0920-1170 Case Questionnaire Spanish

Form Approved

OMB No. 0920-1170

Expires 03/31/2019

VIGILANCIA DE LEPTOSPIROSIS CANINA

CUESTIONARIO DE CASO

ID del Caso:

:

Record del Paciente de la Clínica o el Refugio:

Colocar sello impreso aquí

Fecha: _____ /_____ /_____ (MM, DD, YY)

Nombre Clínica/Refugio: ________________________________________ Tipo de Facilidad:

Nombre Vet/Staff: _____________________________________________ ☐Clínica ☐Refugio

Sección 1. Información General
Información del dueño ¿El perro tiene dueño? ☐ Si ☐ No (extraviado) ☐ Desconocido Si, Apellidos: ________________ Nombre: _______________ Dirección de propietario o localización donde se encontró el perro: Dirección (o intersección importante): ______________________________________________________________________ Ciudad: _______________________________ Municipio: ______________________________ Zip Code: ______________ Información del perro: Nombre del perro: ______________________ Edad: ________ ☐ Años ☐ Meses Sexo: ☐ Macho ☐ Hembra Esterilizado/Castrado ☐Si ☐No Raza: ☐Mixto ☐ Pura, si se conoce indicar raza: ______________ Peso: _____ ☐ lbs ☐ kg
Sección 2. Factores de riesgo y exposición
Marque todas las que apliquen (a menos que se indique lo contrario): Es el perro: ☐ Mascota ☐ Del vecindario ☐ Guardián ☐ Cazador ☐ De pastoreo ☐ Otro: __________________ ¿Dónde el perro pasa la mayoría del tiempo (escoja una)? ☐ Adentro ☐ Afuera ☐ 50% adentro / 50% afuera ☐ Siempre afuera ¿Cuándo este afuera, en que área se encuentra el perro (escoja una)? ☐ Patio cerrado ☐ Espacio abiertos (calles) ☐ Ambas áreas Donde el perro toma agua: ☐ Dentro de la casa ☐ Afuera de la casa ☐ Aguas estancadas ☐Lago(s)/Estanque(s) ☐ De ríos/charcos ☐ Otros: ________ Donde el perro come: ☐ Dentro de la casa ☐ Afuera de la casa ☐ Otros: ___________________________________ Donde el perro duerme: ☐ Dentro de la casa ☐ Afuera de la casa ☐ Otros: ___________________________________ El perro tiene contacto con: ☐ Perro domestico ☐ Perros callejeros ☐ Roedores ☐ Ganado: __________ ☐ Salvajes:________­­ ☐ Otro:___________ En los últimos 30 días, el perro ha nadado en: ☐ Ríos/charcos ☐ Lago(s)/estanque(s) ☐ Aguas estancadas En los últimos 30 días, ¿el perro ha viajado fuera de la ciudad de residencia? ☐ Si, donde? ___________________________________ ☐ No ☐ Desconocido En los últimos 30 días, ¿el perro ha tenido contacto con un perro diagnosticado con leptospirosis? ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido ¿Se han visto roedores o evidencia de roedores (feces, agujeros, etc.) en la casa? ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido ¿Se han visto roedores o evidencia de roedores en las áreas donde el perro vive o se pasa? ☐ Si, donde? ___________________________________ ☐ No ☐ Desconocido ¿El perro ha tenido un diagnóstico previo de leptospirosis? ☐ Si, fecha: ___ /___ /___ (MM, DD, YY) ☐ No ☐ Desconocido ¿El perro ha sido vacunado contra leptospirosis? ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido ☐ Si, fecha de vacunación: ___ /___ /___ (MM, DD, YY) Nombre de vacuna:_____________________________________
Sección 3. Información Clínica y de Laboratorio
Signos y Síntomas Fecha inicio de síntomas: ______ /______ /_____ (MM, DD, YY) ¿Qué síntomas clínicos han estado presentes desde del inicio de los síntomas? Proporcionar una respuesta para cada línea. Fiebre ☐ Si, temp.: ______°C ☐ No ☐ Desconocido Letargo/debilidad ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Inapetencia/anorexia ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Vómitos ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Diarrea ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Dolor Abdominal ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Dolor Muscular/articular ☐ Si ☐ N ☐ Desconocido Conjuntivitis/ojos rojos ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Ictericia/piel u ojos amarillos ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Tos ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Taquipnea/disnea ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Oliguria/anuria ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Poliuria/polidipsia ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Fallo Renal/insuficiencia ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Fallo Hepático/enzimas elevadas ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Uveítis ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Alteración del estado mental ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Aborto ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Hemorragia pulmonar ☐ Si ☐ No ☐ Desconocido Otro sangrado inexplicable ☐ Si, __________________ ☐ No Otros signos/síntomas ☐ Si, _______________________ ☐ No	Resultados de Laboratorio Lepto Prueba Rápida 1: Fecha: ___/___/___ ☐ Negativo ☐ Positivo Realizar prueba #2 si la prueba rápida de Lepto #1 es negativa y la sangre fue colectada <7 días luego de presentar síntomas. Lepto Prueba Rápida 2: Fecha: ___/___/___ ☐ Negativo ☐ Positivo Muestra Colectada: Fecha: ___/___/___ ☐ Suero ☐ Sangre ☐ Orina por cistocentesis ☐ Orina por captura libre ☐ Tejido del riñón Otras pruebas de lepto (si realizaron): IDEXX lepto snap ☐ Pos ☐ Neg ☐ Inválido Zoetis WITNESS lepto: ☐ Pos ☐ Neg ☐ Inválido Otras pruebas: ☐ Hematología ☐ Bioquímica ☐ Urinalisis Favor adjuntar copia del laboratorio o indiquen resultados abajo. Creatinine: ☐ Norm ☐ Alto ☐ Bajo BUN: ☐ Norm ☐ Alto ☐ Bajo ALT: ☐ Norm ☐ Alto ☐ Bajo AST: ☐ Norm ☐ Alto ☐ Bajo ALP: ☐ Norm ☐ Alto ☐ Bajo Bilirubin: ☐ Norm ☐ Alto ☐ Bajo Albumin: ☐ Norm ☐ Alto ☐ Bajo CPK: ☐ Norm ☐ Alto ☐ Bajo K: ☐ Norm ☐ Alto ☐ Bajo HCT = __________% Platelet: ☐ Norm ☐ Alto ☐ Bajo WBC: ☐ Norm ☐ Alto ☐ Bajo Neutrophil: ☐ Norm ☐ Alto ☐ Bajo Lymphocyte: ☐ Norm ☐ Alto ☐ Bajo Urine specific gravity = _____________
Hospitalización y disposición: ¿El perro fue hospitalizado? ☐ Sí, # de días: _____________ ☐ No Resultado: ☐ De Alta ☐ Murió ☐ Desconocido Si murió, se debió a: ☐ Eutanasia ☐ Muerte natural ¿Se le prescribió antibióticos? ☐ Si ☐ No Si se trató, # de días: _____________ ; Nombre de antibióticos:_____________________________________
Envíe una copia de este cuestionario por fax al 404-471-8642 O por correo electrónico al ygn3@cdc.gov O con un envío mensual a CDC. Gracias!

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