Ninguna agencia o patrocinador puede realizar una recolección de datos, y ninguna
persona tiene la obligación de responder a un cuestionario que solicite información, a menos que
lleve un número de control de OMB (Oficina de Administración y Presupuesto) válido. Envíe sus
comentarios sobre la exactitud del tiempo estimado o cualquier otro aspecto de esta recolección de
información, incluso sugerencias sobre a la manera de reducir el tiempo a CDC/ATSDR Reports
Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (09201083).
PREFER_LANG.

¿Prefiere contestar la encuesta en español o en inglés?
Do you prefer to do surveys in Spanish or English?
Español .................................................................. 1
English ................................................................... 2

KP_S1.

¡Bienvenido a la encuesta sobre salud de los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades de 2019! ¡Su opinión cuenta!
Por favor, trate de responder a todas las preguntas lo mejor que pueda. Sus
respuestas se mantendrán en privado. Tenemos unas cuantas preguntas de selección
acerca de usted y otros miembros de su hogar. Si es seleccionado(a) y completa la
entrevista de 30 minutos, recibirá 15,000 puntos de bono acreditables a su cuenta de
KnowledgePanel como muestra de nuestro agradecimiento.

ABS_S1.

¡Bienvenido(a) a la encuesta sobre salud de los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades de 2019! ¡Su opinión cuenta!
Por favor, trate de responder a todas las preguntas lo mejor que pueda. Sus
respuestas se mantendrán en privado. Tenemos unas cuantas preguntas de selección
acerca de usted y otros miembros de su hogar. Si es seleccionado(a) y completa
nuestra entrevista de 30 minutos, le enviaremos $20 dólares como muestra de nuestro
agradecimiento.
Primero, ¿actualmente tiene usted 18 años de edad o más?
1

1. Sí
2. No

ABS_S1a.

Es necesario que una persona de 18 años de edad o más en su hogar complete esta
encuesta, ¿puede pedirle a una persona de 18 años de edad o más en su hogar que
complete esta encuesta?
1. Sí
2. No
El objetivo principal de las primeras preguntas es de clasificación y para seleccionar lo
que se le preguntará más adelante en la encuesta. También nos ayudarán a analizar
adecuadamente las respuestas a la encuesta.

ABS_S3a.

¿Qué edad tiene (en años)?
años de edad

ABS_S3b.

¿Es usted...?
1. Hombre
2. Mujer

ABS_NQRACE1.

Esto se refiere a la etnicidad hispana. ¿Es usted de origen español, hispano o
latino?
1. No, no lo soy
2. Sí, mexicano(a), mexicano(a) americano(a), chicano(a)
3. Sí, puertorriqueño(a)
4. Sí, cubano(a)
5. Sí, centroamericano(a)
6. Sí, suramericano(a)
7. Sí, caribeño(a)
8. Sí, otro(a) origen español, hispano o latino

ABS_NQRACE2.

Por favor elija una o más razas que considere para describirse a sí mismo(a).
1. Blanco(a)
2. Negro(a) o afroamericano(a)
3. Indígena estadounidense o nativo(a) de Alaska
4. Asiático(a)
5. Nativo(a) de Hawái o de otra isla del Pacífico

2

ALL_G1619.

¿Diría usted que puede…?
Muy bien

Bien

Un poco

Nada en lo
absoluto

Conversar fácilmente en español,
puede entender y hablar en español
Puede leer el periódico o libros en
español
Conversar fácilmente en inglés, puede
entender y hablar en inglés
Puede leer el periódico o libros en
inglés

ABS_G20.

¿Usted o alguien en su hogar se conecta a Internet desde su casa?
1. Sí
2. No

ALL_G20a.

¿Qué tipo de conexión a Internet generalmente usan en su casa para
conectarse a Internet? ¿Es…?
1. Conexión por vía telefónica (Dial-Up)
2. Conexión de alta velocidad por cable (cable, fibra óptica, satélite, DSL,
etc.)
3. Conexión inalámbrica con una computadora de escritorio o portátil, o
una tableta
4. Conexión inalámbrica con un teléfono celular o teléfono inteligente
5. No está seguro(a)
6. Yo personalmente no tengo acceso a Internet en casa

ALL_G20b.

¿Qué tipo de conexión a Internet está usando en este momento para completar
esta encuesta?
1. Conexión por vía telefónica (Dial-Up)
2. Conexión de alta velocidad por cable (cable, fibra óptica, satélite, DSL,
etc.)
3. Conexión inalámbrica con una computadora de escritorio o portátil, o
una tableta
4. Conexión inalámbrica con un teléfono celular o teléfono inteligente
5. No está seguro(a)

ALL_G12.

¿En qué estado vive usted?
Lista desplegable de estados

3

ALL_G13.

¿En qué condado vive usted?
Lista desplegable de condados

ALL_G14.

¿Cuál es su código postal?

ABS_G14a.

Usted nos dijo que vive en el código postal
1. Sí
2. No

. ¿Es esto correcto?

