DFC-005 - 83-I Questionnaire - SIGNED (1)

OMB Information Collection Request (83‐I information) 
1.
2.
3.
4.

Is this a new form? Yes  
OMB Control Number:  OMB‐3015‐XXXX 
Agency Tracking Number: DFC‐005 
Form Title: Personal Financial Statement 

5. Is this a “common form” that was developed in conjunction with other agencies? No  
6. Is this a “generic form” that is part of an earlier umbrella clearance? No  
7. Abstract.  Please describe the needs and uses for the information collection in 4000 characters or 
less: 
The Personal Financial Statement is supporting documentation to the DFC Application for Debt 
Financing (DFC‐001).  The information provided is used by DFC to determine if individuals who are 
providing equity investment in or credit support to a project have sufficient financial wherewithal to 
meet their expected obligations under the proposed terms of the DFC financing. 

8. Type of Information Collection: 
a. ☒ New information collection 
b. ☐ Renewal of existing information collection with no changes 
c. ☐ Renewal of existing information collection with changes 
d. ☐ Reinstatement of expired information collection with no changes 
e. ☐ Reinstatement of expired information collection with changes 
9. Type of Review Requested: 
a. ☒ Regular review 
b. ☐ Emergency review 
10. Requested expiration date: 
a. ☒ Three years (maximum) 
b. ☐ Other time period: _____ 
11. Does the form contain surveys or censuses that employ statistical methods? No  
12. Does the Supporting Statement serve as a joint Paperwork Reduction Act filing and a Privacy Impact 
Assessment? No  
13. Is this form related to the Affordable Care Act? No  
14. Is this form related to the Dodd‐Frank Act? No  
15. Is this form related to the American Recovery and Reinvestment Act of 2009 (ARRA)? No  
16. Authorizing Statutes: 
The Better Utilization of Investments Leading to Development Act of 2018 (the “BUILD Act”), Public 
Law 115‐254.   
17. Does this form propose the creation of a new agency regulation? No  
18. Citation & date for the publication of the 60 Day Notice (example: 69 FR 9783, July 31, 2014): 84 FR
10843, March 22, 2019

19. Citation & date for the publication of the 30 Day Notice (example: 71 FR 1438, October 1, 2014): 84 
FR 29249, June 21, 2019Click here to enter text. 

1 

OMB Information Collection Request (83‐I information) 

20.

21.

22.
23.
24.

25.
26.
27.

28.
29.

A.  Total number of responses: 
 75 
B.  Time it takes an OPIC staff member to review one response (in hours):  1 
C.  The GS‐14 step 1 hourly rate in the DC metro area:  
$56.15 
  The total cost to the government (A*B*C): 
$4,211.25 
Obligation to Respond:  
a. ☐ Mandatory – criminal or civil penalties imposed for failure to respond 
b. ☒ Required to obtain or retain benefits – not mandatory, but respondents will be unable to 
obtain or retain a government benefit (like a loan or insurance coverage) if they do not 
complete the information collection.  Most of OPIC’s forms fall into this category. 
c. ☐ Voluntary – purely voluntary, no negatives associated with a failure to respond.  This 
most commonly refers to surveys. 
If this collection is required or authorized by agency regulation rather than a statute, provide the 
CFR citation. Not applicable 
Line of Business:  
a. International Affairs & Commerce ‐ International Development 
Privacy Act System of Records:  
a. ☐ Not applicable. The CISO informed me upon completion of a Privacy Threshold Analysis 
(PTA) that a Privacy Impact Assessment (PIA) was not necessary. 
b. ☒ Not applicable.  The CISO performed a Privacy Impact Assessment (PIA), but informed me 
that this form would not be part of a system of records. 
c. ☐ Applicable.  The CISO performed a Privacy Impact Assessment (PIA) and informed me 
that this form would be part of a system of records.  A system of records notice (SORN) was 
published in the Federal Register.  The name of the system is Click here to enter text. And 
the Federal Register citation for the notice is Click here to enter text. 
Total Number of respondents per year: 75 
Will this information collection have a significant economic impact on a substantial number of small 
entities? No  
Affected public:  
a. ☐ Federal Government 
b. ☒ Individuals or households 
c. Private Sector 
i.
☐ Businesses or other for profits 
ii.
☐ Farms 
iii.
☐ Not‐for‐profit institutions 
d. ☐ State, Local and Tribal Governments 
Percentage of respondents reporting electronically: 0% 
Number of responses per respondent per year: 1 

