Attachment 8 –
Miner Identification Document – Form 2.9
Form Approved
OMB No.: 0920-0020
Exp. Date xx/xx/20xx
MINER IDENTIFICATION DOCUMENT DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION NATIONAL INSTITUTE FOR OCCUAPTINAL SAFETY AND HEALTH COAL WORKERS’ HEALTH SURVEILLANCE PROGRAM (CWHSP) |
FOR NIOSH USE ONLY |
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NIOSH Receipt Date: |
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DIRECTIONS FOR FACILITY:
PLEASE MAKE SURE THAT ALL ITEMS ARE COMPLETED. THEN RETURN FORM AND RADIOGRAPH/SPIROMETRY RESULTS TO: |
NIOSH Coal Workers’ Health Surveillance Program 1095 Willowdale Road, M/S LB208 Morgantown, WV 26505 FAX: 304-285-6058 |
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Facility Name
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Facility Number
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Unit Number
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Image Type
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Radiograph Program
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Date of Radiograph (MM/DD/YYYY)
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DIRECTIONS FOR THE MINERS
PLEASE COMPLETE AND MAKE ANY CORRECTIONS TO THE INFORMATION BELOW (PLEASE PRINT) |
Miner’s Social Security Number
Full SSN is optional; last 4 digits are required. |
Sex
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Miner’s Name (Last)
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(First)
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(MI)
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Birth Date (MM/DD/YYYY)
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Miner’s Mailing Address
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City
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State
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Zip
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Miner’s Telephone Number
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Miner’s Email Address
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Race (Check all that apply)
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Ethnicity
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Mine Name
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MSHA Mine ID Number |
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If contractor, enter MSHA Contractor Number |
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Employers’ Name
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City
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State
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When did you FIRST START WORK in the Coal Mine Industry? |
Started Underground |
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Started Surface |
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How many TOTAL YEARS have you worked in the Coal Mine Industry? |
Underground |
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Years |
Surface |
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Years |
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How many TOTAL YEARS have you worked Underground at the Face? |
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Years |
How many TOTAL YEARS have you worked at Your Current Mine? |
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Years |
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Do you wear a respirator (including dust masks) at work (exclude self-rescuers)? If Yes, what type (Mark all that apply) |
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No |
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Yes |
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Dust Mask (disposable) |
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Half – face mask (other than disposable) |
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Full – face |
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Hood/Helmet |
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I wish to participate in the Coal Workers’ Health Surveillance Program conducted under Section 203 of the Federal Mine Safety and Health Act of 1977 (30 U.S.843). I understand that a report of my radiograph will be mailed to me and my health information will be treated in a secure manner and will not be disclosed, unless otherwise compelled by law. |
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Signature |
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Date Signed (MM / DD /YYYY) |
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CDC/NIOSH (M) 2.9 --> Please complete Form on Reverse Side <--
Rev. 01/15
Coal Mining Job History |
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COAL MINE JOB |
MINE NAME/COMPANY |
YEARS |
UNDERGROUND |
SURFACE COAL MINE |
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Please List in Order Any Coal Mine Job You Have Held and Mine Name (if information is provided please correct and/or update) |
Start Year |
End Year |
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Face |
Nonface |
Surface |
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Example Continuous Miner Operator |
Mine Name/Company |
1985 |
1990 |
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Have You Ever Worked in Any Mine Other than Coal? |
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No |
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Yes |
If Yes, please record number of years worked: |
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Metal mines (For example, lead, copper, gold, silver) |
Surface |
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years worked |
Nonmetal mines (For example, salt, phosphate, limestone) |
Surface |
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years worked |
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Underground |
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years worked |
Underground |
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years worked |
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Have You Ever Worked for More than 1 Year in Any Other Dusty Job? |
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No |
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Yes |
If Yes, please record number of years: |
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Work with asbestos, vermiculite or talc |
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years |
In foundry, pottery, or abrasive manufacturing |
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years |
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Tunneling, drilling, quarrying, sand blasting |
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years |
Welding, cutting, or grinding metals |
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years |
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Road construction, jack hammer, masonry saw |
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years |
Other dusty job (please specify) |
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years |
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Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 20 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing the burden to CDC, Project Clearance Officer, 1600 Clifton Road, MS D-74, Atlanta, GA 30333, ATTN: PRA (0920-0020). Do not send the completed form to this address.
CDC/NIOSH (M) 2.9, Rev. 01/15
File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
File Modified | 0000-00-00 |
File Created | 0000-00-00 |