ALL_S3c.

¿Ha fumado por lo menos 100 cigarrillos en toda su vida?
1. Sí
2. No

ALL_S3d.

¿Actualmente fuma todos los días, algunos días o no fuma?
1. Todos los días
2. Algunos días
3. Nada en lo absoluto

ALL_S2.

Incluyéndose a usted mismo(a), ¿cuántos adultos de 18 años de edad o más
viven actualmente en su hogar?
1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5 o más
6. Ningún adulto vive aquí

4

ALL_S4.

A continuación, nos gustaría un poco de información sobre el otro adulto/cada
uno de los adultos en su hogar. Para cada adulto que no sea usted mismo(a),
por favor responda las siguientes preguntas.
ALL_4A. ¿Qué edad
tiene esta persona? (en
años)

ALL_4B. ¿Es esta
persona...?

ALL_4C. ¿Ha fumado
por lo menos 100
cigarrillos?

Adulto 1

O Hombre O Mujer

O Sí

O No

Adulto 2

O Hombre O Mujer

O Sí

O No

Adulto 3

O Hombre O Mujer

O Sí

O No

Adulto 4

O Hombre O Mujer

O Sí

O No

Adulto 5

O Hombre O Mujer

O Sí

O No

ALL_S5.

Para cada persona que fumó 100 o más cigarrillos en su vida, ¿actualmente
él o ella fuma TODOS LOS DÍAS, ALGUNOS DÍAS O NINGUNO?
1. Todos los días
2. Algunos días
3. Ninguno

ABS_END.

Gracias por participar el día de hoy. Las respuestas a esta breve encuesta
fueron muy valiosas para nosotros. En este momento, ya se completaron
todas las encuestas más largas en las que usted podría participar por lo que
no ha sido seleccionado(a) para el estudio.
Nuevamente le damos las gracias por su colaboración en este importante
estudio.

ABS_S6.

¡Buenas noticias! Usted ha sido seleccionado(a) para nuestro estudio, que
se puede completar en unos 30 minutos con una compensación de $20
dólares o más dependiendo de sus características de participación.

5

INTRODUCCIÓN
De acuerdo a sus respuestas anteriores, usted califica para participar en una encuesta que tomará
unos 30 minutos para completar. Se le harán varias preguntas sobre sus experiencias con el tabaco y
anuncios de televisión sobre fumar así como unas cuantas preguntas sobre sus antecedentes
generales. El objetivo de esta encuesta, que incluirá a aproximadamente 10,000 personas en todo el
país, es realizar un análisis más a fondo de los esfuerzos en los medios de comunicación y
reacciones de los fumadores a anuncios de televisión.
Sus respuestas se guardarán de forma segura y no se compartirá ninguna información de identidad
personal con los patrocinadores del estudio. Además, su nombre o cualquier otra información
personal nunca se asociarán con sus respuestas. Los datos que se recopilen en este estudio se
combinarán con los de todos los participantes antes de ser analizados.
Si decide participar en esta encuesta, nos comunicaremos con usted para que participe en una serie
de encuestas de seguimiento cada trimestre. La primera encuesta de seguimiento se llevará a cabo
en aproximadamente [FILL # MONTHS PLANNED CAMPAIGN DURATION] meses. Las encuestas
adicionales tomarán más o menos el mismo tiempo para completar.
No hay riesgos físicos por participar en el estudio, sin embargo, es posible que algunas de las
preguntas le parezcan incómodas. Si una pregunta le parece demasiado personal durante la
encuesta, puede elegir no responder a la pregunta. Si una pregunta le parece demasiado personal
durante la encuesta, puede elegir no responder a la pregunta. El beneficio de participar en el estudio
es ayudar al patrocinador a determinar un estimado a nivel nacional de la concientización de una
campaña en los medios de comunicación. Si califica, se le otorgarán 15,000 puntos de bono
acreditables a su cuenta de KnowledgePanel por completar la encuesta/ recibirá un cheque de $20
dólares o más por completar la encuesta, dependiendo de sus características de participación.
Esta encuesta se realiza a nombre de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
(www.cdc.gov) y RTI International (www.rti.org), una organización sin fines de lucro que realiza
estudios en varias áreas de salud y sociales. Si tiene preguntas sobre el estudio, se puede comunicar
a la oficina de relaciones del panel de KnowledgePanel al 1-800-782-6899 y se le comunicará con el
científico correspondiente.] Si tiene preguntas sobre sus derechos como participante en un estudio,
puede comunicarse a la Oficina de RTI para la protección de participantes en estudios, por correo
electrónico a orpe@rti.org o por teléfono al 1-866-214-2043 (número de teléfono gratuito). Por favor,
imprima o guarde una copia de este documento para su archivo.
ALL_CONSENT. Leí y entiendo la información arriba mencionada y el objetivo del estudio y los
procedimientos me parecen claros.
Sí, estoy de acuerdo en participar en el estudio. .... 1
No, no deseo participar en el estudio...................... 2

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