2 

OMB Information Collection Request (83‐I information) 

30. Type of Collection and Burden on the public 

A. Reporting (filling out the form) 
B. Recordkeeping (new record maintenance costs 
incurred in order to answer questions on form) 
C. Third party disclosure (public disclosures such as SEC 
filings or drug warning labels) 
D. Total burden per response (sum lines A‐C) 
E. Total number of respondents  (question 25) 
F. Number of responses per respondent (question 29) 
Total annual burden (line D times line E times line F). 

Time per response 
(hours) 
1 

Cost per 
response 
$75 

1 
75 
1 
75 

$75 
75 
1 
$5,625  

31. If the total annual burden is an increase or decrease in the previously claimed burden, please 
explain why in 4000 characters or less. 
This is a new information collection. 

3 

OMB Information Collection Request (83‐I information) 
§ 1320.9 Agency certifications for proposed collections of information. 
As part of the agency submission to OMB of a proposed collection of information, the agency (through 
the head of the agency, the Senior Official, or their designee) shall certify (and provide a record 
supporting such certification) that the proposed collection of information— 
(a) Is necessary for the proper performance of the functions of the agency, including that the 
information to be collected will have practical utility; 
(b) Is not unnecessarily duplicative of information otherwise reasonably accessible to the agency; 
(c) Reduces to the extent practicable and appropriate the burden on persons who shall provide 
information to or for the agency, including with respect to small entities, as defined in the Regulatory 
Flexibility Act (5 U.S.C. 601(6)), the use of such techniques as: 
(1) Establishing differing compliance or reporting requirements or timetables that take into account 
the resources available to those who are to respond; 
(2) The clarification, consolidation, or simplification of compliance and reporting requirements; or 
(3) An exemption from coverage of the collection of information, or any part thereof; 
(d) Is written using plain, coherent, and unambiguous terminology and is understandable to those who 
are to respond; 
(e) Is to be implemented in ways consistent and compatible, to the maximum extent practicable, with 
the existing reporting and recordkeeping practices of those who are to respond; 
(f) Indicates for each recordkeeping requirement the length of time persons are required to maintain 
the records specified; 
(g) Informs potential respondents of the information called for under § 1320.8(b)(3); 
(h) Has been developed by an office that has planned and allocated resources for the efficient and 
effective management and use of the information to be collected, including the processing of the 
information in a manner which shall enhance, where appropriate, the utility of the information to 
agencies and the public; 
(i) Uses effective and efficient statistical survey methodology appropriate to the purpose for which the 
information is to be collected; and 
(j) To the maximum extent practicable, uses appropriate information technology to reduce burden and 
improve data quality, agency efficiency and responsiveness to the public. 
§1320.8(b)(3)  
[…] 
(b) Such office shall ensure that each collection of information: 
[…] 

5 

OMB Information Collection Request (83‐I information) 
(3) Informs and provides reasonable notice to the potential persons to whom the collection of 
information is addressed of— 
(i) The reasons the information is planned to be and/or has been collected; 
(ii) The way such information is planned to be and/or has been used to further the proper 
performance of the functions of the agency; 
(iii) An estimate, to the extent practicable, of the average burden of the collection (together with a 
request that the public direct to the agency any comments concerning the accuracy of this burden 
estimate and any suggestions for reducing this burden); 
(iv) Whether responses to the collection of information are voluntary, required to obtain or retain a 
benefit (citing authority), or mandatory (citing authority); 
(v) The nature and extent of confidentiality to be provided, if any (citing authority); and 
(vi) The fact that an agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, 
a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. 
[…] 

6